不同中醫證型抽動障礙兒童心理行為差異的分析研究※

李偉元 莫 珊 黎燕珊 姚 丹 趙佳燁 張 群

(廣東省佛山市中醫院兒科，廣東 佛山 528000)

不同中醫證型抽動障礙兒童心理行為差異的分析研究※

李偉元 莫 珊1黎燕珊 姚 丹 趙佳燁 張 群

(廣東省佛山市中醫院兒科，廣東 佛山 528000)

目的觀察抽動障礙兒童的心理行為表現與不同中醫證型之間的相關性。方法將131例抽動障礙兒童辨證分為實證組(氣郁化火、痰火擾心)及虛證組(肝腎陰虛、肝郁脾虛)，采用阿成貝切兒童行為量表(CBCL)對患兒進行心理行為評估，觀察不同中醫證型患兒的心理行為表現。結果4個證型組CBCL抑郁、多動、社交退縮、分裂樣強迫、攻擊分值比較差異有統計學意義(P<0.01)。在實證組和虛證組兩兩比較中，實證組患兒表現為多動、攻擊的外向性行為問題，與虛證組比較差異有統計學意義(P<0.01)，虛證組患兒表現為抑郁、焦慮強迫、社交退縮的內向性行為問題，與實證組比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論不同中醫證型抽動障礙兒童存在心理行為問題的差異，可能是抽動障礙患兒中醫證型的行為學基礎之一。

抽搐性運動障礙；辨證分型；兒童行為障礙

抽動障礙是起病于兒童或青少年時期，以不自主、反復、突發、快速的，重復、無節律性的一個或多個部位運動抽動和(或)發聲抽動為主要特征的一組綜合征[1]。抽動障礙可伴有諸多行為問題，如注意力缺陷多動障礙、強迫障礙、睡眠障礙及其他情緒障礙。由于本病遷延難愈，若不認真治療，則可能遷延至成人階段，故兒童期治療非常重要[2]。目前西醫多認為給予心理輔導及藥物治療后，抽動障礙患兒的抽動癥狀以及心理行為均能得到一定程度的改善。中醫學將本病歸屬于慢驚風、抽搐等范疇，臨床上常見的證型有肝腎陰虛、氣郁化火、痰火擾心及肝郁脾虛型[3]，中醫辨證論治抽動障礙有一定優勢，但多集中在對抽動障礙的辨證分型、改善抽動癥狀、減少神經遞質或減少神經興奮性的研究，而中醫藥對患兒心理行為的影響，尚未有報道。廣東省佛山市中醫院兒科曾采用阿成貝切兒童行為量表(child behavior checklist，CBCL)評價中藥治療對性早熟女孩的行為因子的影響，結果提示中藥治療行為問題有積極意義[4]。為進一步探討抽動障礙患兒的行為問題與中醫證型的相關性，2015-07—2017-02，我們將門診收治的131例抽動障礙兒童的辨證分型與心理行為表現的差異進行分析研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》[5]關于兒童抽動障礙的診斷及分類標準。(1)短暫性抽動障礙：①有單個或多個運動抽動或發聲抽動，常表現為眨眼、扮鬼臉或頭部抽動等簡單抽動；②抽動天天發生，每日多次，至少已持續2周，但不超過12個月，某些患兒的抽動只有單次發作，另一些可在數月內交替發作；③18歲前起病。(2)慢性抽動障礙：①不自主運動抽動或發聲，可以不同時存在，常每日發生多次，可每日或間斷出現；②在1年中沒有持續2個月以上的緩解期；③18歲前起病，至少已持續1年。(3)發聲與多種運動聯合抽動障礙(Tourette綜合征)：①表現為多種運動抽動和一種或多種發聲抽動，多為復雜性抽動，二者多同時出現，抽動可在短時間內受意志控制，在應激下加劇，睡眠時消失；②日常生活和社會功能明顯受損，患兒感到十分痛苦和煩惱；③癥狀可延續至成年，抽動幾乎天天發生，每日多次，至少已持續1年以上，或間斷發生，且1年中癥狀緩解不超過2個月；④18歲前起病。

1.1.2 中醫辨證標準 參照《中醫兒科學》[3]《中醫診斷學》[6]，辨證分型如下：①氣郁化火型：性情急躁易怒，面紅耳赤，搖頭聳肩，張口歪嘴，皺眉眨眼，驚悸少寐或多夢，口干舌燥，或舌瘡頻發，大便秘結，小便短赤，舌質紅，苔黃，脈弦數；②肝腎陰虛型：形體較瘦，沖動任性，五心煩熱，盜汗，兩目干澀，顴紅咽干，或眩暈耳鳴，腰膝痠軟或乏力，大便干結，舌紅少苔或花剝苔，脈弦或細；③痰火擾心型：平素痰多，咽喉間常有吭聲或喉中痰鳴，注意力不集中，寐不安，抽動癥狀時輕時重，言語冒失，腹脹納差，大便稀溏，舌紅，苔白滑，脈濡緩或沉細；④肝郁脾虛型：面色萎黃，納呆，時有便溏，多汗，脾氣急躁，沖動任性，見眨眼、聳鼻、聳肩、腹肌抽動等運動性抽動，清嗓子、干咳等發聲性抽動，舌淡，苔薄白，脈細無力。其中，肝腎陰虛及肝郁脾虛屬于虛證證型，氣郁化火及痰火擾心屬于實證證型。

1.1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準及中醫辨證標準；②具備以下一種或多種發聲性抽動癥狀：Ⅰ，搐鼻、吸鼻聲；Ⅱ，自覺咽癢、咽部不適而清音聲；Ⅲ，嘔吐聲；Ⅳ，咳聲頻作；Ⅴ，喉間痰響；Ⅵ，犬吠聲；③年齡4～16歲；④就診前2周內沒有服用任何中西藥。

1.1.4 排除標準 ①上述癥狀直接由某些內科疾病(如風濕性舞蹈病、腦性癱瘓綜合征、肌陣攣型癲癇、病毒或細菌性腦炎等)引起；②上述癥狀直接由某些藥物(如興奮劑)引起。

1.2 一般資料 全部131例均為廣東省佛山市中醫院兒科門診就診的抽動障礙患兒，男90例，女41例；年齡4.8～13歲，平均(8.9±4.1)歲；病程3個月～4年，平均(1.58±0.81)年。按辨證分型分為4個證型組，4個證型組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4個證型組患兒一般資料 例(%)

1.3 觀察指標 在有資質的心理醫生及護士指導下，患兒家長采用兒童青少年心理測驗軟件系統2.0版(上海惠誠咨詢有限公司)完成CBCL測試[7]，該量表共由146條題目組成,采用0～2級記分，其結果包括抑郁、體訴、多動、違紀、殘忍、社交退縮、分裂樣強迫、性問題、攻擊等9個行為問題，其中，抑郁、分裂樣強迫、社交退縮構成內向因子分，攻擊、違紀、多動構成外向因子分。因子分值越高，行為問題越大，分值越低，行為問題越小。測試采取人機對話方式，由受試者父母在電腦上完成，并在電腦自動導出結果，由專科護士記錄結果，由專科醫生根據患兒臨床癥狀及上述辨證標準進行辨證分型并記錄。比較不同4個中醫證型的患兒心理行為的表現；比較虛證與實證患兒心理行為的表現。

2 結 果

2.1 4個證型組CBCL評分比較 見表2。

表2 4個證型組CBCL評分比較 分，

*P<0.01

由表2可見，4個證型組CBCL量表抑郁、多動、社交退縮、分裂樣強迫、攻擊分值比較差異有統計學意義(P<0.01)。其中，抑郁分值由高到低分別為：肝郁脾虛>肝腎陰虛>氣郁化火>痰火擾心；多動分值由高到低分別為：痰火擾心>氣郁化火>肝腎陰虛>肝郁脾虛；社交退縮分值由高到低分別為：肝腎陰虛>肝郁脾虛>痰火擾心>氣郁化火；分裂樣強迫分值由高到低分別為：肝腎陰虛>肝郁脾虛>氣郁化火>痰火擾心；攻擊分值由高到低分別為：氣郁化火>痰火擾心>肝腎陰虛>肝郁脾虛。

2.2 2組CBCL評分比較 見表3。

表3 2組CBCL評分比較 分，

*P<0.01

由表3可見，實證組患兒表現為多動、攻擊的外向性行為問題，與虛證組比較差異有統計學意義(P<0.01)；虛證組患兒表現為抑郁、社交退縮、分裂樣強迫的內向性行為問題，與實證組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討 論

目前，國內外研究普遍認為，抽動障礙患兒不僅常伴隨一系列相關的行為和情緒癥狀，還存在不同程度的神經心理缺陷、智力結構以及個性特征的缺陷，其中強迫障礙、注意缺陷多動障礙、學習困難、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為和猥褻行為的發生率依次為30%～60%、35%～80%、25%～50%、10%～40%、20%～25%、15%～50%及20%～25%[8-9]。此外，家庭不良的教育和教養方式往往會誘導或加重抽動發作[10]。心理治療是抽動障礙治療的一個重要環節，對于具有良好社會適應能力的輕癥患兒,只須進行心理行為治療即可緩解癥狀[11]。心理因素在抽動障礙的發病、治療和預后中，起到關鍵的作用，心理行為的異常是抽動障礙的重要表現。如何正確評價抽動障礙患兒的心理行為，是診斷和治療抽動障礙的前提。

中醫學認為抽動障礙歸屬于“慢驚風”“抽搐”等范疇，在《內經》《小兒藥證直訣》《證治準繩》等多本書中均有與本病臨床癥狀表現相似的描述，本病病因在于稟賦不足，五志過極，其中肝風內動為本病的基本病理特征，又與心、脾、腎及肺臟有密切的關系[12]。《素問·陰陽應象大論》“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”“肝在志為怒”“心在志為喜”“脾在志為思”“肺在志為悲”“腎在志為恐”。由此可見，不同臟器的生理活動有不同的情緒表現，不同的臟器在病理狀態下也有不同的情志表現。肝為剛臟，肝主疏泄，調和氣機，喜條達而惡抑郁，體陰用陽，一旦脾虛停滯，肝氣郁結，肝失疏泄，氣機不暢，必然會導致抑郁不樂、喜嘆息、多疑的情志改變。同時，肝藏血，養筋，濡目，當肝的陰陽氣血失調，陽氣過盛，陰血不足無以制陽，則出現抽搐、震顫、眨眼癥狀，情志以急躁易怒，煩躁不安為主。而腎藏精，主一身之陰陽，一旦腎陰不足，則會出現心煩不安、健忘的情志變化。若飲食肥甘厚膩，水濕易停聚成痰，痰火擾心，則見多動、煩躁易怒，甚則狂躁妄動。本研究論證了上述觀點，即不同證型的抽動障礙患兒，心理行為表現存在差異，并存在一定聯系和規律。

本研究采用CBCL，對抽動障礙患兒的證候分型與心理行為表現的差異進行分析研究。CBCL是目前國際上最常用的兒童行為篩查量表[7]，主要用于兒童行為和情緒問題的識別和評價[13-15]。本研究結果顯示，不同證型的患兒心理行為存在差異。其中，虛證(肝腎陰虛證、肝郁脾虛證)的患兒表現為抑郁、焦慮強迫、社交退縮的內向性行為問題，實證(氣郁化火證、痰火擾心證)則表現為多動、攻擊的外向性行為問題。

當然，以上結論僅僅是對抽動障礙中醫證型客觀標準的初步探索，證明了抽動障礙的行為評分對探討中醫辨證分型的客觀化具有一定的參考意義，并為抽動障礙提供行為學的依據和基礎。針對目前抽動癥存在辨證論治不規范，標準不統一的問題[16]，本研究是關于抽動障礙如何做到辨證分型客觀化的有益探索。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.013

R729

A

1002-2619(2017)12-1819-04

※ 項目來源：廣東省佛山市科學技術局2015年佛山市醫學類科技攻關項目(編號：2015AB00356)

1 廣東省佛山市禪城中心醫院國醫館，廣東 佛山 528000

李偉元(1971—)，女，主任醫師，碩士。研究方向：兒童心理行為及生長發育疾病的中西醫干預治療。

2017-06-19)

李珊珊)