一起高處墜落事故分析

文/何興菊 圖/徐建軍

2015年2月19日3時20分左右，某廠檢修車間一班電工張鑫鑫接調度電話，到煉鋼車間1#合金烘烤爐給料倉振動泵電機接線。張鑫鑫從煤氣分氣包平臺下到1#合金烘烤爐給料倉振動泵位置過程中，因腳踩滑，從給料倉振動泵處跌落至下方通道上（高度約8 m）。

經醫院診斷，張鑫鑫盆骨爆裂性骨折、左肘關節脫位伴左橈骨遠端骨折。

事故原因

在該起事故中，人的不安全行為和設備的不安全狀態是造成這起傷害事故的直接原因；安全管理中沒有落實好規章制度、教育培訓、技術措施等是間接原因。

造成該起事故的直接原因主要包括以下2點：

一是張鑫鑫在高處作業中未按規定使用安全帶，冒險作業導致高空墜落。

二是給料倉振動泵電機檢修位置兩側無防護欄桿，缺乏有效防護。

造成事故的間接原因主要包括以下3點：

一是張鑫鑫進行該臨時性檢修作業時，未與崗位簽檢修確認卡并掛牌檢修，違章作業。

二是張鑫鑫所在的一班對高空作業管理不到位，一同作業的李曉明未起到互保監督作用。

三是檢修車間在危險源辨識與風險評價中，未對合金烘烤爐區域電機接線等有關高空作業活動的危險源進行識別，職工安全教育不到位。

事故防范措施

加強檢修作業安全確認管理，抓好日常管控監督，嚴格督促高空檢修人員按《高空作業安全管理規定》執行檢修作業。

涉及高空作業的各有關車間修訂危險源辨識與風險評價內容，完善控制措施。各車間結合該事故表現出的危險源辨識上存在的缺陷舉一反三，排查并完善危險源辨識內容。

對合金烘烤區域安全設施進行完善，確保防護有效（可以考慮設置防護護欄、樓梯，制作安裝活動式檢修平臺等）。

針對事故的違章根源，在全廠開展 “嚴查違章行為”活動，強化遵章守紀意識教育，嚴控“三違”現象。各車間要加強安全規程和規章制度的培訓學習工作，認真組織安全抽考，檢驗職工掌握效果，保證安全制度的有效落實。

要求各車間切實負起檢修作業區域屬地管理責任，要以該事故為教訓，認真組織學習，舉一反三，對照檢查、梳理管理制度、危險源點辨識、安全教育培訓等安全基礎管理工作，要樹立“管理缺陷是最大的隱患”的意識，消除管理漏洞，各級各崗位人員必須認真履行好自己的崗位職責，一級對一級負責，層層把關，真正杜絕事故發生。