奧黑爾機場大劫難

文/陸譯

美航191次航班

1979年美國航空管理局召回全部DC-10客機，引發(fā)航空業(yè)劇烈震蕩。可以想象，充當航運主力的機型被叫停會是什么情況，一起空難是這一切的原因。

事故經(jīng)過

1979年5月25日，晴空萬里，美航191次航班從芝加哥奧黑爾機場起飛，準備飛往洛杉磯。

一只安裝在機頭的攝像機能向乘客們實時播放飛機起飛和降落的情景。這是美航的一項創(chuàng)新服務(wù)。它直接展示了跑道上的情況，讓乘客們看到飛機起落時飛行員能看到的一切。對乘客來說很像在看電影。

191次航班獲準起飛，飛機加速到起飛決斷速度后，副機長發(fā)現(xiàn)他那一側(cè)的發(fā)動機失去了動力，儀表盤突然停止了工作。然而飛機此時再想終止起飛已經(jīng)不可能，所以必須往前沖。升空后再聯(lián)系空管塔臺，調(diào)轉(zhuǎn)機身，想辦法在某個合適的地方把飛機落下來。

飛行員接受過相關(guān)訓練。遇到此類問題時，他們首先要盡可能遠離地面。他們加大了飛機爬升的坡度，這時飛機的速度卻在減慢。飛機正在急劇地向左側(cè)傾斜，此時距離地面只有100 m。

乘客們驚恐萬狀地看著這一切。飛行員無法提升飛機高度，飛機開始側(cè)身飛行，傾斜幅度越來越大。那臺攝像機讓乘客看見了自己命運的方向。

此刻不僅這些人處境岌岌可危。機場北端有座房車公園，上萬戶人家住在那里。飛機直接朝著房車公園撞了過去，撞上了機場邊緣附近的一座飛機棚。頃刻間， 191次航班就被大火吞噬了，幾乎什么都沒留下。飛機上271人全部罹難，兩名身在飛機棚里的工人也不幸卷入了這場大碰撞，當場送命。這是美國歷史上損失最慘重的一起空難。

事故調(diào)查

每天都有上萬人乘坐DC-10飛行，如果機型設(shè)計存在瑕疵，調(diào)查人員必須盡快把瑕疵找出來。

美國國家運輸安全委員面臨嚴峻考驗。他們迫切希望聽到目擊者的描述，其中塔臺上的空管員們看得最為清楚。空管員表示，191航班左側(cè)發(fā)動機不僅僅熄了火，左側(cè)的一號發(fā)動機翻到了機翼上方，貼著飛機后側(cè)飛過去，消失不見了。

美航191次航班墜毀現(xiàn)場

調(diào)查人員檢查飛機殘骸

這些發(fā)動機經(jīng)過了特別的設(shè)計，可以在出現(xiàn)故障時翻到機翼上方，設(shè)計初衷是希望它能繞開機尾。發(fā)動機掉在了距離起飛跑道末端760 m米遠的地方。調(diào)查小組徹底搜查了停機坪，希望能找到些從空中掉落的零部件。

在民用航空史上類似事故十分罕見。但DC-10引發(fā)的焦慮還不止于此。在過去5年里，這款飛機曾多次發(fā)生事故，這只是其中的第三起大事故而已。曾經(jīng)有一系列事件引發(fā)了媒體的關(guān)注。DC-10的名字時不時就會出現(xiàn)在報紙頭版頭條。公眾開始狐疑：這種飛機到底怎么了？

1972年，美航96次航班剛從底特律機場起飛時掉了一扇貨艙門，那也是一架DC-10客機。當時飛機正在3 600 m高空飛行。艙門脫落，機艙內(nèi)立刻爆發(fā)性減壓，飛機上重要的電纜發(fā)生斷裂。飛行員拼盡全力才讓飛機落地，所幸全部人員全都安然無恙。兩年后，另一架DC-10就沒這么幸運了。土耳其航空公司981次航班攜帶346名乘客飛行時，遭遇了類似的貨艙門破損事故，飛機墜入了巴黎附近的森林，機上所有人全部遇難。當時就有人對這款飛機灰心失望。一些人為了躲開它，甚至更改旅行目的地或者換航空公司。

此后，西王布局健康產(chǎn)業(yè)的步伐仍未停止。2017年6月18日晚，西王食品公告稱，公司同日收到公司控股股東西王集團通知，西王集團于2017年6月16日下午與阿里健康科技（中國）有限公司簽署了戰(zhàn)略合作簽約儀式會議備忘錄。

為什么一架搭載了271人的飛機會掉落發(fā)動機？調(diào)查人員迫切想要知道答案。他們又徹查了殘骸，找到了兩只黑匣子，不過它們嚴重受損，專家們需要時間對數(shù)據(jù)進行分析。

調(diào)查人員有了新的發(fā)現(xiàn)。一顆螺栓，斷成了兩截。DC-10左右兩側(cè)的發(fā)動機被一種叫吊架的裝置掛在機翼下方，那枚螺栓正是在機翼上固定吊架所用的螺栓，此時它已經(jīng)嚴重損壞，發(fā)現(xiàn)它的位置靠近跑道起點，這說明它可能是最早掉下來的東西。調(diào)查人員猜想它可能在事故前就斷了。

調(diào)查小組繼續(xù)研究殘骸，他們發(fā)現(xiàn)了飛機吊架上的裂痕。吊架位于機翼下方，必須足夠堅固才能提起5 300 kg的發(fā)動機。吊架的設(shè)計沒什么問題，它甚至著重強化了牢固性。實際上DC-10會運非常沉的貨物，承擔荷載之大遠超過我們通常熟悉的飛機。吊架作為飛機最結(jié)實的部分居然會斷裂，這似乎有些匪夷所思。

部分調(diào)查人員開始在殘骸中尋找吊架的其他部分。而另一組人正在分析艙音記錄器。專家想確定在飛機墜毀前，飛行員的對話能否顯示出飛機遭遇的問題。但是艙音記錄器由左發(fā)動機提供動力，發(fā)動機一掉落記錄器就停了。調(diào)查人員可能永遠無法弄清發(fā)動機掉落后艙內(nèi)發(fā)生了什么。

這時在飛機坪搜尋證據(jù)的調(diào)查人員有了突破。他們找全了吊架的全部碎片。調(diào)查人員認為發(fā)動機吊架的碎片里藏著191次航班離奇失事的原因。仔細檢查時，他們發(fā)現(xiàn)吊架隔板上有道裂縫，顯然是磨損造成的。這是個確鑿的證據(jù)，證明吊架隔板事故前就已經(jīng)出現(xiàn)了破裂。產(chǎn)生這些縫隙跟金屬勞損以及循環(huán)使用有關(guān)系。因為反復拉抻，裂縫會變得越來越寬。每次只要一承重，破損就會加劇。做微觀檢測時，調(diào)查人員又發(fā)現(xiàn)吊架隔板裂縫起始的地方有一個凹陷。

專家又查閱了飛機的維修和駕駛記錄，發(fā)現(xiàn)在事故發(fā)生8周前，左發(fā)動機曾送去做養(yǎng)護。

調(diào)查人員觀看了另一架DC-10做檢修時的情況。過程剛好和191次航班空難幾星期前做檢修時相同。為了節(jié)約時間，維修人員修改了一個關(guān)鍵的步驟。

DC-10翼載發(fā)動機做保養(yǎng)，地勤人員得24 h作業(yè)，耗時特別長，壓力非常大，所有部件都得修好，不能耽誤飛機航班任務(wù)。按正常發(fā)動機養(yǎng)護程序，人們要把發(fā)動機從吊架上拆下來，而吊架要留在機翼上，過程中要處理大量連接點。維修人員覺得飛機廠給的指南太費工時，想到了一個耗時短的方法，那就是連同吊架一起把發(fā)動機拆下來，只拆三支螺栓即可，這項舉措能節(jié)省大約200工時。但連同發(fā)動機一起把吊架裝回機翼是個高難度的操作，發(fā)動機5 900 kg，吊架900 kg。維修人員用到了叉車，但叉車很不容易操控。而且作業(yè)位置特別高，想精確無誤非常困難。萬一角度不合適，出現(xiàn)了偏差，失去準頭撞過去，那些連接裝置就可能被撞壞。

那些維修人員可能沒聽到任何碎裂聲，無論嘭的一聲，還是細微的破裂聲，都沒聽到。飛機完成了檢修，在隨后的8個星期里，每次飛機起飛，因為發(fā)動機的撕扯，吊架上的裂縫都會加大。

更讓人擔心的是，并非只有美航一家航空公司在違規(guī)操作。各個航空公司都在用這種辦法。傳統(tǒng)更換發(fā)動機的方法費時費力又費錢。他們都想這樣簡便更換，更快、更好、更便宜。一旦一家公司發(fā)現(xiàn)了省錢的方法，其他公司就會開始效仿。

正常說來，飛機損失了一臺發(fā)動機，關(guān)鍵的系統(tǒng)失效了，情況雖然很糟糕，可它仍具備飛行的能力。為什么它會帶著271人沖向死神的大門？

案發(fā)時有目擊者拍到了一些照片，這些照片引發(fā)了公眾的恐慌，但它們對調(diào)查人員幫助很大。通過把照片放大，突顯機翼邊沿，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)飛機液壓系統(tǒng)發(fā)生泄漏。DC-10飛機的一些液壓組件安設(shè)在了機翼的前緣，發(fā)動機掉落時這里受損最為嚴重。一旦支撐縫翼的液壓系統(tǒng)發(fā)生故障，飛機就很可能失控。一只機翼功能正常，另一只機翼停止工作，飛機就會發(fā)生一定程度的傾斜，繼續(xù)飛行的話飛機會開始翻滾。

缺少了縫翼，飛機必須飛得更快才可能避免失速。調(diào)查人員在模擬器上對起飛進行了模擬，以便找出原因。縫翼收縮時，駕駛艙內(nèi)立刻會響起警報聲。駕駛艙有個系統(tǒng)能警告飛行員飛機將要失速。這種裝置叫振桿器，一旦接近失速速度振桿器就會抖動，警示飛行員注意。收到失速警告，飛行員得放低機頭，以便獲得全速，盡快從失速狀態(tài)里沖出來。模擬器顯示，如果飛行員接到失速警告，問題是能夠解決的。但警報是由左機翼提供動力的，發(fā)動機掉落，液壓遭到破壞，電力系統(tǒng)也癱瘓了。飛行員不知道飛機已經(jīng)失速，只采用了針對發(fā)動機停轉(zhuǎn)的操作。結(jié)果一場噩夢無以避免。

飛行員按照從教科書學到的辦法，想提升高度。他以為一臺發(fā)動機報廢，應(yīng)該快速遠離地面，這樣萬一再有發(fā)動機出故障，能爭取更大余地解決問題。所以他拉動了操縱桿，想緩慢地爬升。飛機快失速的時候，如果抬升機頭，不但無法讓飛機加速，反倒會加快飛機的墜落，同時機身傾斜的幅度也會增大。飛行員誤以為只是發(fā)動機失靈，從而決定了機上所有人的命運。

美國國家運輸安全委員會判定飛行員并沒有過失。他們認定有過錯的是美國航空公司的維修部門，批評美國聯(lián)邦航空局沒有強制執(zhí)行正確的操作。

事故后改進

事發(fā)后美國聯(lián)邦航空局采取了嚴厲的整治措施，勒令飛機的2名飛行員的操控桿都要裝振桿器，同時必須由一只以上的發(fā)動機提供動力。飛機液壓系統(tǒng)也重新進行了設(shè)計，安裝了特制的航空插頭，防止縫翼在液壓線被切斷時出現(xiàn)故障。

當這些飛機因這起事故被叫停的時候，檢查員發(fā)現(xiàn)另有8架飛機的吊架也有裂縫。實際上，這些飛機每一架都有可能引發(fā)一起空難。如果不停飛，很可能還沒來得及弄清問題的嚴重性，另一起空難就已經(jīng)發(fā)生了。

后來再沒發(fā)生類似的事故。這款飛機也沒再出現(xiàn)發(fā)動機掉下來這樣的事。從這個意義上說，它給了我們一個教訓，讓我們懂得了該如何看待航空安全，該如何培訓維修人員。

191次航班事故發(fā)生后，受其影響，航空公司終止了在飛機座艙播放實況視頻的做法。當時乘客們能夠看到飛機遇險的全過程，眼睜睜看著自己撞進死神的懷抱。同時他們也棄用了裝在機頭的攝像頭。但是，191次航班最后時刻的可怕影像留了下來。它成了美國航空公司和聯(lián)邦航空局最難抹去的一個污點。

他們寧愿聽有人抱怨座椅狹窄、食物難吃、行李容易丟，也不愿意聽誰提起這場事故。與這起事故有關(guān)的一切會讓人們不愿意再繼續(xù)乘坐飛機。