神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動脈瘤外科治療中應(yīng)用的研究進展

張鑫， 袁 媛， 張曉彪， 楊志剛*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200032 2.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092 3.上海澤顧護理院，上海 200082

神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動脈瘤外科治療中應(yīng)用的研究進展

張鑫1,2， 袁 媛3， 張曉彪1， 楊志剛1*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200032 2.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092 3.上海澤顧護理院，上海 200082

神經(jīng)內(nèi)鏡在動脈瘤夾閉術(shù)中對于觀察顱內(nèi)動脈瘤與周圍血管、神經(jīng)的關(guān)系有獨特的優(yōu)勢。隨著技術(shù)進展，利用內(nèi)鏡的光源和顯示系統(tǒng)輔助夾閉動脈瘤，能使部分顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)夾閉效果明顯提高。盡管目前仍存在缺乏景深、鏡體本身占位、醫(yī)源性損傷等不足，但隨著內(nèi)鏡設(shè)備和手術(shù)方式的改良，神經(jīng)內(nèi)鏡將在動脈瘤的外科治療中發(fā)揮良好的作用。

神經(jīng)內(nèi)鏡；顱內(nèi)動脈瘤；外科夾閉

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是一類致死率和致殘率較高的出血性卒中，而顱內(nèi)動脈瘤是其主要病因。目前，顯微外科手術(shù)夾閉仍是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法之一[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡是神經(jīng)外科中一項發(fā)展迅速的新技術(shù)。有研究[2]顯示，其使顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)夾閉的療效明顯提高。本文對神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動脈瘤顯微外科治療中的應(yīng)用綜述如下。

1 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科治療顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)展歷史

1977年，Apuzzo等[3]用帶有側(cè)角的內(nèi)窺鏡觀察Willis環(huán)上的動脈瘤，并提出在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)輔助的理念。1994年，F(xiàn)ischer和Mustafa[4]首先使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科技術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤，發(fā)現(xiàn)在動脈瘤夾閉前后利用神經(jīng)內(nèi)鏡能充分觀察瘤體周圍解剖結(jié)構(gòu)和動脈瘤夾閉效果，并發(fā)現(xiàn)一些在顯微鏡下認為夾閉滿意的動脈瘤在神經(jīng)內(nèi)鏡下顯示夾閉不全。因此，他們認為在動脈瘤夾閉術(shù)中使用內(nèi)鏡技術(shù)可充分探查分支血管走行情況，合理調(diào)整動脈瘤夾的位置，提高手術(shù)效果。此后，神經(jīng)內(nèi)鏡越來越多地應(yīng)用于動脈瘤手術(shù)[5-6]。Kalavakonda等[7]認為，“內(nèi)鏡輔助顯微外科”是顱內(nèi)動脈瘤外科治療的巨大進步。在我國，自趙繼宗等[8]2000年起開展神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤以來，經(jīng)過不斷改良和發(fā)展，該技術(shù)已成為顱內(nèi)動脈瘤外科治療的主要技術(shù)之一。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科治療顱內(nèi)動脈瘤的基礎(chǔ)

完全夾閉動脈瘤瘤頸，確保載瘤動脈血流通暢，盡量避免病變周圍分支及穿支血管的誤夾閉，是手術(shù)夾閉顱內(nèi)動脈瘤的原則[9]。在顯微外科手術(shù)中，顯微鏡的垂直視角常限制手術(shù)視野，動脈瘤及周圍解剖結(jié)構(gòu)難以觀察完全，術(shù)后血管造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤瘤頸夾閉不全、分支血管誤夾閉、載瘤動脈狹窄等情況時有發(fā)生。有文獻[10-13]報道，動脈瘤夾閉手術(shù)后，發(fā)生瘤頸殘留的比例達19.0%，發(fā)生分支血管誤夾閉的比例為0.3%～12.0%。術(shù)中對于載瘤動脈及周圍穿支血管的充分觀察、合理調(diào)整動脈瘤夾，是提高手術(shù)成功率的重要方法[14]。然而，顯微外科手術(shù)中更多的顯露會增加操作及損傷。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備的改良和鏡下手術(shù)操作技術(shù)的優(yōu)化，其在顯微外科手術(shù)中的應(yīng)用范圍不斷擴大[15]。神經(jīng)內(nèi)鏡在動脈瘤外科中的應(yīng)用主要包括內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科(endoscope-assisted microneurosurgery，EAM)與內(nèi)鏡控制顯微神經(jīng)外科(endoscope-controlled microneurosurgery，ECM)[16]。術(shù)中在動脈瘤夾閉前使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助觀察，充分顯示瘤體、瘤頸形態(tài)和病變周圍分支、穿支血管走行情況；夾閉后再次置入內(nèi)鏡，觀察瘤頸夾閉情況，是否存在載瘤動脈狹窄或穿支血管誤夾，根據(jù)觀察結(jié)果合理調(diào)整動脈瘤夾，至動脈瘤夾閉滿意，屬于EAM治療方法。在顯微神經(jīng)外科常規(guī)操作基礎(chǔ)上，手術(shù)全程應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡光源，在內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)監(jiān)測下進行動脈瘤夾閉，則屬于ECM。ECM中神經(jīng)內(nèi)鏡的作用更大，避免了頻繁進行內(nèi)鏡-顯微鏡的切換[8]，但目前應(yīng)用較少。

3 顯微外科治療顱內(nèi)動脈瘤使用神經(jīng)內(nèi)鏡的指征

在動脈瘤夾閉手術(shù)中，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助有助于更全面了解動脈瘤周圍解剖結(jié)構(gòu)，在動脈瘤暴露、分離過程中可減少對載瘤動脈、腦組織等結(jié)構(gòu)的牽拉；也便于選擇合適型號的動脈瘤夾，縮短臨時阻斷載瘤動脈的時間[17]，降低術(shù)中動脈瘤破裂風(fēng)險，減少術(shù)后腦血管痙攣、腦挫傷等并發(fā)癥。因此，其尤其適用于位置深或瘤體形態(tài)復(fù)雜的動脈瘤手術(shù)[18]，以及腦血管發(fā)育不良、側(cè)支循環(huán)代償不佳的患者。

神經(jīng)內(nèi)鏡使用時需要必要的操作空間和清晰的手術(shù)視野[19]。因此我們認為，未破裂或血腫吸收良好的顱內(nèi)動脈瘤、Hunt-Hess分級低(Ⅰ～Ⅱ級)的顱內(nèi)動脈瘤更適合神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)夾閉；而對于Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅴ級的顱內(nèi)動脈瘤患者、破裂出血急性期且術(shù)中釋放腦脊液不能有效降低顱內(nèi)壓的動脈瘤患者，該技術(shù)不適用。

3.1 在特殊形態(tài)動脈瘤治療中的應(yīng)用 顱內(nèi)巨大動脈瘤由于瘤頸寬大、占位效應(yīng)明顯、瘤內(nèi)血栓形成、載瘤動脈增粗、硬化扭曲等因素，導(dǎo)致治療非常困難。而常用的血管內(nèi)介入治療有血栓脫落、栓塞不完全、栓塞導(dǎo)致占位效應(yīng)、易復(fù)發(fā)、費用高以及介入材料受限等缺陷。神經(jīng)內(nèi)鏡可幫助術(shù)者觀察巨大動脈瘤的瘤頸情況，例如對于頸內(nèi)動脈床突段巨大動脈瘤，瘤頸多位于前床突下方，傳統(tǒng)手術(shù)往往需要磨除前床突，風(fēng)險較大[20]。若使用30°神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，可顯露動脈瘤頸形態(tài)及其與海綿竇、頸內(nèi)動脈的關(guān)系，動脈瘤與前床突間有無粘連，避免盲目磨除前床突時導(dǎo)致動脈瘤破裂。

對于顱內(nèi)形態(tài)復(fù)雜的動脈瘤(如有子囊的動脈瘤或分葉狀動脈瘤)，夾閉術(shù)中因瘤體遮擋，瘤頸和載瘤動脈常常無法在顯微鏡下直視觀察，給動脈瘤夾的選擇和放置造成困難。動脈瘤的復(fù)雜形態(tài)也會影響夾閉之后使用吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)造影觀察夾閉效果和判斷是否誤夾載瘤動脈[21]。Mielke等[22]通過對比結(jié)合內(nèi)鏡和單獨顯微鏡下ICG造影的效果，認為神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合ICG熒光造影觀察瘤頸和載瘤動脈具有明顯優(yōu)勢，有利于手術(shù)效果和患者預(yù)后的評估。

3.2 在特殊部位動脈瘤治療中的應(yīng)用 單用顯微鏡分離動脈瘤瘤頸時，對一些深部結(jié)構(gòu)，尤其是隱藏在頸內(nèi)動脈或動脈瘤底面的結(jié)構(gòu)無法看清，容易造成穿支血管的損傷[14]。神經(jīng)內(nèi)鏡可輔助術(shù)者對這些部位的動脈瘤瘤頸進行充分觀察和分離。特殊部位顱內(nèi)動脈瘤顯微外科夾閉手術(shù)中，神經(jīng)內(nèi)鏡同樣有助于在夾閉動脈瘤之前明確動脈瘤頸的準確位置、穿支血管走行路徑，對于選取合適的動脈瘤夾提供幫助，還可以在放置動脈瘤夾后及時發(fā)現(xiàn)夾閉不全和誤夾，提高手術(shù)療效。

對于脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤，當瘤體較大、合并粘連或瘤頂指向天幕緣下外側(cè)時，載瘤動脈可能因瘤體本身或動脈瘤夾的阻擋而顯露不理想。為了顯露結(jié)構(gòu)而過度牽拉周圍組織時，可能導(dǎo)致動脈瘤破裂[18]。若使用內(nèi)鏡輔助技術(shù)，可清晰顯露載瘤動脈和動脈瘤夾閉效果，提高手術(shù)安全性和療效。對于基底動脈主干及頂端動脈瘤，基底動脈向后走行的穿通支在顯微鏡下無法看到，用內(nèi)鏡觀察則可防止穿支血管誤夾或瘤頸殘留[23-24]。典型的后交通動脈瘤通常指向外側(cè)，如果術(shù)中將頸內(nèi)動脈向內(nèi)側(cè)牽拉，動脈瘤頂端受到牽拉可能導(dǎo)致破裂[25]。使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，能夠詳細觀察動脈瘤周圍的信息，避免不必要的牽拉所致的動脈瘤破裂。

4 神經(jīng)內(nèi)鏡與不同手術(shù)入路的聯(lián)合應(yīng)用

微創(chuàng)鎖孔手術(shù)原則是通過最直接準確的入路到達病灶，避免對正常結(jié)構(gòu)的過多暴露和牽拉，從而最大限度降低手術(shù)損傷，適用于顱內(nèi)動脈瘤的外科治療。但小骨窗的鎖孔手術(shù)不利于光源投射，導(dǎo)致顯微鏡術(shù)野的照明和觀察受限。而神經(jīng)內(nèi)鏡具有廣角成像的特點，可形成“魚眼”效應(yīng)，能彌補鎖孔手術(shù)的不足[26]。Ho等[27]認為，眶上鎖孔入路結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡輔助夾閉破裂的幕上動脈瘤安全有效。使用鎖孔手術(shù)治療周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、術(shù)野觀察可能受限的顱內(nèi)動脈瘤時，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)可有效擴大術(shù)中觀察范圍，有助于動脈瘤及周圍解剖結(jié)構(gòu)的顯露，避免術(shù)中重要結(jié)構(gòu)損傷，提高夾閉成功率。近年亦有研究[28-29]嘗試神經(jīng)內(nèi)鏡輔助結(jié)合改良經(jīng)鼻入路及血管內(nèi)治療方式，進行前、后循環(huán)動脈瘤的外科手術(shù)夾閉，手術(shù)效果良好。

5 目前神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科治療顱內(nèi)動脈瘤的不足

作為還在成長中的新興技術(shù)，目前神經(jīng)內(nèi)鏡在動脈瘤外科治療中還處于探索階段，也有自身的局限。有學(xué)者[7,18]認為，神經(jīng)內(nèi)鏡并不能為動脈瘤手術(shù)提供更多信息，使用內(nèi)鏡輔助還可能導(dǎo)致動脈瘤破裂、誤傷其毗鄰結(jié)構(gòu)或發(fā)生更多術(shù)后并發(fā)癥；神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)者需要有一定的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗并在熟悉解剖的情況下，才可將神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于輔助動脈瘤夾閉術(shù)中；應(yīng)在術(shù)前充分評估使用內(nèi)鏡的利弊，并對可能出現(xiàn)的意外做好充分的應(yīng)對準備。

此外，內(nèi)鏡獲得的信息為二維圖像，缺乏景深感。若希望通過內(nèi)鏡獲得更直觀的手術(shù)視野，需將內(nèi)鏡置入到合適的解剖部位。由于動脈瘤位置深在，手術(shù)空間狹小，鄰近腦組織、周圍其他血管、動脈瘤體本身均可能影響內(nèi)鏡置入。在使用帶有側(cè)角的神經(jīng)內(nèi)鏡時，僅顯示側(cè)方圖像，對于鏡頭前方和后方的結(jié)構(gòu)無法同時顯示，經(jīng)驗不足同樣增加損傷機會[25]。

6 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科治療顱內(nèi)動脈瘤的展望

目前對于神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科治療顱內(nèi)動脈瘤的報道相對較少，這一技術(shù)仍限于部分有經(jīng)驗的術(shù)者在合適的病例中使用。然而，盡管這一技術(shù)存在內(nèi)鏡下手術(shù)視野變化、軟質(zhì)內(nèi)鏡分辨率不足、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長等局限，但神經(jīng)內(nèi)鏡局部良好照明、繞角觀察等優(yōu)勢是目前其他神經(jīng)外科技術(shù)沒有的。隨著操作者經(jīng)驗的積累、內(nèi)鏡三維視野的發(fā)展、內(nèi)鏡下動脈瘤夾閉器械的改進、內(nèi)鏡下熒光素造影[22]以及仿真內(nèi)鏡的推廣[30]，神經(jīng)內(nèi)鏡在動脈瘤外科治療中將發(fā)揮更大的作用。

[ 1 ] SMITH T R，COTE D J，DASENBROCK H H，et al. Comparison of the efficacy and safety of endovascular coiling versus microsurgical clipping for unruptured middle cerebral artery aneurysms: a systematic review and meta-analysis[J].World Neurosurg, 2015, 84(4)：942-953.

[ 2 ] 趙繼宗，王永剛，王 碩，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助夾閉顱內(nèi)動脈瘤臨床研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2(2)：111-114.

[ 3 ] APUZZO M L，HEIFETZ M D，WEISS M H，et al．Neurosurgical endoscopy using the side-viewing telescope[J]．J Neurosurg, 1977, 46(3)：398-400.

[ 4 ] FISCHER J，MUSTAFA H. Endoscopic-guided clipping of cerebral aneurysms[J].Br J Neurosurg，1994，8(5)：559-565.

[ 5 ] TANIGUCHI M，TAKIMOTO H，YOSHIMINE T，et al. Application of a rigid endoscope to the microsurgical management of 54 cerebral aneurysms: results in 48 patients[J]. J Neurosurg, 1999,91(2): 231-237.

[ 6 ] KATO Y，SANO H，NAGAHISA S，et al. Endoscope-assisted microsurgery for cerebral aneurysms[J]. Minim Invasive Neurosurg，2000，43(2)：91-97.

[ 7 ] KALAVAKONDA C, SEKHAR L N, RAMACHANDRAN P, et al. Endoscope-assisted microsurgery for intracranial aneurysms[J].Neurosurg，2002，51(5)：1119-1127.

[ 8 ] 趙繼宗，王 碩，王永剛，等.神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動脈瘤的外科手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志．2004，84(10)：799-802.

[ 9 ] BEER-FURLAN A，PREVEDELLO D，F(xiàn)IGUEIREDO E G，et al. Historical perspective and the role of endoscopy in intracranial aneurysm surgery[J]. World Neurosurg，2016，88：681-683.

[10] FUKUDA H，HAYASHI K，YOSHINO K，et al. Impact of aneurysm projection on intraoperative complications during surgical clipping of ruptured posterior communicating artery aneurysms[J]．Neurosurgery，2016，78(3)：381-390．

[11] DI SOMMA A, DE NOTARIS M, ENSENAT J，et al．The ventral route to intracranial aneurysm: from the origin towards modern transsphenoidal surgery. An historical review and current perspective[J]．Rhinology，2014，52(3)：195-207．

[12] BYOUN H S，BANG J S，OH C W，et al．The incidence of and risk factors for ischemic complications after microsurgical clipping of unruptured middle cerebral artery aneurysms and the efficacy of intraoperative monitoring of somatosensory evoked potentials: a retrospective study[J]．Clin Neurol Neurosurg，2016，151：128-135．

[13] SHIMIZU K，IMAMURA H，MINEHARU Y，et al．Endovascular parent-artery occlusion of large or giant unruptured internal carotid artery aneurysms. A long-term single-center experience[J]．J Clin Neurosci，2017，37：73-78.

[15] DI IEVA A，TAM M，TSCHABITSCHER M，et al. A journey into the technical evolution of neuroendoscopy [J].World Neurosurg，2014，82(6)：e777-e789．

[16] HOPF N J，PERNECZKY A. Endoscopic neurosurgery and endoscope-assisted micro-neurosurgery for the treatment of intracranial cysts[J].Neurosurg，1998，43(6)：1330-1337.

[17] SCHUETTE A J，BARROW D L，COHEN-GADOL A A．Strategies to minimize complications during intraoperative aneurysmal hemorrhage: a personal experience[J]．World Neurosurg，2015，83(4)：620-626.

[18] BEER-FURLAN A，PREVEDELLO D，F(xiàn)IGUEIREDO E G. Historical perspective and the role of endoscopy in intracranial aneurysm surgery[J]．World Neurosurg, 2016，88：681-683.

[19] NISHIYAMA Y，KINOUEHI H，SENBOKUYA N，et al．Endoscopic indocyanine green video angiography in aneurysm surgery: an innovative method for intraoperative assessment of blood flow in vasculature hidden from microscopic view[J]．J Neurosurg，2012，117(2)：302-308.

[21] LANE B, BOHNSTEDT B N, COHEN-GADOL A A. A prospective comparative study of microscope-integrated intraoperative fluorescein and indocyanine videoangiography for clip ligation of complex cerebral aneurysms[J]. J Neurosurg，2015，122(3)：618-626.

[22] MIELKE D, MALINOVA V, ROHDE V. Comparison of intraoperative microscopic and endoscopic ICG angiography in aneurysm surgery[J]．Neurosurgery，2014，10 Suppl 3：418-425.

[23] GARDNER P A，VAZ-GUIMARAES F，JANKOWITZ B，et al. Endoscopic Endonasal Clipping of Intracranial Aneurysms: Surgical Technique and Results[J]．World Neurosurg，2015，84(5)：1380-1393.

[24] PERIS-CELDA M，DA ROZ L，MONROY-SOSA A，et al. Surgical anatomy of endoscope-assisted approaches to common aneurysm sites[J]．Neurosurgery，2014，10(Suppl 1)：121-144.

[25] 李江安，魯曉杰，李 兵，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華神經(jīng)外科雜志[J]．2014，30(5)：481-484.

[26] REISCH R，F(xiàn)ISCHER G，STADIE A，et al. The supraorbital endoscopic approach for aneurysms[J]．World Neurosurg，2014，82(6 Suppl)：130-137.

[27] HO C L，HWANG P Y. Endoscope-assisted transorbital keyhole surgical approach to ruptured supratentorial aneurysms[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2015，76(5)：376-383.

[28] SZENTIRMAI O，HONG Y，MASCARENHAS L，et al. Endoscopic endonasal clip ligation of cerebral aneurysms: an anatomical feasibility study and future directions[J]. J Neurosurg，2016，124(2)：463-468.

[29] SETTY P，VOLKOV A，RICHARDS B，et al.Minimally invasive treatment of biventricular hydrocephalus caused by a giant basilar apex aneurysm via a staged combination of endoscopy and endovascular embolization: a case report[J]．Turk Neurosurg，2015，25(2)：344-349．

[30] 李 兵，魯曉杰，李江安，等. 前循環(huán)動脈瘤夾閉術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2015，38(2)：189-190.

Application of the neuroendoscope in the surgical treatment of intracranial aneurysms: research progress

ZHANG Xin1,2, YUAN yuan3, ZHANG Xiao-biao1, YANG Zhi-gang1*

1.Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2.Tongji University School of Medical, Shanghai 200092, China 3.Shanghai Zegu Nursing Home, Shanghai 200082, China

Neuroendoscope has unique advantages in observing the relationship between intracranial aneurysms and peripheral vessels and nerves during intracranial aneurysm clipping. With the development of neuroendoscope technology, as well as the assistance of endoscopic light and display system, the clipping effects of some intracranial aneurysms have significantly improved. Although there are still the lack of depth of the operation field, the space occupying of the endoscope itself and iatrogenic injury, with the development of endoscopic equipment and operation methods, neuroendoscope will play its role in the surgical treatment of intracranial aneurysms.

neuroendoscope; intracranial aneurysm; surgical clipping

2017-06-06接受日期2017-09-22

上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類項目(14411967600).Supported by Medical Guidance Project of Shanghai Municipal Science and Technology Commission(14411967600).

張 鑫, 同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科生.E-mail：zhang_xin9313@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail：yang.zhigang1@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170484

R 739.41

A

[本文編輯] 姬靜芳