耐多藥肺結核及其患者治療依從性的護理措施研究進展

宋麗君 章琳 鄭靜

·綜述·

耐多藥肺結核及其患者治療依從性的護理措施研究進展

宋麗君 章琳 鄭靜

耐多藥結核病的出現與流行,危害人類健康的同時，也給社會經濟帶來了巨大損失，成為全球結核病防控工作最主要的威脅之一，使得結核病防控面臨嚴峻考驗。作者從耐多藥結核病的流行現狀、發生原因及解決患者治療依從性的護理措施研究等方面進行綜述，為加強耐多藥肺結核患者的護理研究提供科學的參考依據。

結核,抗多種藥物性； 藥物治療依從性； 疾病流行； 護理研究； 綜述

近年來，耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis， MDR-TB) 的發病率呈逐年上升的趨勢，這給全球的結核病防控工作帶來嚴重威脅，并且成為目前結核病控制的三大挑戰之一[1]。WHO報告指出，MDR-TB診斷和治愈率較低，2010年其治愈率只有16%[2]?；颊咧委熞缽男院?，才能進一步提高肺結核的治愈率，減少復發率；因此，研究如何提高MDR-TB患者的治療依從性，具有非常重要的臨床意義。筆者從MDR-TB的流行現狀、發生原因出發，對解決患者治療依從性的護理措施研究進行綜述。

一、MDR-TB的定義

耐多藥結核病是指結核病患者感染的MTB經體外藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥[3]。

二、MDR-TB流行現狀

2016年全球結核病報告顯示[4]，2015年有3.9%的新發結核病患者為耐多藥結核病，在中國約有6.6%的初治肺結核患者為耐多藥肺結核(MDR-PTB)?？梢姡覈退幗Y核病疫情非常嚴重，MDR-TB的流行已經對我國的公共衛生安全構成嚴重的威脅。

三、MDR-TB產生的原因

MDR-PTB是指肺結核患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥[4]，主要來源于耐多藥結核分枝桿菌的傳播和獲得性耐藥，由此可見，MDR-TB的產生有原發性和獲得性耐藥兩種途徑。在我國，一直以來認為不規范治療導致的獲得性耐藥是造成我國高MDR-TB疫情的主要原因，但高謙和梅建[5]的研究卻指出傳播導致的原發性耐藥才是造成我國高MDR-TB疫情的主要原因，他從不同的數據統計方式、基因型分析及結核病分子流行病學三個層次深入分析了導致我國結核病同時存在高治愈率和高耐藥率的原因，得出我國保守估計超過85%的MDR-TB患者是原發性耐藥，其中超過40%是近期傳播導致的，提出控制傳播是我國MDR-TB疫情控制工作中的主要矛盾。由于不同的耐藥產生途徑，導致MDR-TB控制措施大不相同，獲得性耐藥以重點做好患者的規范化治療和管理為主，而原發性耐藥則以重點做好傳染源的發現和阻斷傳播為主。因此，明確MDR-TB的產生途徑，因地制宜制定我國特有的MDR-TB控制策略具有極其重要的意義。劉一典和肖和平[6]也指出WHO《耐藥結核病治療指南(2016年更新版)》對我國結核病防治有重要的指導意義，但仍要結合我國實際情況使其發揮最佳作用。在我國產生MDR-TB的主要原因包括：①我國MDR-TB患者發現率低；②二線抗結核藥物存在不良反應，使用劑量過低或過高及過早使用導致耐藥；③缺少統一的MDR-TB患者發現及規范化治療管理模式，患者治療依從性較差，用藥不規律、失訪、拒絕治療[7-12]。其中患者的依從性差是導致結核分枝桿菌對多種藥物產生耐藥性的重要危險因素[13]。治療依從性通常指一個人的行為與治療、健康指導保持一致的程度[14],包括遵醫囑服藥、定期復查、改變不良生活方式等。臨床研究發現，患者正確、規律、持續性用藥是治療結核病的關鍵，用藥依從性好壞直接影響結核病的治療和轉歸，不規則用藥更易造成治療失敗，產生耐藥性[15]。研究表明，結核病患者因藥物不良反應而導致的漏服藥比例較高，其次是因工作忙、遺忘等多種原因[16]。何平平和李東霞[17]研究還證實住院MDR-PTB患者服藥依從性與醫療費支付方式、對疾病知曉情況、社會壓力等有關。也有很多患者因怕泄露隱私而拒絕醫生家訪，認為直接面視服藥麻煩且有負擔等原因使得督導服藥措施實施困難，從而影響肺結核患者服藥依從性,因此推薦使用電子藥盒技術、手機短信等新方法督導患者[18]；另外，實施更加積極的護理干預也能提高患者對服藥依從性和相關知識的知曉率[19]。

四、解決MDR-TB患者治療依從性的護理措施研究

1.臨床護理路徑(clinical nursing path-way，CNP)的應用：CNP是為患者制定的在住院期間采用個體人性化的護理計劃；由此發展的優質護理服務、創建中國防癆協會結核病臨床分會護理學、基于Barthel指數評定量表的臨床分層管理等變革模式在提高護理質量、提高患者家屬滿意度方面收獲成效[20-21]。目前CNP在國內已經廣泛應用于多個系統、多個領域，其中較典型的有腦梗死患者的健康教育[22]、腹腔鏡膽囊切除術患者的護理[23]、急性心肌梗死急診臨床的護理[24]等；研究均表明CNP對護理工作質量和效率具有積極的意義。蘇麗芳等[25]研究表明在MDR-PTB患者健康教育中實施臨床路徑管理，可有效提高患者對治療依從性、護理工作滿意度和認知行為的改變。CNP的優勢在于能避免護理人員由于個人業務能力或知識水平問題造成的護理缺陷，使護士在實際的護理工作中，能盡早地發現潛在并發癥，并且及時采取有效的護理措施[26]，從而降低術后并發癥的發生率。另一方面，與傳統的健康教育相比，基于CNP的健康教育擁有全面的教育內容、規范的實施途徑、標準的執行方法，能幫助患者提高治療依從性。

2.互動達標理論的應用：互動達標理論是由美國著名護理學家伊莫詹姆·M·金(Imogene·M·King)首先提出的，該理論強調個人系統、人際系統、社會系統的相互作用，強調護理的重點是促進護士與患者在護理活動的過程中共同參與、相互作用，通過有效溝通，以獲得最佳的健康狀態，認為良好的護患關系是制訂目標和達到目標的基礎[27]?；舆_標理論護理方法與常規護理方法在研究范疇寬度、參與角色關系及護理目標方面有著本質區別。黃利雪等[28]研究表明：互動達標理論護理方法比常規護理方法更詳細、更具體、更深入，具有更好的科學性與實用性。在MDR-PTB患者護理中的應用效果明顯，能改善患者心理狀態，提高患者服藥依從性和滿意度。目前，國內多數是將該理論應用于神經系統[29]、泌尿系統[30]及內分泌系統[31]等疾病的護理研究，并且已取得良好的效果，研究表明運用達標理論對患者進行健康教育，能夠提高患者對疾病知識的知曉率及治療的依從性。但該理論因包含的概念較多且抽象,在實際運用過程中會顯得復雜而有局限性，同時也要求護士具有較高的綜合素質[32]。國內對該理論的研究多數是量性研究方法，質性研究很少，而且應用于傳染病的護理研究也不多，需要研究人員繼續探討。

3.完全管理模式的應用：完全管理模式是一種新的護理管理模式。該模式在國外已經取得了較好的應用效果，但目前國內相關研究報道較少[33]。與肺結核傳統護理模式相比，完全管理模式具有以下幾個特點：①階段性。分為院內和院外兩個階段，確?；颊邎猿忠幝捎盟?，監督其按時完成計劃的療程。②延續性。整個護理過程均由入院時即成立的管理小組執行。無縫對接使得護理服務延續而有效，減少了交接過程中可能發生的信息遺漏。③豐富性。該模式在護理基礎上增加了個人檔案建立、用藥指導、定期評估、健康教育等內容。④形式多樣性。隨訪形式包括電話或上門隨訪和門診檢查等多種途徑。健康教育采用多媒體、小手冊、床旁宣傳教育等多種形式。運用短信提醒、電話詢問和現場監督等方式監督患者服藥。曹茂桃和徐飚[34]、羅世珍[15]、張華艷[35]的研究均顯示完全管理模式可有效規范MDR-PTB患者的治療習慣，提高患者健康知識水平及服藥依從性，進而促進預后改善，療效顯著，值得臨床進行推廣。

4.格林模式的應用：格林模式是一種發展成熟并在多個領域得到廣泛應用的計劃干預模式。該模式具有全面、系統、有效的特點，注重知識的補充，同時又注重在信念和行為上的干預，可以給臨床和科研提供持續動態的指導[36]。該模式的干預過程非常系統，包含社會學、流行病學、行為環境、教育組織、管理政策診斷、實施、經過評價、影響評價、結果評價這9個步驟，其中教育和組織診斷是模式的核心，診斷的全面性是模式的亮點，倡導以目標為導向，從期望的結果中設計干預措施，系統考慮群體和環境的特征需求后，再實施干預措施[37]。目前，格林模式主要應用于社區健康促進和公共衛生干預，涉及的病種包括糖尿病[38]、高血壓[39]、冠心病[40]等，疾病的預防研究包括疼痛的管理[41]、低年資護士胰島素規范化注射行為[42]，手術室醫務人員手衛生管理[43]等。國內外大量研究方向在于探討格林模式在健康的知信行改變中的有效應用，但對于以疾病高危人群為干預對象的研究還很欠缺[44]，以MDR-TB為對象的研究更是少之又少。雖然李冰和鮑豐瑜[45]研究表明格林模式能充分發揮社會支持系統的作用，同時運用該模式進行健康教育，可提高MDR-TB患者結核病防治知識的知曉水平和治療依從性，但仍需要大樣本多中心研究數據支持。

小 結

綜上所述,良好的治療依從性是保證MDR-TB患者戰勝疾病的重要前提。如何提高患者治療的依從性，護理起著關鍵性的作用，我們要指導患者按醫囑正規、合理用藥；給予患者充分的心理支持，做好健康教育，使其對疾病有正確的認識；做好出院指導工作，促進患者建立科學的生活方式，依靠政府、社會、家庭、醫療機構及患者本人共同配合，從而控制MDR-TB的傳播。上述4種途徑與模式的護理措施為MDR-TB患者健康干預研究提供了新思路、新視角，今后將各個模式與我國國情相結合，開發適應中國文化的干預框架并應用于MDR-TB患者的健康干預，提高患者治療依從性。

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Researchprogressofthenursinginterventionontreatmentcomplianceofpatientswithmulti-drugresistantpulmonarytuberculosis

SONGLi-jun，ZHANGLin，ZHENGJing.

TubercularIntensiveCareUnit，RedCrossHospitalofHangzhou，Hangzhou310008，China

SONGLi-jun，Email：40624595@qq.com

The large scale of epidemic rising of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) is bringing a great threat to human health and causing a heavy socioeconomic loss.It becomes one of the major threats to global TB control and makes that the TB prevention and control is facing a critical challenge.In order to provide more scientific evidences for strengthening the research on nursing of MDR-TB,we did this comprehensive literature review,including the epidemic situation of MDR-TB and its reasons,MDR-TB control strategy,as well as the researches on improving treatment compliance of MDR-TB patients with the effective nursing methods．

Tuberculosis,multidrug-resistant; Medication adherence; Epidemics; Nursing research; Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2018.01.024

310008 杭州市紅十字會醫院結核重癥監護室

宋麗君，Email：40624595@qq.com

2017-09-05)

王然 薛愛華)