介入栓塞治療內痔反復出血2例報告

孫興偉， 白旭明， 張 健， 周宇斌， 靳 勇

蘇州大學附屬第二醫院介入科，蘇州 215000

·病例報告·

介入栓塞治療內痔反復出血2例報告

孫興偉， 白旭明， 張 健， 周宇斌， 靳 勇*

蘇州大學附屬第二醫院介入科，蘇州 215000

痔瘡；直腸上動脈；出血

1 病例資料

2例患者均長期有便后出血癥狀，結合既往直腸指診及腸鏡檢查，診斷為Ⅲ期內痔。經過多學科會診后，為患者實施直腸上動脈(superior rectal artery, SRA)栓塞術。術前均取得患者知情同意。患者仰臥，消毒鋪巾后，右側股動脈置入4 F導管鞘，進4 F Simmons 導管(Radiofocus Terumo) ，于主動脈弓成型后行腸系膜下動脈造影，顯示直腸上動脈走行。Progreat微導管 (2.7 F，Radiofocus Terumo)進一步超選入腸系膜下動脈造影，顯示直腸上動脈各分支，超選入各分支后逐一栓塞，栓塞材料采用0.018 inch(1 inch=2.54 cm)微圈，直徑3 mm，長14 cm (Cook, Bloomington, IN)。再次造影確認栓塞遠端無造影劑充盈，栓塞完成，拔除導管和導管鞘，穿刺點加壓包扎，穿刺側下肢制動6～8 h。

病例1，男性，49歲，反復便后出血伴肛門部不適3年余，便后痔核脫出，大小約為2.4 cm×1.9 cm，可回納，口服藥物治療效果不佳。腸鏡顯示嚴重靜脈曲張的痔靜脈叢。Progreat微導管超選入直腸上動脈分支后造影，彈簧微圈栓塞SRA左、右分支，再次造影顯示終末支無造影劑充盈，栓塞完成(圖1)，穿刺側加壓包扎。術中患者訴有里急后重感，無其他特殊不適；術后患者便后出血癥狀消失。1個月后隨訪，未再出血，便后不適感消失，便后痔核脫出較前明顯縮小，大小約為1.2 cm×1.1 cm；無疼痛、缺血壞死、感染等并發癥發生。術后6個月隨訪，未再出血，便后不適感消失，便后痔核脫出大小與術后1個月時無明顯變化；腸鏡顯示曲張的痔靜脈叢較前明顯改善。

圖 1 病例1患者直腸上動脈栓塞治療內痔出血

A：Simmons導管(白箭頭)成型后進入腸系膜下動脈造影顯示直腸上動脈(黑箭頭)；B：Progreat微導管超選入直腸上動脈，造影顯示左、右主要分支(白箭頭)；C：靜脈期顯示曲張引流靜脈(白箭頭)；D：微圈栓塞直腸上動脈左、右分支(白箭頭)，再次造影示遠端終末支無造影劑充盈，栓塞完成

病例2，女性，38歲，內痔病史5年余，近1年反復出現便后出血伴肛門部疼痛，便后痔核脫出，痔核大小約為1.8 cm×1.6 cm。術中Progreat微導管超選入SRA分支后造影，顯示SRA左、右、后分支均參與痔瘡供血，明確責任血管后用彈簧微圈栓塞SRA左、右、后分支，再次造影示無造影劑充盈，栓塞完成(圖2)。術后患者出血癥狀消失，術后有里急后重感，1周左右緩解。術后1個月隨訪，未再出血，肛門部疼痛較前緩解，無缺血壞死、感染等并發癥發生，便后痔核未見脫出。術后6個月隨訪，未再出血，便后痔核無脫出；腸鏡示直腸肛管黏膜顏色紅潤，未見缺血壞死表現，痔靜脈叢曲張較前明顯改善。

圖 2 病例2患者直腸上動脈栓塞治療內痔出血

A：Simmons 導管(白箭頭)成型后進入腸系膜下動脈造影顯示直腸上動脈(黑箭頭)；B，C：Progreat微導管超選入直腸上動脈，造影顯示右(B，白箭頭)、左(C，白箭頭)、后主要分支；D：微圈栓塞直腸上動脈左、右、后分支(白箭頭)，再次造影示栓塞完成

2 討 論

由于傳統外科手術創傷大、患者恢復期長，如何實現痔瘡的微創治療成為近年來研究的熱點。超聲多普勒痔動脈結扎術(DG-HAL)在1995年被首次提出[1]。其通過一個配備有多普勒超聲探頭的直腸鏡，識別和結扎SRA終末支。DG-HAL治療Ⅱ期內痔方面短期有效率為90%，長期有效率為70%～92%，并發癥發生率也很低 (2%～12%)。與傳統外科手術相比，DG-HAL術后疼痛程度減輕，并且疼痛持續時間縮短[2]。既然DG-HAL是有效的且結扎SRA能夠促進痔核縮小，那么通過血管內技術行SRA栓塞應該也是可行的。基于這種假設，法國Vidal等[3]于2014年率先將“Emborrhoid”技術應用于臨床，通過精確識別和栓塞SRA分支治療反復發作的內痔出血，避免直腸、肛門損傷。另外，國外一項最新的研究[4]報道了使用彈簧鋼圈和PVA顆粒栓塞SRA及其分支治療內痔出血的可行性和有效性。該研究中，40例接受栓塞治療的患者術后1個月隨訪，發現痔核平均縮小43%，Ⅲ期內痔患者治療有效率為83%，Ⅰ～Ⅱ期內痔患者治療有效率為94%，無直腸肛管缺血壞死、感染等并發癥發生。Vidal等[3]的報道中，1例患者因為栓塞不完全而再次出血，因此認為栓塞SRA終末分支(造影證實各分支栓塞遠端無造影劑充盈)是必要的。

本研究中，病例1術中造影可見痔瘡主要責任血管為SRA左、右分支，只進行了左、右分支的栓塞，術后造影亦未見其他責任血管，患者未發生再次出血；病例2術中造影可見痔瘡主要責任血管為SRA左、右、后分支，手術對左、右、后分支進行了完全栓塞。一項研究[5]顯示，直腸動脈血供存在很大變異，46%的SRA有左、右、后3個分支。直腸黏膜下的動脈血液供應分布有很大的變化，SRA終末支和髂內動脈分支間也存在廣泛溝通。另外，直腸肛管血供豐富，除SRA外還有髂內動脈分支參與供血。對于髂內動脈分支參與供血的患者，以及髂內動脈分支和直腸上動脈分支存在廣泛溝通的患者，是否需要進一步阻斷其血流，目前尚缺乏相關報道。本研究中病例顯示SRA栓塞治療內痔出血短期療效確切，但是隨訪時間較短。今后將進行大樣本的隨機對照研究來進一步評估該療法的安全性和有效性。

[ 1 ] MORINAGA K, HASUDA K, IKEDA T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter[J]. Am J Gastroenterol, 1995, 90(4):610-613.

[ 2 ] SZMULOWICZ U M, GURLAND B, GAROFALO T, et al.Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation: the experience of a single institution[J].J Gastrointest Surg, 2011,15(5):803-808.

[ 3 ] VIDAL V, LOUIS G, BARTOLI J M, et al. Embolization of the hemorrhoidal arteries (the emborrhoid technique): a new concept and challenge for interventional radiology[J]. Diagn Interv Imaging, 2014, 95(3):307-315.

[ 4 ] ZAKHARCHENKO A, KAITOUKOV Y, VINNIK Y, et al. Safety and efficacy of superior rectal artery embolization with particles and metallic coils for the treatment of hemorrhoids (Emborrhoid technique)[J]. Diagn Interv Imaging, 2016, 97(11):1079-1084.

[ 5 ] THOMSON W H. The nature of haemorrhoids[J]. Br J Surg, 1975, 62(7):542-552.

Interventional embolism therapy on internal hemorrhoids bleeding diseases: 2 cases report

SUN Xing-wei, BAI Xu-ming, ZHANG Jian, ZHOU Yu-bin, JIN Yong*

Department of Intervention, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, Jiangsu, China

hemorrhoids; superior rectal artery; hemorrhage

2017-07-10接受日期2017-08-17

孫興偉，碩士. E-mail: baobeifeizhou@sina.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 0512-67784269, E-mail: 578898234@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170571

R 574.8

B

[本文編輯] 葉 婷，賈澤軍

DOI:10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20171300