承德市推行“互聯網+智慧醫保”實施途徑研究

薛杰 張浩

承德市推行“互聯網+智慧醫保”實施途徑研究

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承德市醫療保險實現了全覆蓋，全市參保人數達到43.6萬人。積極推進“互聯網+智慧醫保”，已成為新形勢下醫保管理服務的一個緊迫課題。借助互聯網等媒體，探索“智慧醫保”的工作模式，建設“智慧醫保”平臺，推進承德“智慧醫保”發展，最終提升全市健康水平。

醫療保障制度是社會保障制度的重要組成部分，我國自二十世紀九十年代開始，一直致力于醫保制度的改革。隨著：“互聯網+”概念的提出，對轉變醫保管理服務提出了新的更高的要求，積極推進“互聯網+智慧醫保”利民服務，已成為新形勢下醫療保險管理服務的一個緊迫課題。

承德市醫療保險信息化建設現狀

自2000年承德市醫保中心成立以來，服務對象由最初的5萬人發展到今天的43.6萬人，現參保率已達到95%以上。從2013年起，我市就積極謀劃醫保市級統籌信息系統建設；2015年1月，市級統籌信息系統正式啟用；2016年，我市全面推進省內異地就醫直接結算工作；2017年，我市作為跨省異地就醫直接結算試點城市，積極完成參保地和就醫地的系統測試,目前平臺已經正式開通。

承德市開展“互聯網+智慧醫保”實施途徑

建立統一的交互式服務管理平臺

建設市級統一的信息系統平臺，實現全市范圍內參保人信息共享，有利于醫保業務的規范運行和精細管理，有利于構建職工、城鄉居民一體化醫保體系，也有利于提升市級公共服務水平，促進市級信息化均衡發展。

整合現有信息化系統

推動已有信息系統整合，加強業務協同。按照標準統一、資源共享、服務延伸的要求，突破橫亙于不兼容應用或數據庫之間的障礙，把各個相對獨立的系統通過平臺化的技術連成一體，使之成為一個功能更強大的整體系統；：

通過多種終端形式實現“網廳一體”

依托“互聯網+”，通過發揮新媒體平臺的靈活性和針對性，搭建微信公眾號、醫保網站、電視機頂盒應用“三位一體”線上聯絡平臺，使線上大廳可實現服務窗口的全部功能，參保群眾的辦事效率將進一步提高，服務體驗將進一步改善。

1.：政策難題目前，醫保信息化體制尚處于改革階段，政策不斷調整，覆蓋人群不斷擴大，各項制度也在逐漸完善。一些管理模式、業務流程、組織機構的變化在所難免，這必然對智慧醫保系統的可改造性提出更高的要求。

2.：技術難題智慧醫保系統中人事資料數據庫龐大，操作上也要求較強的交互性，建設維護過程中需要把風險降到最低。系統發展有著前臺使用越來越方便、后臺技術越來越復雜的特點。應用的難度降低了，建設和運維的難度卻顯著提高。

3.：人員難題目前大多數醫保信息部門缺少專業性人才，工作人員缺少專業知識，思想意識不能與時俱進。醫保工作人員中普通操作型人員較多，系統開發維護的復合型人才比較匱乏，這在很大程度上制約了智慧醫保的進程。

4.：難題解決方案

政策方面：我國已經具備將現行的三大醫療保險制度“合三為一”的基礎，更重要的是，建立統一的全國基本醫療保險制度，對于克服現行三大醫保制度日漸顯現的各種弊端，保障城鄉居民身體健康、促進醫保事業的信息化發展十分重要。

技術方面：首先，要選擇具有相當技術實力與人才經驗的軟件供應商作為合作伙伴；其次，軟件開發要具有很強的可擴展性。同時，醫保經辦機構需要建立自有的信息化綜合管理機構，以保障系統能夠正常運轉。

人員方面：一是與各大專院校合作，建立醫療保險相關專業，保證學生數量跟上、質量吻合；二是從單位內部選拔具有計算機基礎的管理人員，組建信息化團隊，切實擔負起信息化建設的規劃與管理。

“互聯網+智慧醫保”實施前景展望

1.：通過監管模塊有效控制基金使用

通過建立多維研判系統，快速便捷地識別和智能審核，實現對浪費、濫用、欺詐醫保基金行為的篩查和監控，推動醫保監管方式由事后稽查向事前預防、事中控制的轉型升級，確保醫保基金安全，提升醫保基金利用效率。

2.：變管理為服務，方便參保人

通過互聯網+智慧醫保的資源、平臺，打破了只能在線下進行醫保繳費、支付的單一方式，縮短了辦事、就醫時間，實現“群眾跑路”向“信息跑路”的轉變，既能提升參保人就醫體驗，也提升了對醫保中心、醫院的滿意度。

3.：優化資源配置，實現分級診療

依托“互聯網+”，推進診療服務扁平化，進一步開展網上診療實踐，讓更多老百姓通過多種方式進行診療。發展基于互聯網的醫療衛生服務，延長醫療服務半徑，將病人留在基層。讓患者流動起來，到更合適的醫療機構接受服務。

可以預見，“互聯網+智慧醫保”：平臺系統的價值和潛力是巨大的，加快“智慧醫保”平臺建設，不僅關系到醫保基金的合理使用，更關系到每一位參保群眾的切身利益。從大醫改的視野來看，平臺找到了我國醫療市場的痛點，抓住了深化醫改的突破口，也為完善我市社會保障體系建設探索出一條可行路徑。

河北省承德市社會科學發展研究課題《我市推行“互聯網+智慧醫保”實施途徑研究》（20171001）

1.承德市醫療保險基金管理結算中心；2.承德廣通信息網絡有限公司）