高平市縣鄉醫療衛生機構一體化改革親歷記

王勝利

改革開放40年來，我國醫療衛生體制歷經多次改革，醫療衛生事業發生了翻天覆地的變化。但是，隨著醫改進入深水區和攻堅期，出現體制機制改革推進難度大、基層醫療衛生資源不足、醫療資源運行效率不高、群眾對醫改效果感受不明顯等問題。省委、省政府瞄準醫改目標，加強頂層設計，通過體制的破舊立新和機制的重塑再造，決定在高平開展縣鄉醫療衛生機構一體化改革試點。我作為分管醫療工作的副市長，親身參與了改革的進程。

在高平市委市政府的領導下，我們按照“城鄉一體、三醫聯動”改革思路，以市人民醫院為龍頭，整合各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心醫療衛生資源，率先組建“1+16”市人民醫院集團，實行行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”管理，重心下移，資源下沉，降低管理運行和醫療服務成本;激發基層醫療衛生機構活力，調動基層醫療衛生人員積極性，提高服務能力和效率;建立不同級別醫療機構職責清晰、分工協作一體化管理新格局和分級診療新秩序。同時，開展醫保支付方式改革和強化信息化建設，建立影像診斷、心電診斷、遠程會診、臨床檢驗、消毒供應、健康管理“六個中心”和雙向轉診、家庭醫生簽約、公共服務“三個平臺”，進一步助推“一體化”改革，取得了階段性成效。

集團運行一年來，通過實施醫生、藥品、病人“三下沉”，基層分院門診人次同比增長14.1%，住院病人同比翻了一番，基層診療量占比由48.9%提升至64.3%;同時加強醫聯體建設和重點學科建設，患者明顯回流，縣域內就診率由67%提升至81%，分級診療建設初見成效。

全面實施“六統一”管理，讓城鄉上下通起來

行政統一方面，目前，從機構編制上明確了集團去行政化，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心由市衛計局管理調整為市人民醫院集團管理，進一步明確了集團的法人地位。醫管委對集團理事長進行了聘任，集團理事長對各分院院長進行了聘任。人員統一方面，集團實行人員統一管理，統一調配，統一考核。在核定編制總量范圍內集團自主招聘人員，實行編制備案制。集團內部人員調動由集團自主實施，在編制、人事部門備案。目前，集團完成了崗位設置，對所有人員進行了重新聘用，自主招聘了20名醫務人員。派出中級以上醫務人員對基層分院全面開展傳、幫、帶。資產統一方面，集團設立會計結算中心，對市、鄉兩級財務實行統一管理、獨立核算，各分院財務在會計結算中心審核備案。財政投入資金由市人民醫院按國庫集中支付程序統一使用。集團內各單位診療設備由市人民醫院根據業務需求統一調配使用。業務統一方面，一是集團實施了統一的業務管理，制定了集團統一的臨床路徑，常見病、多發病在基層分院都能得到規范治療。二是“一科帶一院”設立了兒科和老年病兩個特色分院，由人民醫院學科帶頭人帶隊常駐分院，帶動了病人的下沉和醫療費用的下降。三是建成臨床檢驗、消毒供應、遠程會診、心電診斷、影像診斷、健康管理等六大中心，促進了集團內資源共享，提升了集團運行效率和服務能力，實現了“信息多跑路、群眾少跑腿”。今年1-10月份，兩個分院診療人次同比分別增長58%、61%，次均費用與市醫院相比下降71%、73%。績效統一方面，集團制定完善了以公益性為核心的績效考核指標體系，重點向基層分院、一線醫務人員傾斜，體現多勞多得、優績優酬。集團分院業務收入同比增長15.4%，基層醫務人員月平均收入水平增長10.4%。藥械統一方面，集團實行了藥品“統一目錄、統一價格、統一采購、統一配送、統一結算”五統一管理，為16個分院配備了彩超、全自動生化分析儀、急救車等常用診療設備。出臺了《高平市推行公立醫療機構藥品采購“兩票制”實施方案（試行）》，實行藥品采購“兩票制”，探索藥品二次議價，進一步降低藥品價格。

牽牢醫保支付方式改革牛鼻子，讓改革動力提起來

讓優質資源沉下去，關鍵是讓醫生愿意下、下得去、留得住。我們從改革醫保支付方式抓起，采取“總額預算、打包預付、結余留用、雙重監管”的辦法，調動集團控費積極性和醫生下去積極性，變集團“多花錢”為“多省錢”，變醫生“要我下”為“我要下”，變醫保“管錢”為“管服務、管質量”，不斷激發醫院和醫生的內生動力。今年醫保基金統一打包預付給集團6754萬元，結余基金上不封頂。醫保和集團按4：6留用，留用基金40%用于集團發展，60%可用于醫務人員績效分配。合理超支全部由醫保承擔，不合理超支集團自負。今年1-10月份，集團結余醫保基金415萬元，共下派醫務人員1728人次，集團和分院醫務人員人均年收入分別增長15.1%、20.5%。

強化信息化一體化支撐。讓縣鄉資源享起來

一個醫院變成一個集團，沒有信息化手段，管不了;城鄉資源共享，離開信息化支撐，享不了。一是開通集團微信公眾號和健康高平手機APP，及時發布醫療動態、便民消息、醫學科普、健康知識等內容，提供方便快捷的就醫指南，患者通過健康手機就能享受到預約掛號、在線支付、查看檢驗報告等診療服務，改善了群眾就醫體驗。二是搭建遠程會診平臺，上聯北京中日友好醫院、山西醫科大附屬醫院等26家高水平的三甲醫院，下聯集團內16家分院，業務涵蓋遠程會診、遠程教育、疑難病例討論、遠程學術交流等，使群眾在家門口就能享受到高水平的診療服務。三是建立集團分級診療平臺，開展遠程診斷、會診、轉診、門診協助等業務，實現了市院與分院檢查申請、結果傳輸的信息互通，初步形成了“基層首診、雙向轉診、上下聯動、分級診療”的就醫模式。

完善家庭醫生簽約服務，讓分級診療轉起來

我們以家庭簽約醫生服務為抓手，不斷建立完善科學合理的分級診療制度。

一方面，推行“1+1+1”服務團隊模式，即：人民醫院專科醫生+分院全科醫生+村衛生室鄉村醫生家庭醫生模式，集團為每個分院配備3名專科醫生組成的服務指導團隊，各分院組建由全科醫生、護士、公共衛生工作人員和村衛生室鄉村醫生等組成的家庭醫生服務團隊，為居民提供系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。

另一方面，實行了“1+5”服務包個性化健康服務，即：1個免費包（暖心包）和5個個性化服務包（居家養老包、康復理療包、慢病管理包、安寧療護包、個性健康包），個性化包收費由醫保基金、基本公共衛生經費和簽約居民共同負擔（120元按50：50：20分擔，因病致貧人口等免費），目前建檔立卡貧困人口、65歲以上老年人、孕產婦、殘疾人等重點人群實現了全覆蓋，90%以上的城鄉居民有了自己的家庭醫生。

在改革的過程中，我們也切身體會到問題的所在。如：“六統一”制度需要進一步完善。集團醫療機構服務能力有待進一步提高。集團公共衛生科服務中心能力不足等。

改革中的問題要靠改革來推進解決，堅信隨著改革的深化，醫療衛生一體化的目標一定能實現。