髕骨周圍電灼去神經化對TKA后患者膝前痛及膝關節功能的影響

盧鋒成，王永清，賈鵬，程鵬，王業林，楊志強，趙志輝

(1天津醫科大學第四中心臨床學院，天津300143；2武警后勤學院附屬醫院骨科醫院)

髕骨周圍電灼去神經化對TKA后患者膝前痛及膝關節功能的影響

盧鋒成1，王永清1，賈鵬2，程鵬1，王業林1，楊志強1，趙志輝1

(1天津醫科大學第四中心臨床學院，天津300143；2武警后勤學院附屬醫院骨科醫院)

目的探討髕骨周圍電灼去神經化對全膝關節置換術(TKA)后患者膝前痛及膝關節功能的影響。方法選取行單側TKA治療的重度膝骨關節炎患者64例(64膝)，隨機分為去神經組和未去神經組，每組32例(32膝)。兩組術中均不行髕骨置換。去神經組術中行髕骨周圍電灼去神經化處理。統計手術時間，計算累積總引流量；術前、術后6周和術后3、6、12個月時分別進行美國膝關節外科協會(KSS)膝和膝功能評分、Feller髕骨和功能評分、膝關節活動度(ROM)檢測及疼痛視覺模擬(VAS)評分。結果兩組手術均成功，兩組手術時間及累積總引流量比較P均>0.05。兩組術后6周和術后3、6、12個月時KSS膝及膝功能評分、Feller髕骨及髕骨功能評分、ROM均高于術前，VAS評分均低于術前；去神經組術后3、6、12個月時KSS膝及膝功能評分、VAS評分均高于未去神經組，ROM低于未去神經組；去神經組術后6、12個月時Feller髕骨評分均高于未去神經組；組間及組內比較P均<0.05。術后12個月時，去神經組膝關節功能優良率高于未去神經組(P<0.05)；膝前痛發生率低于未去神經組(P<0.05)。結論髕骨周圍電灼去神經化處理可降低TKA后膝前痛程度及發生率，并促進膝關節功能恢復。

膝關節置換；膝前痛；髕骨；電灼去神經；骨關節炎

全膝關節置換術(TKA)后患者易發生膝前痛，尤其是初次TKA患者[1～3]。髕周軟組織如韌帶、滑膜和髕下脂肪墊等損傷均是引起膝前痛的原因[4,5]，術中神經受到卡壓、牽拉等亦與膝前痛的發生有關。目前對TKA后膝前痛尚無確切治療方法，有研究報道，髕骨置換可抑制膝前痛的發生；但亦有報道稱，TKA術中髕骨置換與否對患者術后膝前痛的發生及關節功能恢復無明顯影響[6～8]。電灼去神經化處理可燒死骨周圍相關神經，阻止疼痛的神經傳遞，可能用于膝前痛的防治，但臨床對于此方法的效果尚有爭論。本研究探討髕骨周圍鐘表式電灼去神經化處理對TKA后患者膝前痛及膝關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年8月～2014年8月我院收治的行單側TKA治療的重度膝骨關節炎患者64例(64膝)，男16例、女48例，年齡58～77歲、平均68歲，BMI 26.75±1.82。納入標準：符合美國風濕學會骨關節炎診斷標準，術側膝關節病變程度基本一致，且均達到重度。排除標準：有高位脛骨截骨術、人工髖關節置換或髕骨骨折史；風濕性關節炎；伴有嚴重的其他系統疾病；髖部及脊柱有嚴重的關節炎。將患者隨機分為去神經組和未去神經組，每組32例(32膝)，兩組性別、年齡、BMI均具有可比性。本研究患者及家屬均簽署手術知情同意書，研究內容得到醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組均行單側TKA，不行髕骨置換；手術由同一組醫師完成。全麻狀態下患者呈膝關節屈曲體位，大腿根部上止血帶，加壓至40 kPa(60 min)。取膝前正中切口，由髕骨內側進入，顯露關節；清理關節腔，切除增生肥厚的滑膜及半月板，咬骨鉗咬除關節邊緣增生骨贅；定位股骨端與脛骨，模具引導下截骨，平衡軟組織；試模后安裝合適假體，確認膝關節力線良好，關節穩定。去神經組修整術側髕骨，恢復其原有解剖形態，采用PROMED電刀(即高頻手術電極，鴻圖醫療器材有限公司，型號：PD400型)燒灼股骨內外髁前方、側方與后方以及關節囊，電刀切除髕周軟組織，鐘表式電灼去除髕骨周圍神經，包括髕骨上下極和髕骨內外側緣360°全方位，電灼深度2～3 mm，去神經化范圍4～8 cm。未去神經組不做去神經化處理。手術結束行無拇指試驗評價髕骨功能，陽性者行髕骨支持帶松解，陰性者不做松解。逐層縫合切口，加壓包扎。術中注意充分止血，術中、術后常規放置引流管。患者術后清醒行主動足背伸及跖屈活動；主動屈伸膝關節，加用膝關節功能訓練器(CPM)輔助功能鍛煉，2次/d，保證每次膝關節屈曲達90°以上；患者臥床時保持下肢伸直，膝關節反張2°。術后第2天開始非負重下地練習，視情況逐步增加活動量。術后2周拆線出院。

1.3 相關指標觀察 統計手術時間，計算累積總引流量。術前、術后6周和術后3、6、12個月時分別拍攝術側下肢標準站立負重位X線片，觀察髕骨位置、髕股關節間隙等，并進行以下評分。具體評分：①膝關節評分：采用美國膝關節外科協會(KSS)評分系統，包括KSS膝評分、KSS功能評分，滿分均為100分。KSS膝評分包括疼痛50分、穩定性25分、活動范圍25分，功能缺陷相應扣分。KSS評分包括行走情況50分、上樓情況50分，功能缺陷相應扣分；>85分為優，70～85分為良，60～<70分為尚可，0～<60分為差。② Feller髕骨評分和功能評分：滿分30分，包括痛15分、功能10分、股四頭肌肌力5分。③膝關節活動度(ROM)：患者俯臥位，量角器軸心通過膝關節，固定臂沿股中部，活動臂沿腓骨，測量ROM。④疼痛視覺模擬評分(VAS)：采用VAS量表評價疼痛程度。

術后12月時，統計膝前痛發生率。排除膝關節內病變、滑囊炎、髕腱炎、滑膜皺襞綜合征和神經瘤等具體病因后，與髕股關節疼痛相關的并發癥均判定為膝前痛[9,10]。根據VAS分數進行疼痛分級。其中，0～2分為無痛(0級)，3～5分為輕度痛(Ⅰ級)，6～8分為中度痛(Ⅱ級)，>8分為重度痛(Ⅲ級)。

2 結果

本研究64例(64膝)手術均成功，隨訪時間平均18個月(12～24個月)。術后均未出現深度感染或髕骨骨折。去神經組及未去神經組手術時間分別為(4.17±6.96)、(71.58±7.67)min，兩組比較P>0.05；累積總引流量分別為(487±69)、(482±75)mL，兩組比較P>0.05。

2.1 兩組各項評分比較 兩組術前KSS膝及膝功能評分、Feller髕骨及髕骨功能評分、ROM及VAS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，術后6周和術后3、6、12個月時KSS膝及膝功能評分、Feller髕骨及髕骨功能評分、ROM均較術前升高，VAS均較術前降低；去神經組術后3、6、12個月時KSS膝及膝功能評分、VAS均高于未去神經組，ROM均低于未去神經組；術后6、12個月時Feller髕骨評分均高于未去神經組；組間及組內比較P均<0.05；見表1。術后12個月時，去神經化組膝關節功能優13例、良17例、可2例、差0例，優良率93.75%；未去神經組優9例、良14例、8例、差1例，優良率71.88%；去神經組優良率高于未去神經組(P<0.05)。

表1 兩組各時間點相關評分及ROM比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與未去神經組同時間點比較，△P<0.05。

2.2 兩組膝前痛發生情況比較 術后12個月時，去神經組發生膝前痛3例，均為Ⅰ級，發生率為9.4%；未去神經組發生膝前痛10例，其中Ⅰ級8例、Ⅱ級2例，發生率為31.3%；去神經組膝前痛發生率明顯低于未去神經組(P<0.05)。

3 討論

排除確診的滑膜炎、髕腱炎、滑膜皺襞綜合征等具體病因后，所有與髕股關節疼痛相關的并發癥均稱為膝前痛[11]。膝前痛在初次TKA患者中的發生率為4%～49%[1～3]，髕股關節高應力導致軟骨下骨內壓增高，髕骨運行軌跡異常引起髕骨周圍軟組織病變，繼而髕骨脫位或傾斜是其發生的原因之一。此外，髕骨及其周圍軟組織神經高度分布，尤其在退變軟骨的膝前軟組織中P物質疼痛傳入纖維分布較多等亦與膝前痛發生相關[12]。目前臨床對膝前痛尚無療效肯定的治療方案[13]。

理論上講，髕骨周圍去神經化可減少TKA術后膝前痛的發生。但髕骨周圍去神經化減輕疼痛的效果及安全性尚無定論。有研究報道，髕骨修整及髕骨周圍電灼去神經化有助于減少膝前痛的發生，原因可能是局部去神經化即選擇性切斷導致長期慢性疼痛的傳入神經，阻斷疼痛反射[14]。val Jonbergen等[15]研究發現，電灼去神經可使無髕骨置換的TKA患者術后膝前痛發生率降低約54%，遠高于髕骨置換的32%。但Rand等[16]報道，電灼術對關節軟骨有潛在的不良影響，可能是因為電灼燒傷周圍的營養血管，影響骨與軟骨的修復再生。Maralcan等[17]認為，熟練掌握髕骨周圍的神經支配能夠更安全有效地解決髕股關節疼痛，去神經處理應包括內側和外側神經。Li等[18]及高耀祖等[19]報道，髕骨周圍鐘表式電灼去神經化處理可提高TKA后膝關節功能。楊磊等[20]報道，髕骨電灼去神經可降低膝骨關節炎患者TKA后膝關節痛的發生，但對于膝關節功能的恢復無明顯作用。但是，劉寧寧等[21]指出，髕骨去神經化在不置換髕骨的全膝關節置換術中對減少膝前痛的發生及促進膝關節功能恢復并無作用。上述研究結果有差異可能與術者去神經處理操作不同有關。此外，膝關節外側的神經支配可變，可來自股外側皮神經或股神經分支。術者如對髕骨及其周圍組織神經分布不熟悉，術中去神經化程度、范圍不盡相同，可能導致結果出現偏差。針對上述問題，進行髕骨周圍去神經化處理時應注意以下幾點：①由經驗豐富的關節外科醫師操作，且必須熟練掌握膝關節周圍神經分布。②電刀燒灼時注意避免因電壓過大加重損傷，設置功率范圍在80～120 W。③去神經的范圍及程度需要視患者具體情況而定，術前VAS在8分以上者，髕骨周緣電灼深度可適當增加至4～5 mm、范圍增加至9～10 cm，8分及以下者保證深度為2～3 mm、范圍為4～8 cm，既可達到破壞疼痛感受器阻止膝前痛傳導，又可避免觸及過多的腱性組織影響血供。

本課題組在借鑒上述研究經驗教訓的基礎上，對行單側TKA治療的重度膝骨關節炎患者術中行髕骨周圍電灼去神經化處理，操作過程中嚴格注意上述注意事項。結果顯示，兩組術后3、6、12個月時KSS膝關節評分、ROM、Feller髕骨評分及VAS均較術前改善，但去神經組改善效果優于未去神經化組。術后12個月去神經組膝前痛發生率低于未去神經組，膝關節優良率高于未去神經組，證實去神經化處理可降低膝前痛發生率，提高膝關節活動功能。但本研究納入病例數較少，隨訪時間較短，上述結論還需進一步大樣本遠期隨訪驗證。

[1] Muoneke HE, Khan AM, Giannikas KA, et al. Secondary resurfacing of the patella for persistent anterior knee pain after primary knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg (Br), 2003，85(5):675-678.

[2] Smith AJ, Wood DJ, Li MG. Total knee replacement with and without patellar resurfacing:a prospective, randomised trial using the profix total knee system[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2008,90(1):43-49.

[3] Van HJ, Barnaart AF, Verheyen CC. A dutch survey on circumpatellar electrocautery in total knee arthroplasty[J]. Open Orthop J, 2010,4(1):201-203.

[4] Lehner B, Koeck FX, Capellino S, et al. Preponderance of sensory versus sympathetic nerve fibers and increased cellularity in the infrapatellar fat pad in anterior knee pain patients after primary arthroplasty [J]. J Orthop Res, 2008,26(3):342-350.

[5] Maculé F, Sastre S, Lasurt S, et al. Hoffa′s fat pad resection in total knee arthroplasty[J]. Acta Orthop Belg, 2005, 71(6):714-717.

[6] Burnett RS, Boone JL, Rosenzweig SD, et al. Patellar resurfacing compared with nonresurfacing in total knee arthroplasty. A concise follow-up of a randomized trial[J]. J Bone Joint Surg (Am), 2009,91(11):2562-2567.

[7] Calvisi V, Camillieri G, Lupparelli S. Resurfacing versus nonresurfacing the patella in total knee arthroplasty: a critical appraisal of the available evidence [J].Arch Orthop Traum Su, 2009, 129(9):1261-1270.

[8] 吳偉東,嚴世貴,吳立東,等.GenesisⅡ與PFC兩種假體全膝關節置換術后膝前痛的比較究[J].中華骨科雜志,2012,32(12):1098-1102.

[9] 程鵬,王永清,Kifayatullah，等.全膝關節置換術中髕骨成形聯合髕骨減壓對早期功能及膝痛的影響[J].天津醫科大學學報,2016,22(6):509-513.

[10] Burnett RS, Bourne RB. Indications for patellar resurfacing in total knee arthroplasty[J]. Instr Course Lect, 2004,53(4):167.

[11] Digennaro V, Zambianchi F, Marcovigi A, et al. Design and kinematics in total knee arthroplasty [J]. Int Orthop,2014,38(2):227.

[12] van Jonbergen HP, Scholtes VA, Poolman RW, et al. A randomised controlled tIial of circumpatellar electrocautery in total knee replacement without patellar resurfacing [J]. Bone Joint J, 2014,96-B(4):473.

[13] Helmy N, Anglin C, Greidanus NV, et al. To resurface or not to resurface the patella in total knee arthroplasty [J]. Clin Orthop Relat R, 2008,466(11):2775-2783.

[14] Wilson NA, Press JM, Koh JL, et al. In vivo noninvasive evaluation of abnormal patellar tracking during squatting in patients with patellofemoral pain[J]. J Bone Joint Surg (Am), 2009,91(3):558-566.

[15] van Jonbergen HP, Barnaart AF, Verheyen CC. A dutch survey on circumpatellar electrocautery in total knee arthroplasty[J]. Open Orthop J, 2010,4(1):201-203.

[16] Rand JA, Gaffey TA. Effect of electrocautery on fresh human articular cartilage[J]. Arthroscopy, 1985,1(4):242-246.

[17] Maralcan G, Kuru I, Issi S, et al. The innervation of patella: anatomical and clinical study[J]. Surg Radiol Anat, 2005,27(4):331-335.

[18] Li T, Zhou L, Zhuang Q, et al. Patellar denervation in total knee arthroplasty without patellar resurfacing and postoperative anterior knee pain: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Arthroplasty, 2014,29(12):2309-2313.

[19] 高耀祖,段王平,史光華,等.髕骨周圍電灼去神經化對保留髕骨的全膝關節置換術膝前痛的Meta分析[J].中華關節外科雜志(電子版),2013,7(6):72-75.

[20] 楊磊,曹毅,劉璠,等.髕骨周圍電灼去神經術對膝骨關節炎患者膝前痛的影響[J].山東醫藥,2016，56(1):81-82.

[21] 劉寧寧,王遠賀,田少奇,等.不置換髕骨的全膝關節置換術中髕骨去神經化對術后療效后療效的影響研究[J].中華骨與關節外科雜志,2016,9(6):480-483.

天津市衛生行業重點攻關項目(15kg122)。

王永清(E-mail: 13820789626@139.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.48.019

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1002-266X(2017)48-0059-04

2017-06-09)