髕下脂肪墊包埋聯合腓骨高位截骨術對膝關節骨關節炎的治療效果研究

呂翔 徐順利 李洋 王義清(獲嘉縣紅十字醫院 骨科 河南 新鄉 453800)

髕下脂肪墊包埋聯合腓骨高位截骨術對膝關節骨關節炎的治療效果研究

呂翔 徐順利 李洋 王義清
(獲嘉縣紅十字醫院 骨科 河南 新鄉 453800)

目的探討髕下脂肪墊包埋(CHK)聯合腓骨高位截骨術對膝關節骨關節炎的治療效果。方法對2013年2月至2017年2月獲嘉縣紅十字醫院收治的63例膝關節骨關節炎患者的臨床資料進行回顧性分析，根據患者手術方式分為對照組(n=31)和觀察組(n=32)，對照組患者接受單純腓骨高位截骨術治療，觀察組患者接受CHK聯合腓骨高位截骨術治療。比較兩組患者術前及術后隨訪3、6、9個月VAS及AKS 膝關節評分。結果手術前兩組患者VAS及AKS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、6、9個月觀察組患者VAS評分均較對照組低[(4.13±0.76)分比(4.15±0.78)分，(3.39±0.54)分比(4.18±0.78)分，(3.41±0.65)分比(4.43±0.69)分]，AKS評分均較對照組高[(126.24±14.24)分比(107.40±21.53)分，(125.18±15.19)分比(105.33±22.23)分，(128.59±15.53)分比(104.26±22.81)分]，差異有統計學意義(P均<0.05)。結論CHK聯合腓骨高位截骨術治療膝關節骨關節炎短、長期效果均優于單純腓骨高位截骨術，能夠延長全膝關節或單髁置換年限，且手術難度及患者治療費用均較低，適合在基層醫院推廣。

膝關節；骨關節炎；髕下脂肪墊包埋；腓骨高位截骨術

膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是老年人群常見病、多發病，該病的發生主要與高齡、肥胖、勞損、創傷、先天異常、關節畸形等因素有關[1]。隨著我國逐步進入老齡化社會，老年膝關節骨關節炎患者人數逐年增多[2]。人工全膝關節表面置換術和人工膝關節單髁置換術是目前臨床治療膝關節骨關節炎的主要術式，但由于關節置換術創傷大，醫療費用高，手術風險系數高，且對手術條件和術者手術技術要求均較高，很大程度上限制了關節置換術在基層醫院的推廣。自體帶蒂髕下脂肪墊覆蓋髕骨關節面治療髕股關節骨關節炎術簡稱“CHK”術，能夠有效降低髕股關節面的摩擦作用，且有利于關節炎性滑膜的切除和關節內骨贅及游離體的清除，最終發揮緩解患者關節疼痛、改善關節功能的作用。本研究通過將患者分組實施不同的手術治療方案，旨在探討CHK聯合腓骨高位截骨術對膝關節骨關節炎的治療效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對2013年2月至2017年2月獲嘉縣紅十字醫院收治的63例膝關節骨關節炎患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①關節癥狀以內側間隙為重；②X射線片可見膝關節內側間隙狹窄，膝關節存在不同程度的內翻畸形，髕股關節間隙減小。排除標準：①膝關節存在外翻畸形；②合并椎間盤突出或者椎管狹窄并累及同側下肢；③同側股骨頭缺血性壞死；④自身免疫性或代謝障礙性關節炎[3]。根據患者手術方式分為對照組(31例)和觀察組(32例)。觀察組男11例，女21例；年齡為59～75歲，平均(67.51±3.95)歲；術前VAS、AKS評分為(7.00±0.64)、(88.40±12.13)分。對照組男9例，女22例；年齡62～78歲，平均(69.7±4.15)歲；術前VAS、AKS評分為(6.87±0.63)、(89.30±11.30)分。所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法兩組患者術后均接受常規抗感染等對癥支持治療。

1.2.1對照組 患者接受單純腓骨高位截骨術治療。依據術前麻醉會診給予患者硬膜外麻醉或全麻。取患者平臥位，患肢常規消毒鋪巾，于腓骨小頭下方4～8 cm處做2～4 cm縱行切口，暴露并游離、松解腓總神經避免損傷，顯露腓骨上段，用線鋸截取約2 cm腓骨完整條形骨塊，骨蠟封閉截骨斷端止血并防止后期骨性連接愈合。術畢常規放置引流條分層縫合，彈力繃帶包扎[4]。

1.2.2觀察組 患者接受CHK聯合腓骨高位截骨術治療。依據術前麻醉會診給予患者硬膜外麻醉或全麻。取患者平臥位，患肢常規消毒鋪巾，做膝關節正中縱行切口，由髕骨上緣中點上約2 cm向下至髕韌帶附著點脛骨結節內緣，長10～12 cm。于股四頭肌腱性部分沿髕骨內緣保留3～5 mm關節囊組織至髕韌帶內緣切開關節囊，松解髕骨外側支持帶和髕骨外緣后外翻髕骨，暴露、探查膝關節，切除增生肥厚的滑膜組織，磨削股骨髁周圍及髁間窩骨贅，探查并保護前后交叉韌帶，清除明顯的骨贅和關節游離體。修整髕骨和股骨髁臺階狀軟骨區，清除不穩定的軟骨碎片以及髕骨周圍骨贅，削磨髕骨軟骨面致其平整。常規使用2.0 mm克氏針或鉆頭于髕骨軟骨面鉆6～9個孔，然后取同側的髕下脂肪墊，3～5 mm厚度，盡量多的保留髕骨下緣脂肪墊的蒂部軟組織，切取的脂肪墊大小向上翻轉覆蓋于髕骨關節面，周邊于1、3、5、7、9、11點位置，用1號慕斯線縫合脂肪墊和髕骨周緣軟組織，大量生理鹽水沖洗關節腔，清洗關節內炎性組織和清理后的殘余碎屑，于髕上囊外上角切口5 mm，放置膝關節腔引流管，嚴密縫合關節囊，30 ml生理鹽水加10 ml氨甲環酸針劑，通過引流管外口灌入關節腔，觀察無滲漏，分層縫合切口。引流管常規夾閉2～3 h后打開。腓骨高位截骨術方法同對照組。結束手術。

1.3觀察指標比較兩組患者手術前后VAS及AKS綜合評分[5]。

2 結果

手術前兩組患者VAS及AKS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、6、9個月觀察組患者VAS評分均較對照組低，AKS評分均較對照組高，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后VAS及AKS評分比較分)

注：與對照組術后比較，aP<0.05。

3 討論

膝關節骨關節炎是由于多種原因導致的一種退行性關節骨軟骨疾病，病變常造成關節軟骨廣泛破壞，以關節疼痛、僵硬、活動受限為主要臨床表現，病情嚴重者甚至喪失生活能力，長期臥床，嚴重影響患者生活質量。治療方面，人工全膝關節表面置換術和人工膝關節單髁置換術是目前臨床治療膝關節骨關節炎的主要術式，但由于該病發病人群以老年為主，老年患者對關節置換術的耐受性較差，且關節置換術手術創傷大，手術花費、手術風險及對手術條件和術者技術要求均較高，很大程度上限制了關節置換術在基層醫院的推廣和應用。

2010年李存祥等將腓骨高位截骨術用于膝關節骨關節炎的治療取得較滿意效果，隨后張英澤等[6]提出了不均勻沉降理論，認為KOA內翻畸形與脛骨近端骨質疏松并發生不均勻沉降有關。脛骨近端屬于松質骨，內側缺乏腓骨支撐且包繞軟組織較少，故負重點多向內側偏移，脛骨內外側平臺發生不均勻沉降導致膝關節內翻畸形，膝內翻后負重點繼續向內側偏移，最終形成惡性循環。腓骨高位截骨術有效打破了該惡性循環，中斷了病情的進展。此后，楊延江提出的“弓弦理論”從解剖學方面證實腓骨高位截骨術可用于骨關節炎內翻畸形的治療[7-8]。髕下脂肪墊包埋是節曉光等[3]用于治療骨關節炎的一種手術方案，通過髕骨軟骨面的鉆孔減壓使軟骨下出血、缺損的關節面形成血腫，同時松質骨內的多種間質細胞增殖，髕骨關節面減壓缺損區由含紅細胞、白細胞及未分化的纖維素凝塊進一步填充形成肉芽組織，再由肉芽組織化生成纖維軟骨，成熟后形成透明軟骨修復缺損，從而達到緩解膝關節疼痛、提高關節活動度的目的。由于髕下脂肪墊包埋技術為臨近取材，且組織相容性好，有效降低了髕股關節面的摩擦作用，且脂肪組織逐漸被纖維軟骨替代，起到了修復軟骨缺損的目的；此外，髕下脂肪墊包埋還有利于關節炎性滑膜的切除和關節內骨贅及游離體的清除[9]，很好的發揮了緩解關節疼痛和改善關節功能的作用。本研究還觀察到，CHK聯合腓骨高位截骨術對關節局部解剖結構并未造成較大影響，因此，如患者后續需進行關節置換手術，該術式對關節置換手術的進行無明顯影響。

本研究通過將患者分組實施不同的手術方案，研究結果顯示，術后3、6、9個月觀察組患者VAS評分均較對照組低，AKS評分均較對照組高(P<0.05)，研究結果提示，CHK聯合腓骨高位截骨術治療膝關節骨關節炎短、長期效果均優于單純腓骨高位截骨術，能夠延長全膝關節或單髁置換年限，且手術難度及患者治療費用均較低，適合在基層醫院推廣。

[1] Bennell K L,Hall M,Hinman R S.Osteoarthritis year in review 2015: rehabilitation and outcomes[J].Osteoarthritis Cartilage,2016,24(1):58-70.

[2] 陳偉,呂紅芝,張曉琳,等.中國中老年人群膝關節骨性關節炎患病率流行病學調查設計[J].河北醫科大學學報,2015,36(4):487-490.

[3] 節曉光,孫成榆.髕下脂肪墊包埋髕骨治療髕股關節骨性關節炎(附13例、18膝報告)[J].西藏醫藥,1999,(s1):48.

[4] 李存祥,賈素華,王健,等.單純腓骨截斷術治療膝骨關節炎臨床研究[J].中國醫學創新,2010,7(2):115-117.

[5] 嚴廣斌.膝關節評分標準[J].中華關節外科雜志(電子版),2010,4(6):845.

[6] 張英澤,李存祥,李冀東,等.不均勻沉降在膝關節退變及內翻過程中機制的研究[J].河北醫科大學學報,2014,35(2):218-219.

[7] 楊延江,鄭占樂,李坤,等.腓骨高位截骨治療膝關節骨性關節炎的解剖學研究[J].河北醫科大學學報,2014,35(6):724-725.

[8] 馬衛華,張樹棟,王詩軍,等.腓骨高位截骨治療膝關節骨關節炎機理探討[J].中華關節外科雜志:電子版,2015,9(3):421-422.

[9] Yang Z Y,Chen W,Li C X,et al.Medial Compartment Decompression by Fibular Osteotomy to Treat Medial Compartment Knee Osteoarthritis: A Pilot Study[J].Orthopedics,2015,38(12):e1110-e1114.

Clinicaleffectobservationof“CHK”treatmentcombinedwithhighperonealosteotomyinpatientswithkneeosteoarthritis

Lv Xiang, Xu Shunli, Li Yang, Wang Yiqing
(DepartmentofOrthopedics,HuojiaxianRedCrossHospital,Xinxiang453800,China)

ObjectiveTo analyze the clinical effect observation of “CHK” treatment combined with fibula bone cutting high curative in patients with knee osteoarthritis.MethodsSixty three patients with knee osteoarthritis who were treated in the Huojiaxian Red Cross Hospital from February of 2013 to February of 2017 were enrolled in this retrospective study. All patients were divided into two groups by surgical methods. Thirty one cases in control group, and 32 cases in observation group. Patients in the control group were treated with fibula bone cutting high curative, and patients in the observation group were treated with “CHK” treatment on the basis of control group. The clinical effects were compared between observation group and control group.ResultsThe VAS and AKS score before operation between the two groups showed no significant difference(P>0.05). Compared with the control group, the observation group had statistically significant lower VAS score[(4.13±0.76) pointsvs(4.15±0.78) points, (3.39±0.54) pointsvs(4.18±0.78) points, (3.41±0.65) pointsvs(4.43±0.69) points,P<0.05], and higher AKS score (126.24±14.24) pointsvs(107.40±21.53) points, (125.18±15.19) pointsvs(105.33±22.23) points, (128.59±15.53) pointsvs(104.26±22.81) points,P<0.05]at 3, 6, and 9 months after surgery.ConclusionThe short-term and long-term effect of CHK combined with fibula bone cutting high curative are better than fibula bone cutting high curative alone, and the time of total knee and unicondylar knee arthroplasty of patients with knee osteoarthritis can be prolonged by CHK combined with fibula bone cutting high curative, whose operation difficulty is lower and treatment cost is less and worthy of popularization and application in grass roots hospitals.

knee joint osteoarthritis; “CHK” treatment; fibula bone cutting high curative

R 684

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.009

2017-11-19)