門診電子病歷系統的應用與優化

王欣

[摘? ? 要] 門診電子病歷系統具有保存可靠、查閱方便、書寫規范等優點。第一版電子病歷系統在我院門診業務的應用中使用率已達到80%，后期我院電子病歷系統又進行了整體升級，目前門診電子病歷系統已經升級完成。新版門診電子病歷系統優化了用戶界面，簡化了操作步驟，增加了專科化的應用，進一步提高了門診醫生使用電子病歷系統的書寫效率。相應地，我們開發了門診電子病歷質控系統，由病歷質量監管部門對大量的門診病歷進行抽查，以保證門診病歷的書寫質量。門診電子病歷系統承載的功能日益見長，此外還集成了傳染病上報、藥品不良反應上報、過敏源維護等功能，形成了較為豐富完善的門診電子病歷系統。

[關鍵詞] 門診電子病歷;優化升級;數據庫

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 21. 072

[中圖分類號] TP315;R197.32? ? [文獻標識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2018）21- 0171- 02

0? ? ? 引? ? 言

北京大學第三醫院是北京市海淀區的綜合型三甲醫院，我院的門急診量已經連續幾年日均過萬人。如何利用電子病歷系統提高門診病歷書寫效率和質量，是我們近幾年考慮和解決的問題。以往手寫門診病歷本存在著字跡不清難辨認、病歷資料易缺失、患者經常忘帶等問題，對患者再次就診造成不便。電子病歷系統具有諸多優點，例如保存可靠，病歷數據都存儲在數據庫中;方便查詢，醫生可在系統中查詢患者歷次門診病歷和住院病歷，不再依賴于患者的病歷本;規范化書寫，使用模板書寫病歷可提高病歷質量，避免缺項、漏項。通過使用電子病歷系統可以解決紙質病歷存在的這些問題。

1? ? ? 門診電子病歷系統的應用

我院門診電子病歷系統平均使用率雖然已經達到80%，但是仍然存在不少問題，例如：門診高峰期病歷提交慢、模板多查找困難、缺乏專科化支持等。新版門診電子病歷系統通過優化用戶界面，簡化操作步驟，增加專科化的應用，使得我院門診電子病歷使用率進一步提高。如圖1所示，選取舊版門診電子病歷四個月的使用率與新版門診電子病歷的使用率進行同期對比，可以看到系統升級后門診電子病歷使用率提高。圖2是優化升級后的門診電子病歷系統功能圖。

2? ? ? 門診電子病歷系統的功能特點

2.1? ?基于數據中心的書寫助手

我院已建成了數據集成平臺，集成平臺的特點是來自各業務系統的數據以消息的形式在集成平臺上進行交互，并以消息定制的方式來獲得本業務系統需要的數據。集成平臺的建立結束了各個業務系統之間接口對接口的數據傳輸方式，統一和規范了多個業務系統的數據交換模式。通過使用EMPI技術，解決了門診患者有多個ID號的問題。系統通過身份證號自動地將多個ID關聯起來，有利于患者信息檢索。

隨著大數據時代的到來，我院的數據中心也已建成。我院的數據中心使用Hadoop技術對來自集成平臺的各個業務系統的海量數據進行清洗、標化，主題分析，并在數據使用過程中，對數據進行核對盤點和安全控制，確保了海量數據的一致性、完整性和安全性，進而可以開展對數據的分析利用。

新版門診病歷系統以數據中心為強大支撐，開發了書寫助手工具。書寫助手從數據中心調取數據，與舊版本的臨床數據提取模塊相比，其數據提取功能更全面完善，并作為一個單獨模塊使用。醫生可通過書寫助手將患者的檢驗結果、檢查結果、住院記錄和手術記錄等回寫到門診病歷中，實現邊查看邊回寫，提高門診醫生書寫效率。

2.2? ?與HIS系統同步

門診電子病歷系統實現了與HIS系統的同步功能。書寫病歷時醫生可以將HIS系統中的診斷、處方和診療數據實時同步到門診病歷中，減少了重復錄入。通過使用同步功能，醫生書寫病歷效率高且數據實時性強。

2.3? ?多功能集成

隨著門診電子病歷系統應用的深入，越來越多的功能被集成到門診病歷系統中。目前已經集成的功能包括傳染病上報模塊、藥品不良反應填報模塊，以及患者敏源維護模塊。因此醫生在書寫病歷的同時可以完成多項工作，提高了門診效率。

3? ? ? 統一的版本兼具專科化特點

我院共有三十多個門診科室，門診電子病歷系統使用統一的版本。不同科室在書寫電子病歷時都有其自身“偏好”，例如運動醫學科和骨科偏重身體關節和骨骼的查體;呼吸科和消化科偏重癥狀的描述;口腔科強調牙位的描述;生殖醫學中心希望依據患者周期展示病歷。根據這些特點，我們在統一的系統版本里開發了一些兼具科室專業特點的功能，以幫助這些科室更好地使用門診病歷系統。

3.1? ?運動醫學科的專科查體模板

運動醫學門診是我院的特色門診科室，初診和術后復診患者人數眾多。結合運動醫學科查體的特點，涉及關節、活動度等元素，使用大量的單選、多選元素點選來書寫病歷較為煩瑣，醫生更加希望在一張表單上點選，能快速完成查體部分。由此，我們二次開發了專科查體模板，使用填表式的錄入來完成查體和病史描述。在科室應用后得到好評，并陸續在骨科、康復醫學科等門診科室得到了推廣。

3.2? ?口腔科帶牙位圖的模板

口腔科有其自身特點，牙位描述較專業，模板里很難設定有多少顆患牙，且患者多以門診治療為主。在使用舊系統時，我們也嘗試改造牙位元素以適應臨床描述需要，但未達到預期效果。在新版門診病歷系統中，我們根據目前的使用情況增加了一鍵添加牙位圖的功能。這樣病歷模板中不需要再提前設置若干個牙位圖備用，而是在書寫病歷時根據需要添加，極大地提高了口腔科病歷書寫的易用性和靈活性。同時，牙位圖元素也重新進行了修改，目前已能滿足我院口腔科的專科化描述。

3.3? ?生殖醫學中心門診病歷

生殖醫學中心一直是我院門診量最大的科室，因此門診病歷的書寫效率非常關鍵。為減少醫生錄入的信息量，在新系統中我們從患者登記系統中讀取了患者及其配偶的基本信息，直接帶入病歷中，避免醫生再次錄入，節約了醫生寶貴的問診時間。患者入院后，醫生需要書寫住院病歷時，同樣可以從門診病歷中提取初診信息，并自動生成需要的格式。在處理生殖醫學中心的門診流程時，病歷系統不再綁定患者的就診次數，而是根據醫生需要展示患者全周期的門診病歷，以便醫生查看患者的全程就診過程。同時，新系統在書寫病歷時支持全鍵盤操作，書寫更加高效。在男科病歷模板方面，我們根據醫生反饋簡化了部分檢驗結果的回寫格式，縮短了門診病歷篇幅，提高了病歷的閱讀性。

4? ? ? 加強門診電子病歷質控

為保證門診病歷的書寫質量，我們相應地開發了門診電子病歷質控系統，由病歷質量監管部門對大量的門診病歷進行抽查。每個月系統會給每個科室隨機抽取100份病歷，由各科室病歷質控專員進行質控評價，并匯總為科室質控報表，可供病歷質量監管部門查閱。質控系統設置了主訴、現病史、查體、處置等評分項，每份病歷設置合格或不合格的判別。通過使用門診病歷質控系統，質控管理部門和科室質控專員可以及時掌握門診病歷書寫的規范程度，并不斷促進提高門診電子病歷書寫質量。

5? ? ? 結? ? 語

經過優化用戶界面、簡化操作步驟以及增加專科化應用，我院門診電子病歷書寫率進一步提高。門診醫生使用電子病歷系統書寫病歷和查看既往病歷更加方便高效，同時能進行傳染病上報、藥品不良反應上報、過敏原維護等操作。監管部門使用病歷質控系統抽查門診病歷以保證門診病歷的書寫質量。未來我們仍將不斷地優化完善門診電子病歷系統，將新技術與臨床科室需求結合，開發更多豐富的功能，例如圖形化描述工具、語音輔助錄入、科室個性化配置、科研檢索等。

主要參考文獻

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