不同方法治療子宮肌瘤卵巢功能變化的研究*

羅 娜 董曉秋 王思明

不同方法治療子宮肌瘤卵巢功能變化的研究*

羅 娜①②董曉秋②*王思明②

目的：探討射頻消融(RFA)術、腹腔鏡核除術及子宮全切術治療子宮肌瘤對卵巢功能的影響及療效。方法：選取在醫院就診的60例子宮肌瘤患者，根據治療方法的不同將其分為RFA組(20例)，腹腔鏡組(20例)和子宮切除組(20例)。對3組患者術前、術后3個月和6個月的血清卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)的水平進行測定，比較分析不同治療方法對卵巢功能的影響及療效。結果：3組患者均一次手術成功，術后3個月RFA組、腹腔鏡組和子宮切除組總有效率分別為98%(19/20)、98%(19/20)和100%(20/20)；術后6個月總有效率分別為90%(18/20)、98%(19/20)和100%(20/20)。3組術后3個月、6個月療效比較差異均無統計學意義(F=5.350, F=8.319; P＞0.05)。術前3組患者激素水平均異常，術后3個月，RFA組激素水平正常占60%(12/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常占50%(10/20)，RFA組和腹腔鏡組激素水平與術前比較，差異均有統計學意義(t=7.938，t=8.362；P＜0.05)。子宮切除組所有患者術后3個月血清FSH升高，E2降低，與術前比較差異無統計學意義(t=2.017，t=3.887；P＞0.05)。術后6個月，RFA組激素水平正常占70%(14/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常占65%(13/20)，與術前比較，FSH降低，E2升高，差異均有統計學意義(t=10.918，t=11.218；P＜0.05)。結論：采用3種方法治療子宮肌瘤均療效顯著，但子宮全切術后患者卵巢功能衰退，RFA術和腹腔鏡下肌瘤核除術可以使部分患者卵巢功能得到改善。

射頻消融術；子宮肌瘤；子宮切除；卵巢功能

子宮肌瘤是臨床婦科疾病中發病率最高的良性腫瘤疾病，育齡期女性的發病率＞20%，臨床癥狀為月經多，經期長，盆腔壓迫或疼痛，少數患者會激素紊亂，甚至不孕，臨床中行子宮肌瘤核除術或子宮切除術是最常用的治療方法，但是對于育齡期女性，術后形成的瘢痕子宮使瘢痕妊娠發病率逐年增長，而且對患者的心理、生理和體內激素水平均受到一定影響[1]。

近年來，不斷發展的射頻消融(radiofrequencyablation，RFA)做為一種微創治療技術，以其高效和安全性高的應用特點備受患者青睞，大量臨床研究證實，采用RFA治療子宮肌瘤可有效改善患者臨床癥狀，尤其適用于不愿手術的育齡期女性[2]。但是RFA術是否會影響患者的卵巢功能，能否對患者的生育能力起到保護和恢復作用一直是醫生關注的焦點。為此，本研究采用RFA術、腹腔鏡核除術及子宮全切術的3種不同方法治療子宮肌瘤患者，對患者術前、術后3個月和6個月的血清激素水平進行對比性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2017年2月于哈爾濱醫科大學第四臨床醫學院就診的60例子宮肌瘤患者，其中年齡在25～45歲，平均年齡(36.2±8.8)歲；根據治療方法將其分為RFA組(20例)，腹腔鏡組(20例)和子宮切除組(20例)。3組患者共89個病灶，肌瘤類型為肌壁間79個，漿膜下10個；肌瘤直徑為2.9～5.9 cm，平均直徑(6.9±3.5)cm；主要臨床癥狀為不同程度的月經量增多并伴有血塊52例，經期明顯延長46例，下腹墜痛45例。所有患者對本研究的目的、內容、方法及風險均完全知情同意，本研究符合醫院人體試驗委員會制定的倫理學標準，并得到批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①術前陰式超聲結果確診為子宮肌瘤，有相應的臨床癥狀；②無內分泌系統疾病史，無卵巢早衰家族史；③術前3個月至術后6個月均無激素類藥物使用史。

(2)排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②嚴重心腦血管疾病；③精神疾病患者；④凝血功能障礙。

1.3 儀器與材料

采用Logiq E9型超聲診斷儀(美國GE公司)，凸陣腹部探頭頻率為1.0～5.0 MHz，以及配套頻率為5.0～9.0 MHz的腔內探頭；RFA術采用BBT-RF-E型婦科多功能射頻治療儀(中國武漢半邊天醫療技術發展有限公司)，治療頻率為(550±40)kHz，輸出功率為15～50 W，配備專用自凝刀。I2000酶增強化學發光免疫分析儀(德國西門子公司)。

1.4 治療方法

(1)所有患者術前常規陰式超聲檢查子宮，記錄肌瘤情況并采集、儲存圖像。治療時間選擇月經周期第7～21 d內。使用西門子I2000酶增強化學發光免疫分析儀，采用放射免疫法測定激素水平。于治療前、治療后3個月和6個月月經周期第3～5 d上午8：00～11：00抽肘靜脈血，檢測促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)。

(2)RFA治療術。患者經腹超聲引導經陰道進入自凝刀進行RFA治療，根據術前確定的肌瘤血管密集區及滋養血管主干進入肌瘤的位置制定消融的布針方案，共治療20例患者共30個病灶。RFA組患者于術后1 h內進行超聲造影，經患者肘靜脈團注超聲對比劑觀察肌瘤造影劑灌注情況，對于消融不全的患者需再次進行治療，并行超聲造影檢查再次明確，以無灌注為消融完全。

(3)子宮肌瘤核除術。肌瘤單發或數量＜3個，直徑均＜5 cm，行子宮肌瘤核除術，共20例患者共29個病灶。

(4)子宮切除術。患者入組條件為肌瘤數量≥3或體積較大且增長迅速并癥狀明顯，接受子宮切除術，共20例患者共30個病灶。

1.5 觀察與評價指標

(1)觀察激素水平。評判標準以FSH為5～10 U/L、E2為80～275 pmol/L為卵巢功能正常。10 IU/L≤FSH＜40 IU/L、E2≤80 pmol/L為卵巢功能減退，FSH≥40 IU/L為卵巢功能早衰[3]。

(2)術后情況及療效評價。3組患者以治療后3個月和6個月陰式超聲復查結果為依據。①治愈，肌瘤消失，陰道出血，腹痛及壓迫等臨床癥狀恢復正常；②顯效，肌瘤體積縮小≥50%，臨床癥狀好轉；③有效，肌瘤體積縮小20%～50%，臨床癥狀好轉；④無效，肌瘤體積縮小≤20%或增大，臨床癥狀未改善。總有效率=(治愈＋顯效＋有效)÷總病例數。

1.6 統計學方法

本研究相關指標均采用IBM SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料的比較采用x2檢驗，計量資料以均值±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后3個月和6個月3組患者療效比較

采用3種不同方法治療的3組患者均一次手術成功，術后33個月和6個月復查，術后3個月，3組總有效率分別為98%(19/20)、98%(19/20)和100%(20/20)。術后6個月3組總有效率分別為90%(18/20)、98%(19/20)和100%(20/20)，3組術后3個月和6個月療效比較，差異均無統計學意義(F=5.350，F=8.319；P＞0.05)，見表1。

表1 3組患者術后3個月和6個月療效比較(例)

表2 3組患者手術前后不同時間激素水平變化比較(±s)

表2 3組患者手術前后不同時間激素水平變化比較(±s)

注：FSH為促卵泡激素；E2為雌二醇。

2.2 術前及術后3個月和6個月激素水平變化比較

術前3組患者中激素水平均異常，術后3個月比較，RFA組激素水平正常占60%(12/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常占50%(10/20)，RFA組和腹腔鏡組激素水平與術前比較，差異均有統計學意義(t=7.938，t=8.362；P＜0.05)。全子宮切除組所有患者血清FSH升高，E2降低，與術前比較差異無統計學意義(t=2.017，P＞0.05)。術后6個月，RFA組激素水平正常占70%(14/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常占65%(13/20)，與術前比較，FSH降低，E2升高，差異均有統計學意義(t=10.918，t=11.218；P＜0.05)，見表2。

2.3 子宮肌壁間肌瘤患者術前及術后超聲表現

(1)術前，子宮肌壁間肌瘤三維血管能量成像如圖1所示。

圖1子宮肌壁間肌瘤三維血管能量成像圖

(2)術前三維超聲造影圖像與術后二維超聲圖像融合圖像，二維超聲肌瘤呈周邊不均質強回聲，內部無回聲；造影表現為肌瘤內部無灌注，如圖2所示。

(3)RFA治療后3個月，術后三維融合圖像基礎上行CEUS，對比觀察無灌注區與術前肌瘤位置關系，肌瘤直徑縮小，表現為不均質強回聲，如圖3所示。

圖2 術前三維超聲造影圖像與術后二維超聲圖像融合圖像

圖3 術后3個月融合圖像基礎上的CEUS圖像

3 討論

近年來，生殖內分泌醫學的發展已證明子宮不僅是“下丘腦-垂體-卵巢軸”最主要的效應器官，而且對女性內分泌系統平衡的維持起著不可替代的作用[4]。子宮肌瘤的傳統治療方法為子宮部分或全部切除，子宮內分泌作用的破壞必然會導致一系列的神經內分泌紊亂，卵巢功能也遭到破壞[5]。隨著現代微創醫學的發展，越來越多的子宮肌瘤患者選擇采用腹腔鏡或RFA術等微創治療方法，其目的是減少創傷及對卵巢功能的影響[6-8]。RFA術對生殖結構和功能無嚴重影響，術前無需特別藥物、器械和人力的準備，無需住院和麻醉，該方法用于子宮肌瘤的治療較傳統腹腔鏡和子宮切除手術具有創傷小、安全性高、治療費用低及臨床效果確切等優點，為子宮肌瘤的治療開辟了新的途徑，極大的提高了患者生活質量[9]。

本研究結果顯示，3組患者療效均較好。RFA組術后患者臨床癥狀改善，較小肌瘤治療后病灶完全萎縮，組織壞死并被肌體完全吸收，達到與肌瘤核除術和子宮切除術一樣的效果，較大肌瘤纖維化，形成體積小于瘤體的瘢痕；僅2例患者由于術前病灶較大，術后體積縮小不明顯，臨床癥狀改善不良，有待繼續隨診觀察。腹腔鏡組中1例患者術后腹痛及月經異常，可能與手術不良反應有關。術前，3組患者中激素水平均異常，術后3個月，RFA組激素水平正常占60%(12/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常50%(10/20)，RFA組和腹腔鏡組激素水平與術前比較，差異均有顯著性差異。子宮切除組所有患者術后3個月血清FSH升高，E2降低，與術前比較無統計學差異。術后6個月，RFA組激素水平正常占70%(14/20)，腹腔鏡組患者激素水平正常占 65%(13/20)，與術前比較，FSH降低，E2升高，差異均顯著。

子宮肌瘤的發病機制主要為體內雌孕激素分泌異常，而肌瘤生長又可導致機體血清E2和FSH的分泌異常，孕激素異常又可促進子宮肌瘤腫瘤細胞的增殖[10]。故本研究術前3組患者均表現為激素水平異常。術后3個月，RFA組患者和腹腔鏡組患者FSH水平較術前降低，E2升高，激素水平大部分逐漸恢復正常。術后6個月，兩組患者的FSH水平逐漸降低，E2水平逐漸升高，提示患者卵巢功能得到不斷的恢復。表明保留子宮的腹腔鏡下子宮肌瘤核除術與RFA術在治愈子宮肌瘤的同時，阻斷了子宮肌瘤的激素分泌，恢復了女性功能，而且微創治療本身也是對女性生殖系統的保護，但遠期療效有待觀察。而子宮切除組，術后3個月和6個月激素水平與術前比較，FSH較術前逐漸增高，E2明顯減低，表明子宮切除術后卵巢功能均下降，與Moorman等[11]報道子宮切除術可以引起女性卵巢功能減低相一致。卵巢作為卵巢動脈和子宮動脈雙重血供器官，子宮動脈供應著其50%以上的血供[12]。子宮切除治療子宮肌瘤術后，不僅卵巢子宮動脈血供被阻斷，而且卵巢的靜脈回流也受阻，同時開腹手術會導致盆腔粘連，勢必造成卵巢功能的減退[13-14]。

臨床中治療子宮肌瘤，根據患者子宮肌瘤部位、大小及生育需求等因素來選擇合適的手術方式非常重要。RFA術、腹腔鏡核除術及子宮全切術3種方法治療子宮肌瘤均療效顯著，但RFA術和腹腔鏡下肌瘤核除術可以使部分患者卵巢功能得到改善，子宮全切術后患者卵巢功能衰退[15-17]。RFA術治療子宮肌瘤具有微創、安全有效、不損傷盆腔器官及結構等優勢，不僅保護了育齡期女性的生殖內分泌功能，而且提高了患者術后生活質量，特別適用于希望保留生育能力的育齡期婦女，值得臨床推廣。

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Study on the changes of ovarian function before and after treatment of different treatment methods for uterine fibroids

/LUO Na, DONG Xiao-qiu, WANG Si-ming

Objective:To explore the impact and curative effect of radiofrequency ablation (RFA), laparoscopic surgery and total hysterectomy for ovarian function in the treatment of uterine fibroids.Methods:60 patients with uterine fibroids were divided into RFA group (20 cases) and laparoscope group (20 cases) and panhysterectomy group (20 cases) as different therapeutic method. The serum follicle stimulating hormone (FSH) and estradiol (E2)of three groups in preoperative, postoperative 3th month and postoperative 6th month were detected, respectively.The influence and curative effect of different therapeutic method on ovarian function were compared and analyzed.Results:All of operations of three groups were successful at the first time, and the total effective rate of the three groups were 98% (19/20), 98% (19/20), 100% (20/20) at postoperative 3th months, respectively. And the total effective rate of the three groups were 90% (18/20), 98% (19/20), 100% (20/20) at postoperative 6th months,respectively. There was no significant difference between the 3th month and 6th month (F=5.350, F=8.319, P＞0.05).The hormonal level of patients in three groups were abnormal at preoperative period, while at postoperative 3th month, the normal hormonal levels were, respectively, 60% (12/20) in RFA group, 50%(10/20) in laparoscope group.And the differences of each group between pre and post operation were significantly (t=7.938, t=8.362, P＜0.05),respectively. And at the postoperative 3th month, the serum FSH and E2of pan-hysterectomy group were no,respectively, significant higher and lower than that of preoperative results (t=2.017, P＞0.05). At the postoperative 6th month, the normal hormonal level were, respectively, 70% (14/20) in RFA group, 65% (13/20) in laparoscope group. And the FSH and E2of these groups were significantly higher and lower than that of pre-operation (t=10.918,t=11.218, P＜0.05).Conclusion:All of the three methods has significant curative effect in the treatment of uterine fibroids, and the ovarian function is improved by using RFA and laparoscope while it is recession by using panhysterectomy.

Radiofrequency ablation; Uterine fibroids; Hysterectomy; Ovarian function

Department of Ultrasound, The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University,Qiqihar 161000, China.

羅娜,女,(1982- ),碩士研究生，主治醫師，講師。齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院超聲科、哈爾濱醫科大學附屬第四醫院在讀碩士，從事超聲診斷及臨床教學工作。

1672-8270(2017)12-0082-04

R737.33

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.023

國家自然科學基金(81271646)“基于三維超聲造影融合成像的子宮肌瘤射頻治療方法學研究”

①齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院超聲科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

②哈爾濱醫科大學附屬第四醫院超聲科 黑龍江 哈爾濱 150001

*通訊作者：dongxq0451@163.com

//China Medical Equipment,2017,14(12):82-85.

2017-07-04