化濕解郁方聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性胃炎伴焦慮、抑郁的臨床研究

凌 鵬 張 莎 張國慶

(浙江省杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 311106)

化濕解郁方聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性胃炎伴焦慮、抑郁的臨床研究

凌 鵬 張 莎1張國慶2

(浙江省杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 311106)

目的觀察化濕解郁方聯(lián)合常規(guī)西藥對慢性胃炎(CG)伴焦慮、抑郁患者的臨床療效。方法將42例CG伴焦慮、抑郁患者隨機分為2組，對照組21例予常規(guī)CG西藥聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療，治療組21例在常規(guī)CG西藥治療基礎(chǔ)上予化濕解郁方治療，2組療程均為4周。比較2組治療前后中醫(yī)證候積分、采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)評價焦慮、抑郁情況。結(jié)果2組治療后各中醫(yī)證候積分均降低(P<0.05，P<0.01)，治療組治療后脹痛竄痛、脘脅脹滿、惡心嘔吐、精神抑郁、胃脘灼熱積分均低于對照組(P<0.05)。2組治療后焦慮、抑郁比例均低于本組治療前(P<0.01)，2組治療后焦慮、抑郁比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后HAD焦慮評分(HAD-A)、HAD抑郁評分(HAD-D)降低(P<0.01)，2組治療后HAD-A、HAD-D評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論化濕解郁方對緩解CG伴焦慮、抑郁患者中醫(yī)證候及焦慮、抑郁程度有效，值得臨床進一步推廣。

化濕；解郁；胃炎；焦慮；抑郁；中西醫(yī)結(jié)合療法

慢性胃炎(chronic gastritis，CG)為臨床常見病，有研究表明CG患者焦慮、抑郁情緒的發(fā)生率為38%[1]。消化系統(tǒng)的運動和分泌功能主要受自主神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，易受內(nèi)外環(huán)境刺激及情緒因素的影響，是心身相關(guān)最敏感的器官[2]。在焦慮、抑郁狀態(tài)下，胃的消化和排空受到抑制[3]，內(nèi)臟痛覺閾值會降低[4]，因而患者較正常人更易出現(xiàn)或加重軀體癥狀如上腹飽脹、腹痛、缺乏食欲、惡心、嘔吐、噯氣、睡眠障礙等CG常見臨床表現(xiàn)，這些癥狀又反過來加重患者的焦慮和抑郁情緒，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故CG更多的表現(xiàn)為“身心疾病”的趨勢[5]。2013-03—2014-12，我們采用化濕解郁方聯(lián)合常規(guī)西藥治療CG伴焦慮、抑郁患者21例，并與氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合常規(guī)西藥治療21例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部42例均為蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科門診確診為CG伴焦慮、抑郁狀態(tài)的患者，隨機分為2組。治療組21例，男9例，女12例；年齡19～65歲，平均(50.03±6.52)歲；CG病程1～3年，平均(1.60±2.06)年。對照組21例，男7例，女14例；年齡18～63歲，平均(49.58±6.84)歲；CG病程1～3年，平均(1.58±1.93)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CG診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國慢性胃炎共識意見(2012年，上海)》[6]制訂，主要依據(jù)胃鏡及胃部活檢的病理結(jié)果來診斷。焦慮、抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HAD)[7]診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性胃炎中西結(jié)合診療共識意見(2011年天津)》[8]《慢性胃炎的中西結(jié)合診治方案(草案)》[9]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]等。(1)肝郁氣滯證。主癥：①胃脘脹痛或痛竄兩脅；②每于情志因素而痛作；③脈弦。次癥：①噯氣頻繁；②胸悶喜太息；③不思飲食；④精神抑郁；⑤舌質(zhì)淡紅，苔薄白。胃鏡象：①蠕動活躍或減慢；②胃黏膜紅斑，呈點、片狀或條狀。證型確定：具備主癥2項加次癥1項，或主癥第1項加次癥2項，并結(jié)合胃鏡象。(2)脾胃濕熱證。主癥：①胃脘灼熱脹痛；②口苦口臭；③脘腹痞悶，渴不欲飲；④舌質(zhì)紅，邊尖深紅，苔黃厚或膩。次癥：①胃黏膜急性活動性炎癥，充血糜爛明顯；②小便黃；③脈滑或濡數(shù)。證型確定：具備主癥2項加次癥1項。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)CG診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合中醫(yī)脾胃濕熱+肝郁氣滯證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；②幽門螺桿菌檢測陰性，或既往陽性但納入試驗前復(fù)查已明確根除者；③HAD評分滿足焦慮、抑郁至少1項總分≥9分；④年齡在18～65歲之間；⑤治療前2周內(nèi)未使用中西藥物治療胃炎及焦慮、抑郁者；⑥自愿作為受試對象并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲或>65歲者；②有嚴(yán)重酒精及藥物(如毒品)依賴者；③有上消化道手術(shù)史或伴有消化道出血、消化道潰瘍者；④妊娠、哺乳期婦女及對研究用藥過敏者；⑤合并有心、腦、肝、腎臟器或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者、惡性腫瘤及精神病患者；⑥需長期堅持服用非甾體類抗炎藥者；⑦同時參加其他臨床試驗者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但依從性差的患者；②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，需要停藥及給予相關(guān)藥物治療者；③治療過程中不能定期隨訪或者失訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 CG的治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)；治療應(yīng)盡可能針對病因，遵循個體化原則。故所有納入試驗的患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)及胃鏡結(jié)果予以CG的西醫(yī)藥個體化治療。如有胃黏膜糜爛和(或)以泛酸、上腹痛等癥狀為主者，給予H2受體拮抗劑法莫替丁片[高舒達，安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21023631]20 mg，每日2次餐前口服；如以上腹飽脹、惡心嘔吐等為主要癥狀及膽汁反流性胃炎者予以促動力藥枸櫞酸莫沙必利片(瑞琪，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990315)5 mg，每日3次餐前30 min口服。

1.3.2 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，丹麥靈北制藥，注冊證號H20080175)1片，每日2次晨起和午餐后服用。

1.3.3 治療組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予化濕解郁方。藥物組成：藿香10 g，厚樸6 g，法半夏12 g，茯苓12 g，薏苡仁12 g，澤瀉15 g，柴胡6 g，香附6 g，陳皮6 g，郁金10 g，酸棗仁10 g，炙甘草6 g。臨證加減：泛酸較重者加用吳茱萸3 g；食積腹脹、納差者加焦山楂、焦神曲各15 g；胃脘灼熱較甚者加黃連3 g；脘脅脹滿較甚者加瓜蔞9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，于早晚飯后30 min服用。

1.3.4 療程及注意事項 2組療程均為4周。患者臨床試驗期間所用藥物均來源于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院中西藥房；自觀察之日起，要求患者忌煙酒及辛辣刺激、煎炸油膩等不易消化食物；試驗期間禁止合并使用其他抗焦慮、抑郁藥，禁用具有疏肝解郁、寧心安神等功效的中藥，可以使用治療軀體疾病(如原發(fā)性高血壓、糖尿病)等的基礎(chǔ)治療藥物，但盡量保持藥物種類及劑量不變。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察用藥前及治療滿4周時患者中醫(yī)證候及焦慮、抑郁水平等積分的變化。①中醫(yī)證候采用統(tǒng)一制定的表格記錄患者胃脘脹痛、脘脅脹滿、情志影響(每于情志因素而痛作或加劇)、惡心嘔吐等主癥及精神抑郁、噯氣頻繁、胃脘灼熱、口苦口臭等次癥癥狀積分，主癥按無、輕度、中度、重度定為0、2、4、6分，次癥分別定為0、1、2、3分；②采用HAD量表[7]評定焦慮和抑郁癥狀：評分≥9分為有焦慮和(或)抑郁癥狀。HAD主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院對患者進行焦慮和抑郁的篩查，共由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁評分(HAD-Depression，HAD-D)，7個條目評定焦慮評分(HAD-Anxiety，HAD-A)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后焦慮、抑郁情況比較 見表1。

表1 2組治療前后焦慮、抑郁情況比較 例(%)

與本組治療前比較，*P<0.01

由表1可見，2組治療后焦慮、抑郁比例均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組治療后焦慮、抑郁比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，

與本組治療前比較,*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后各中醫(yī)證候積分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。對照組治療后脹痛竄痛、脘脅脹滿、惡心嘔吐、精神抑郁、胃脘灼熱積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后HAD-A、HAD-D評分比較 見表3。

表3 2組治療前后HAD-A、HAD-D評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.01

由表3可見，2組治療后HAD-A、HAD-D評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組治療后HAD-A、HAD-D評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 安全性觀察 治療組有1例出現(xiàn)服藥后輕度腹瀉；對照組有2例出現(xiàn)服藥后興奮和失眠，3例出現(xiàn)口干，但堅持服藥后均自行改善。2組治療后復(fù)查血、尿常規(guī)及肝、腎功能等與治療前相比均未發(fā)現(xiàn)異常改變。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CG是慢性炎性細(xì)胞(單個核細(xì)胞，主要是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞)浸潤為主，病理觀察內(nèi)容主要包括5項組織學(xué)變化，即幽門螺桿菌感染、慢性炎性反應(yīng)(單個核細(xì)胞浸潤)、活動性(中性粒細(xì)胞浸潤)、萎縮(固有腺體減少)、腸化(腸上皮化生)等[11]。CG的治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)，治療應(yīng)盡可能針對病因，遵循個體化原則[6]：①如幽門螺桿菌陽性的CG有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者，推薦根除；②有胃黏膜糜爛和(或)以泛酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用抑酸劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑；③如上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可用促動力藥，而伴膽汁反流者則可應(yīng)用促動力藥和(或)有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護劑；④具有明顯的進食相關(guān)的腹脹、納差等消化不良癥狀者，可考慮應(yīng)用消化酶制劑；⑤有明顯精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁藥或抗焦慮藥；⑥中醫(yī)中藥可用于CG的治療。雖然本研究對照組采取的是個體化治療基礎(chǔ)上聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療，嚴(yán)格遵循指南用藥，但是很多患者不易接受精神病類藥物，并且此類藥物起效慢，價格昂貴，患者經(jīng)濟上和心理上都承受很大負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用中受到諸多限制。《中國慢性胃炎共識意見(2012年，上海)》中明確提出中醫(yī)中藥可用于CG的治療[6]，故本研究聯(lián)合應(yīng)用中藥化濕解郁方進行治療，觀察中藥治療對CG伴焦慮、抑郁狀態(tài)的影響。

本研究自擬方劑化濕解郁方是針對肝郁氣滯兼脾胃濕熱證型擬訂的以清熱化濕、疏肝理氣，解郁安神為特點的經(jīng)驗方。CG伴焦慮、抑郁患者多為CG遷延難愈而引起的情志異常，基本病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切，濕熱阻滯，中焦氣機不利，脾胃升降失職為導(dǎo)致本病發(fā)生的主要病機。濕熱蘊結(jié)脾胃，臟腑經(jīng)絡(luò)運行受阻，引起中焦氣機阻滯，進而導(dǎo)致胃痛及抑制肝氣條達等；肝木疏土，助其運化，脾土營木，利其疏泄，肝郁氣滯易犯脾胃，即憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失鍵運，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛。濕熱蘊結(jié)則氣機不暢，氣郁則濕不化，二者互為因果。當(dāng)此類患者思慮憂愁過度時，還可耗傷心氣，致心神失養(yǎng)，所以治療應(yīng)以清熱化濕為主，輔以疏肝理氣，解郁安神，濕熱去則氣機暢，氣機暢則濕熱難以再生。化濕解郁方中藿香味辛微苦，能助中州清氣，善化濕濁；厚樸、法半夏行氣化濕，散結(jié)除痞；茯苓、薏苡仁益氣健脾滲濕；澤瀉淡滲利濕；柴胡理氣疏肝；香附、陳皮調(diào)氣寬中，與柴胡合而升降調(diào)氣；郁金行氣解郁；酸棗仁養(yǎng)心安神；炙甘草緩急止痛，調(diào)和藥性以助藥力發(fā)揮。諸藥合用，共奏清熱化濕、疏肝理氣、解郁安神之目的。化濕解郁方由藿樸夏苓湯合柴胡疏肝散加減化裁而來。藿樸夏苓湯是治療脾胃濕熱證的代表方之一，有研究表明藿樸夏苓湯治療CG效果良好，可能通過抑制炎癥細(xì)胞因子的生成，減輕炎癥反應(yīng)，減輕腫瘤壞死因子α(TNF-α)對血脂代謝的影響，且隨著炎癥介質(zhì)水平的降低反饋調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素10(IL-10)的生成減少，從而達到糾正脂質(zhì)代謝紊亂的目的，發(fā)揮清除溫病濕熱致病因子的作用[12]。毛平安等[13]、卓冬婷等[14]運用藿樸夏苓湯加減方治療脾胃濕熱型CG，均取得了良好療效。柴胡疏肝散是治療肝郁氣滯證的代表方之一，治療抑郁癥具有良好的效果。董海影等[15]觀察抑郁癥模型大鼠海馬乙酰膽堿代謝的變化規(guī)律及柴胡疏肝散對其影響時發(fā)現(xiàn)，膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)與抑郁癥發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，說明柴胡疏肝散抗抑郁癥的作用可能與其抑制大腦組織海馬區(qū)乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶蛋白和mRNA表達，降低大腦海馬區(qū)乙酰膽堿酯酶活性和蛋白表達有關(guān)。徐智娟等[16]在CG伴抑郁的治療中，單用柴胡疏肝散加減治療有效率為70%，柴胡疏肝散聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療有效率為93.3%，說明中西醫(yī)結(jié)合療效更好。

本研究結(jié)果顯示，針對CG伴有焦慮、抑郁患者，在抑酸、保護胃黏膜、促胃動力等常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化濕解郁方治療，在改善部分中醫(yī)證候方面優(yōu)于單純西藥治療，在改善焦慮、抑郁及藥物安全性方面與單純西藥組療效相當(dāng)。因此，化濕解郁方治療CG療效顯著，抗焦慮、抑郁作用與氟哌噻噸美利曲辛片相當(dāng)，且未增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

[1] 劉玲．氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合果膠鉍和莫沙必利治療慢性胃炎的療效觀察[J]．徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29(12)：812-814．

[2] 張文珍，任華偉，帕里哈．慢性淺表性胃炎病情反復(fù)原因觀察及健康教育[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(29)：6421-6422．

[3] 姚宏昌.重視消化系統(tǒng)心身疾病的研究[J]．中華消化雜志，2001，21(3)：133-134.

[4] Mayer EA．Emerging disease model for functional gastrointestinal disorders[J]．Am J Med，1999，107(5A)：12S-19S.

[5] 潘華君.氟哌噻噸治療伴焦慮抑郁癥的淺表糜爛性胃炎的臨床療效觀察[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(7)：641-642.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會．中國慢性胃炎共識意見(2012年，上海)[J].中華消化雜志，2013，33(1)：5-16．

[7] Zigmond AS,Snaith RP.The hospital anxiety and depression scale[J].Acta Psychiatr Scand，1983，67(6):361-370.

[8] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2011年天津)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(6):738-743.

[9] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2004,12(2):172-175.

[10] 周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．7版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：201．

[11] Dixon MF，Genta RM，Yardley JH，et al．Classification and grading of gastritis.The updated Sydney System.International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994[J]．Am J Surg Pathol，1996，20(10)：1161-1181．

[12] 闕鐵生，常麗萍，呂軍影,等.加味藿樸夏苓湯對溫病濕熱證大鼠模型血清TNF-α、IL-10及血脂代謝的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，29(2):197-200.

[13] 毛平安，鄭宋明，周冬仙，等.藿樸夏苓加減方治療脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎的療效觀察[J]．中國中醫(yī)藥科技，2011，18(2)：153.

[14] 卓冬婷，呂軍影，黃李平，等.加味藿樸夏苓湯對脾胃濕熱證臨床療效及舌上皮細(xì)胞凋亡的影響[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(2):168-171.

[15] 董海影，張曉杰.柴胡疏肝散對抑郁模型大鼠海馬乙酰膽堿代謝的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(1)：163-167．

[16] 徐智娟，蔡嵩.柴胡疏肝散、黛力新治療慢性胃病伴抑郁療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(4)：454-455．

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.017

R573.305；R749.052

A

1002-2619(2017)12-1837-04

1 浙江省杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院檢驗科，浙江 杭州 311106

2 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 蘇州 215004

凌鵬(1988—)，男，住院醫(yī)師，碩士。研究方向：中西結(jié)合對消化系統(tǒng)疾病的診療。

2017-07-20)

李珊珊)