結核病患者生命質量研究進展與評價

程婉秋 崔月穎 王小萬

·綜述·

結核病患者生命質量研究進展與評價

程婉秋 崔月穎 王小萬

結核病作為一種慢性傳染病，是全球關注的公共衛生問題。雖然抗結核藥物臨床治療的效果顯著，但隨著公眾健康觀念的改變，除了臨床癥狀的改善，心理和社會狀態逐漸成為關注的重點。因此，對結核病患者生命質量的研究越來越多。筆者通過文獻檢索梳理國內外肺結核患者的生命質量評價研究，了解最新的研究現狀、概念定義、測量用表及我國自制量表的情況，為相關研究提供理論基礎。

結核； 生活質量； 評價研究； 綜述

結核病是傳染病中導致死亡例數最多的疾病[1]。中國是全球30個結核病高負擔國家之一，2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，15歲及以上人群活動性肺結核的患病率為459/10萬，涂陰肺結核患病率為66/10萬[2]。2000—2016年，全球通過對結核病的診斷和治療，避免了5300萬例患者的死亡，結核病的死亡率每年下降約3%[1]，抗結核藥物的治療效果明顯，但周期在9～12個月，有的甚至長達24～36個月，并且伴有多種藥物不良反應[3-4]。Cassileth 等[5]的研究表明，慢性和亞急性疾病及其治療過程可改變患者對自身健康狀況和身體素養的認知，并且疾病的社會和情感負擔可能等同于甚至超過疾病對軀體的影響。通過臨床診斷可知，罹患結核病所帶來的實際負擔遠超過其生理機能方面所展現的負擔，雖然患者成功完成治療過程并且獲得生理學上的“治愈”，但其生命質量依舊明顯差于普通人[6]。醫療措施的目的不僅在于提高患者的生存數量，同時更應著重于提高患者的生命質量。結核病康復期較長，提高其患者的生命質量能夠縮短病程、減輕病痛。目前的研究主要側重于結核病患者的生理癥狀，但對結核病患者的身體機能或一般健康狀況的自我感知的研究相對較少。因此，對結核病患者進行生命質量測量與評價，對改善患者心理和社會層面狀況、響應“以人為本”提高治療效果的健康政策等具有重要意義。筆者擬通過展示國內外當前最新的相關研究狀況，為我國結核病患者生命質量評價提供一定的理論依據。

一、基本概念

生命質量(quality of life，QOL，也有譯為“生存質量”)的定義最早可以追溯到世界衛生組織1948年提出的健康的定義，即一種生理、心理和社會良好適應的狀態，而不僅僅是沒有疾病或損傷。在20世紀50至60年代，出現了生命質量的概念，但是用在很多領域，包括環境、職業等都涉及生命質量；到了80年代，出現了健康相關的生命質量(health related quality of life，簡稱“HRQOL”)的概念，用于醫療衛生領域研究，但是評估的角度是多樣的；90年代則有了患者自報結果(patient-reported outcomes，PROs)的概念，PROs提供了某疾病或狀態多方面的經歷和體驗，超出了臨床參數，整合了健康的特點，囊括了生理、心理和社會的良好適應。利用PROs衡量HRQOL可以更好地反映健康狀況，評估疾病和治療對健康及患者日常生活的影響；改善健康服務和疾病預防戰略，支持健康決策的制定。很多國家，如英國、德國、澳大利亞都依賴PROs進行價格、補償和決策的干預[7]。因此，PROs包括了QOL、臨床癥狀和滿意度。目前研究中的HRQOL都是指患者自報結果。

結核病患者的HRQOL評價研究一般包括以下步驟，抗結核病標準治療→HRQOL評價工具的選擇→數據收集點的定義和識別→研究背景→研究對象的納入和排除標準→樣本規模的確定→統計分析。

Kastien-Hilka等[7]的文獻綜述顯示，結核病影響生理、情緒、精神、社會和經濟維度，即使在治療后，對上述維度仍存在影響，因此，結核病HRQOL的框架可以如圖1表示。

圖1 結核病患者專有HRQOL評估框架[8]

二、研究進展

結核病患者的HRQOL評估包括通用指標和疾病專有指標，通用指標的優勢是可以對不同疾病的結果進行比較，也可適用于共存的狀態，經常為決策者提供資源配置的依據；而疾病專有指標對于HRQOL的變化更為敏感，更容易發現疾病相關的改變，尤其是當通用指標觀察不到某些效果時。然而對結核病患者的專有HRQOL工具目前還不存在，一些研究只是遵照一些方法選取通用和疾病專有指標來反映結核病患者的大部分HRQOL信息。

(一)量表概要

對結核病患者的HRQOL進行評價時，生理維度常用量表包括《SF-36健康調查簡表》(Themedicaloutcomesstudy36-itemshortfromhealthsurvey，SF-36)、《SF-12健康調查簡表》、《SF-8健康調查簡表》、《世界衛生組織生存質量測定量表簡表》(WHOqualityoflife-BREF，WHOQOL-BREF)、《歐洲五維度健康量表》(EuroQolgroup-5dimensions，EQ-5D)，及呼吸方面的《圣-喬治呼吸問卷》(St.George’srespiratoryquestionnaire，SGRQ)。心理健康維度常用量表有《醫院焦慮抑郁量表》(Hospitalanxietyanddepressionscale，HADS)、《貝克抑郁自評量表》(Beckdepressioninventory，包括BDI、BDI-1A、BDI-Ⅱ)、《狀態-特質焦慮問卷》(State-traitanxietyinventory，STAI)、《癥狀自評量表》(Self-reportinginventory或Symptomchecklist-90，SCL-90)、《抑郁自評量表》(Self-ratingdepressionscale，SDS)和《焦慮自評量表》(self-ratinganxietyscale，SAS)，以及《流行病學研究中心抑郁量表》(亦稱為《流調用抑郁自評量表》；Centerforepidemiologicstudiesdepressionscale，CES-D)[7]；社會健康維度常用量表包括《Duke-UNC功能性社會支持問卷》(Duke-UNCfunctionalsocialsupportquestionnaire，SSQ)、肖水源《社會支持評定量表》(肖水源-socialsupportratingscale，SSRS)。

Kastien-Hilka等[8]研究在不同節點使用不同量表評估某一維度，如基線的生理維度用SF-12的生理部分得分(physical component score，PCS)，最后節點時用EQ-5D-5L生理部分和SGRQ癥狀維度得分?；蛘吣骋粋€維度應用2個或多個量表的某一維度，如心理健康維度同時用SF-12心理部分得分、EQ-5D-5L心理維度、SGRQ活動維度和HADS評價。社會健康維度通過SGRQ社會活動的影響來評價。

國內有團隊制定了結核病患者的專有量表，包括劉秀惠[9]編制的《結核病患者生存質量測定量表》(Qualityoflifeinstrumentfortuberculosispatients，QLI-TB)；陳留萍[10]在慢性病患者生命質量測定量表體系共性模塊的基礎上，研制了《肺結核患者生命質量量表》(Qualityoflifeinstrumentsforchronicdiseases:pulmonarytuberculosis，QLICD-PT)；劉麗紅[11]利用核心討論組法研制了《肺結核病患者生存質量測定量表》。

(二)量表簡介

SF-36是由美國醫學結局研究組開發的一個普適性測定量表[12]，被廣泛應用于普通人群的生命質量測定、臨床試驗、效果評價及衛生政策評估等領域。該量表包括了生理特征、身體機能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康等8個維度，共有 36個條目，評分在0～100分。該量表是目前國內有關結核病患者生命質量測量的主要工具，其評價效果也得到了很好的驗證[13-14]。SF-12和SF-8是SF-36的簡化版本，都評價了HRQOL上述的8個維度，與SF-36相比，兩者具有條目簡單、短小、易懂及操作用時少等優點[15]，SF-12共有12個條目，SF-8僅有8個條目，即每個維度僅有1個條目。

WHOQOL-BREF 是WHOQOL-100量表的簡化版，共26個條目，包含生理、心理、社會關系和環境4個領域[16]。WHOQOL-100是WHO組織20余個國家和地區共同開發研制的適用于一般人群的普適性量表。該量表包含了6個領域、24個方面；6個領域指生理、心理、獨立性、社會關系、環境、精神或宗教信仰，共100個條目。

EQ-5D于1990年首次發布，包括EQ-5D-3L和EQ-5D-5L兩個版本的量表。這兩個量表的維度相同，包括行動、自我照顧、日?；顒?、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。但是，每個維度下的水平不同：EQ-5D-3L分為3個水平：沒有困難、一些困難、極度困難或不能，可以描述243種健康狀態；EQ-5D-5L 量表分為5個水平：沒有任何困難、輕微困難、中度困難、嚴重困難、極其嚴重困難或不能，可以描述 3125種健康狀態[17]。另外，EQ-5D-Y與EQ-5D-3L類似，只是針對兒童和年輕人，表述更易理解和接受。

SGRQ由Jones等[18]編制，于1991年首次發布，是一個包含50個條目的問卷，用來評價氣道受阻等疾病患者的健康狀況。分數可通過3個維度計算：癥狀、活動和影響(社會心理)，以及總分數。該量表已經廣泛應用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病和支氣管擴張等疾病HRQOL的評價中，既有隨機對照臨床試驗，也有人群調查。

HADS最初由Zigmond和Snaith[19]于1983年編制，醫生用該量表評價患者焦慮和抑郁水平。一共14個條目，其中7個是關于焦慮的，7個是關于抑郁的。每個條目分數設置為0～3分，即每個人的總分在0～21分之間。該量表避免了對常見軀體癥狀的依賴，如疲勞、失眠或嗜睡，可以檢測或發現有這些健康問題的人是否存在焦慮和抑郁，以及其程度水平。

Beckdepressioninventory(包括BDI、BDI-1A、BDI-Ⅱ)，由Beck[20]編制。BDI為第一個版本，發布于1961年，之后于1978年發布了BDI-1A，1996年發布了當前應用較廣的BDI-Ⅱ。BDI-Ⅱ是為13歲及以上人群設計的，包含的條目除了疲憊、體質量下降、對性生活缺乏興趣等生理癥狀外，還涉及了絕望、易怒、內疚或負罪感等認知問題，包含21個多選題的自我報告問卷，廣泛應用于心理學上評價抑郁水平。

CES-D由美國猶他州立大學的Radloff[21]于1977年首次公布，包括20個條目，廣泛用于抑郁的評價，與其他抑郁量表不同的是，該量表主要用于普通人群的流行病學研究，而不是針對已診斷為抑郁或者治療中評價抑郁的嚴重程度。

STAI由Spielberger[22]編制，首版于1970年問世，1979年Spielberger[22]對首版進行了修訂。問卷由評價兩種不同焦慮類型的分量表組成，共40個條目。前20個為狀態焦慮分量表，其中半數為描述負面情緒的條目，半數為描述正面情緒的條目，主要用于評定個體此時或近期時間或情境下的恐懼、緊張、憂慮和神經質的體驗或感受；后20個為特質焦慮分量表，其中11項為描述負面情緒的條目，9項為描述正面情緒的條目，用于評定持續穩定的焦慮、緊張性人格特質。采用4分評分法。

SCL-90，又稱90項癥狀清單，有時也叫做Hopkin’s癥狀清單(HSCL)。該量表共有90個項目，包含感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等。該量表效度好，是世界上最著名的心理健康測試量表之一，也是當前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門診檢查量表。

SDS由杜克大學精神病學教授Zung[23]于1965年發布，用于評價抑郁患者的抑郁水平。包括20個條目，有10個正面描述和10個負面描述的問題，每個問題采用4分評分法。SAS也是由該教授設計的(1971)，包括20個條目，評價患者的焦慮水平，同樣采用4分評分法。

SSQ于1988年公布，由Broadhead等[24]設計，用來評價個人獲得社會支持的數量和類型，問卷包括14個條目，并分為4組：支持的數量、信任支持、情感支持和工具支持。采用5分評分法。

SSRS是肖水源[25]于1986年設計的，1990年進行了小規模的修訂，共10個條目，包括3條客觀支持、4條主觀支持和3條對社會支持的利用度。

山東大學劉秀惠[9]編制了QLI-TB，包含30個條目的結核病共性模塊和12個條目的結核病特異性模塊。其中，共性模塊包括軀體功能、心理功能、社會功能。QLI-TB經過信度、效度和反應度的測試，以SF-36作校標進行評價。該量表重測信度為0.934，克朗巴哈系數為0.923，分半信度為0.886；因子分析共提取12個公因子，累計貢獻率達76%。該量表總分與SF-36總分的相關系數為0.875。昆明醫科大學陳留萍[10]在慢性病患者生命質量測定量表體系共性模塊的基礎上，研制了QLICD-PT，此量表包含了29個條目的慢性病共性模塊和12個條目的肺結核特異性模塊。該量表各領域克朗巴哈系數均大于0.7，總量表的分半信度為0.82。肺結核特異模塊得分經因子分析提取4個主成分，累計方差貢獻率為65.7%。QLICD-PT的共性模塊與SF-36的8個領域的相關系數除情緒角色與共性模塊的相關系數較低外，其余的相關系數在 0.44～0.57。中山大學劉麗紅[11]編制了《肺結核病患者生存質量測定量表》，該量表共40個條目，包含了4個領域(生理機能、心理機能、社會機能和健康教育)、8個方面(一般生理、疾病生理、消極心理、治療心理、歧視感、治療經濟、社會支持與環境、健康教育)和3個普適性的條目(用于測定總的健康狀況和生命質量)。該量表以WHOQOL-BREF作為校標以檢測研制量表的效度，將結核病疾病特征整合到相關的領域。

三、評價

在研究結果上，不管使用什么衡量方法和研究設計，所有的研究都報告了治療前的HRQOL損傷和因治療而帶來的HRQOL改善[7]。然而，研究顯示，某些患者在成功治療之后，HRQOL會有殘留的損傷[26]。診斷后和治療初期，結核病疾病狀況與HRQOL的減少有關，但2個月后則沒有證據表明疾病狀況與HRQOL之間的關系[27]；也有研究結果為由于治療顯示了更低的HRQOL，主要表現在社會經濟狀態和壓力上[28-29]；也有研究稱HRQOL最主要是在生理和心理或精神維度受影響最大[30-31]；觀察的HRQOL改善最大的是由于生理維度的治療[32-33]。

四、小結

國內外目前在新藥的研發，以及臨床治療效果評價上，更多的集中在生理和生化指標的改善上，隨著居民對心理健康、社會功能的重視，健康相關的生命質量評價也應得到足夠的重視和推廣。筆者介紹了結核病的HRQOL評價思路和相關量表，但其他疾病也應該重視和開展相關的研究，而且也便于結果的比較和成果分享，所需方法和量表應與國際接軌。

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Theprogressandevaluationofqualityoflifefortuberculosispatients

CHENGWan-qiu*,CUIYue-ying,WANGXiao-wan.

*SchoolofPublicHealth,PekingUnionMedicalCollege,theCenterofInspectionandSupervision,NationalHealthandFamilyPlanningCommission(NHFPC),Beijing100730,China

WANGXiao-wan,Email:wang.xiaowan@imicams.ac.cn

As a chronic infectious disease,tuberculosis is a world-wide problem of public health for global concern.Although the effect of clinical treatment of anti-tuberculosis drugs is significant,except for the improvement of clinical symptoms,psychological and social status has become more and more important,along with the improvement of clinical concept.Therefore,the studies of quality of life for tuberculosis patients increase rapidly.Through the literature research about the quality of life assessment for tuberculosis patients,this paper is to understand the latest research status,concept definition,measurement scale and self-made scale of the situation,and to provide theoretical basis for the relevant research.

Tuberculosis; Quality of life; Evaluation studies； Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2018.01.023

100730 北京協和醫學院公共衛生學院 國家衛生計生委衛生和計劃生育監督中心(程婉秋)；中國醫學科學院醫學信息研究所(崔月穎、王小萬)

王小萬，Email：wang.xiaowan@imicams.ac.cn

2017-09-25)

郭萌)