三聯術式對混合痔術后肛門疼痛及肛腸動力學指標的影響※

趙鵬飛

(河北省石家莊市中醫院肛腸二科，河北 石家莊 050051)

臨床研究

三聯術式對混合痔術后肛門疼痛及肛腸動力學指標的影響※

趙鵬飛

(河北省石家莊市中醫院肛腸二科，河北 石家莊 050051)

目的觀察三聯術式對混合痔患者術后肛門疼痛及肛腸動力學指標的影響，并評價其療效。方法將100例混合痔患者隨機分為2組。對照組50例，予傳統外剝內扎術治療；治療組50例，予負壓膠圈套扎術、外痔切除術及消痔靈注射術三聯術式治療。2組均術后3周后統計療效，并隨訪3個月。觀察比較2組術后1、3、7、14 d排便時肛門疼痛情況，采用視覺模擬評分法(VAS)評定；比較2組術前及術后3個月肛腸動力學指標的變化，包括直腸感覺閾值、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓及直腸最大耐受量。結果治療組總有效率98%，對照組總有效率80%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組術后1、3、7及14 d排便時肛門疼痛VAS評分均低于對照組同期水平(P<0.05)；2組術后3個月肛腸動力學各指標與本組術前比較均明顯降低(P<0.05)，且治療組術后3個月肛腸動力學指標直腸最大耐受容量、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓值均明顯低于對照組(P<0.05)，直腸感覺閾值與對照組相當(P>0.05)。結論三聯術式治療混合痔較傳統外剝內扎術式可明顯提高臨床療效，減輕患者術后肛門疼痛，明顯改善肛腸動力學指標，提高患者生活質量，療效確切。

痔；中醫肛腸手術；疼痛，手術后；動力學

痔是直腸末端肛墊的支撐結構、血管叢及動靜脈吻合支發生的病理性改變和(或)異常移位，是肛腸科常見病、多發病，男女老少均可罹患，但以青壯年高發，臨床上根據痔的發病部位，一般分為內痔、外痔及混合痔3類[1]。流行病學調查顯示，痔的患病人數占肛腸科總患病人數的80%以上，其中大約有10%～20%的患者需要手術治療[2-3]。混合痔是合并有內痔和外痔的混合類型，一般藥物治療效果較差，尤其對于病情較嚴重的晚期患者，手術是最佳治療手段[4]。目前，臨床上對于混合痔大多采用傳統的外剝內扎術，但該術式可導致患者正常肛墊組織受損，易造成肛腸動力異常，引起腹瀉、肛門失禁，并伴發術后肛門疼痛、創面水腫、肛門狹窄等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[5]。2016-03—2016-12，我們采用負壓膠圈套扎術、外痔切除術及消痔靈注射術的三聯術式治療混合痔50例，并與常規外剝內扎術治療50例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為河北省石家莊市中醫院肛腸二科混合痔住院患者，隨機分為2組。治療組50例，男30例，女20例；年齡18～65歲，平均(36.50±11.23)歲；病程2～15年，平均(6.3±1.2)年；病情分級[1]，Ⅱ度混合痔11例，Ⅲ度混合痔28例，Ⅳ度混合痔11例。對照組50例，男29例，女21例；年齡21～65歲，平均(33.40±15.12)歲；病程1～17年，平均(6.5±1.1)年；病情分級，Ⅱ度混合痔12例，Ⅲ度混合痔29例，Ⅳ度混合痔9例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照中華中醫藥學會肛腸分會2006年制訂的《痔臨床診治指南》中混合痔的診斷標準[1]。

1.2.2 納入標準 符合診斷標準，年齡18～65歲，有手術指征。本研究已通過醫院倫理委員會審核通過，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并心腦血管、肝腎及造血系統等嚴重疾病者；肛管、直腸有占位性病變者；伴有嚴重排便障礙者；有精神類疾病不能配合檢查及治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用外剝內扎術治療。具體操作方法：術前予以清潔灌腸，采取骶神經麻醉方式，體位取截石位，常規消毒，鋪巾，充分暴露術野后，鉗夾外痔贅皮下端，向齒狀線方向做“V”字形切口，至齒狀線上0.5 cm處，剝離皮下痔靜脈叢，彎血管鉗鉗夾內痔基底部，行“8”字貫穿結扎，剪去殘端組織，保留肛管皮橋。完成上述操作后，同法處理其他部位痔。術畢安返病房后，混合痔術后常規護理，予以抗菌消炎藥物，定期查看傷口及換藥。

1.3.2 治療組 采用負壓膠圈套扎術、外痔切除術及消痔靈注射術的三聯術式治療。具體操作方法：術前予以清潔灌腸，采取骶神經麻醉方式，體位取截石位，常規消毒，鋪巾，術中充分顯露肛門齒狀線及內痔核，固定待處理痔核，在齒狀線上方約1.5～2.5 cm部位將痔核、脫垂的黏膜及部分黏膜下層組織利用自動套扎器(廣州辰庚醫藥科技發展有限公司，規格CG-TZQ-A5)給予套扎，套扎器手柄末端接負壓吸引器抽吸，將套扎組織吸入槍管內，當負壓值達到-0.09 MPa時，進一步確認套扎組織和齒狀線的距離以保護齒狀線，轉動棘輪，大約轉動3～4個刻度釋放膠圈后釋放被套扎組織。固定肛門鏡，采用消痔靈注射液(北京雙鶴高科天然藥物有限責任公司，國藥準字Z11020605)5 mL與0.5%鹽酸利多卡因注射液5 mL混合后進行局部注射，每部位注射劑量為1.5～2.0 mL。需要注意的是，在進行多痔核套扎時，相鄰套扎痔核之間保留0.4 cm左右黏膜橋。內痔套扎完成后，在肛緣外行“V”字形切口，切除殘留的外痔。術畢安返病房后，混合痔術后常規護理，予以抗菌消炎藥物，定期查看傷口及換藥。

1.3.3 療程 2組均術后3周后統計療效，并隨訪3個月。

1.4 觀察指標及方法 觀察比較2組術后臨床癥狀變化及傷口恢復情況，并評價療效。觀察比較2組術后1、3、7、14 d排便時肛門疼痛情況，采用視覺模擬評分法(VAS)進行評定[6]，0分為無痛，10分為最痛，采用背面有0～10數字的視覺模擬評分尺，由患者在評分尺正面上標出自己疼痛的相應位置，由醫生記錄評分背面的具體數字，作為疼痛評分值。觀察比較2組術前及術后3個月肛腸動力學指標的變化，包括直腸感覺閾值、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓及直腸最大耐受量，采用瑞典Medtronic synectics公司生產高分辨多通道胃腸功能監測儀進行肛腸動力學檢測，由有經驗的操作醫師進行操作。具體操作步驟：患者在檢查前3 d停用影響胃腸動力的口服藥，檢查前排便，必要時進行清潔灌腸，取側臥位并靠近床邊，雙膝屈曲90°，暴露臀部，用安全套套住測壓氣囊頭部，液態石蠟油涂擦測壓導管，在患者放松狀態下，將探頭插入肛門10 cm處，待3 min患者適應后測得直腸感覺閾值，向氣囊內緩慢注入0.9%氯化鈉注射液，當患者出現便意急迫不能耐受時，注入的液體量即為直腸最大耐受量，采用定點牽拉法，于肛門6 cm處測得肛管靜息壓，囑患者收縮肛門，測得肛門最大收縮壓。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中混合痔的療效標準[7]。治愈：臨床癥狀及體征消失，痔消失，創面完全愈合；好轉：臨床癥狀及體征改善，痔縮小，創面愈合；未愈：癥狀及體征無變化，創面為完全愈合。

2 結 果

2.1 2組術前及術后3個月肛腸動力學指標比較 見表1。

表1 2組術前及術后3個月肛腸動力學指標比較

與本組術前比較，*P<0.05；與對照組術后3個月比較，△P<0.05

由表1可見，2組術后3個月肛腸動力學各指標與本組術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均明顯降低。治療組術后3個月肛腸動力學指標直腸最大耐受量、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓值均明顯低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，直腸感覺閾值雖然也低于對照組，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.3 2組術后1、3、7、14 d排便時肛門疼痛VAS評分比較 見表3。

表3 2組術后1、3、7、14 d排便時肛門疼痛VAS評分比較 分，

與對照組同期比較，*P<0.05

由表3可見，治療組術后1、3、7、14 d排便時疼痛VAS評分與對照組同期比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均明顯低于對照組。

3 討 論

現代研究表明，混合痔的發病與肛墊下移密切相關，肛墊在人體中主要功能為肛管閉合及排便節制，肛墊下移后會引發出血、排便困難、肛門不適、潮濕瘙癢或異物感等癥狀，嚴重影響患者的正常生活及身心健康[8-9]。重度混合痔內科保守治療效果差，手術是最佳的治療手段，手術重點在于消除臨床癥狀，糾正病理性改變，還應盡可能保護肛門功能[10-11]。術后排便肛門疼痛是混合痔術后常見并發癥之一，由疼痛產生的一系列病理生理改變可直接影響手術質量，給患者帶來痛苦及精神負擔，甚至有的患者因為懼怕疼痛而拒絕就醫治療。外剝內扎術是治療混合痔經典手術方式，該手術方法雖簡單，但其術后造成的廣泛裸露區容易形成瘢痕和組織纖維化，導致肛門狹窄，易造成肛腸動力學異常，影響正常排便，且術后疼痛明顯，出血較多，愈合慢、并發癥多[12]。

本研究采用的三聯術式中，負壓膠圈套扎術是利用套扎器自動套扎內痔組織，并在負壓作用下，選擇適宜套扎的病變組織，使其發生缺血、壞死、脫落，大大減少了鉗夾不當引起的組織損傷，使得肛墊上提，瘢痕愈合固定，明顯減輕了患者術中及術后的疼痛感，與外痔切除術聯合應用，使得術后肛門恢復正常解剖及功能狀態，減少術后并發癥[13-14]。消痔靈注射液為國家中藥保護品種之一，主要成分是明礬與五倍子提取物制成，具有清熱利濕、收斂止血的功效，是臨床上痔病治療的一線用藥[15]。術中給予消痔靈注射液，可在注射局部產生無菌性炎癥栓塞，使痔核硬化萎縮，是目前國內最理想的血管和組織粘連硬化劑[16]。本研究中，在套扎膠圈近端注入消痔靈注射液，可防止膠圈滑脫，加快痔血管的閉塞，促進痔組織的脫落，大大減輕了患者術中及術后疼痛不適。

肛腸動力學是近年來發展起來的一門新興學科，是以靜力學、動力學及肌電為主要方法來研究結腸、直腸、肛管的各種運動方式，從而對肛腸疾病的病理生理學進行研究[17]。肛腸動力學檢查對肛腸疾病的診斷、治療方法的選擇、術后肛門功能的評估都具有有重要作用，具有無創、客觀、操作方便的優點[18]。直腸感覺閾值、直腸最大耐受容量、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓等是反映肛腸動力學的有效客觀指標，痔病患者由于肛門內外括約肌活動異常及肛墊內血管壓力增高，可造成直腸、肛門壓力紊亂，使得直腸感覺閾值、直腸最大耐受量、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓較正常人增高，從而影響正常排便[19]。目前，國內外針對混合痔手術療效的評價大多停留在患者術后臨床癥狀的改善及主觀感受上，對肛腸動力學等客觀指標的變化關注較少，往往造成療效出現偏差。我們在混合痔術后的觀察中加入肛腸動力學指標，可以更客觀更全面地反映出治療效果。本研究結果顯示，2組術后3個月肛腸動力學各指標較術前均有明顯降低(P<0.05)，且治療組術后3個月對直腸最大耐受容量、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓的改善均優于對照組(P<0.05)，說明三聯術式較傳統術式對患者肛腸動力學的改善更具有優勢，恢復患者肛腸功能，提高患者生活質量。

本研究結果表明，采用三聯術式治療混合痔較傳統外剝內扎術式可明顯提高臨床療效，減輕患者術后肛門疼痛，明顯改善肛腸動力學指標，提高患者生活質量，療效確切，值得臨床借鑒參考。

[1] 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸病專業委員會,中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461-463.

[2] 丁婷，柳越冬.遼寧省成人肛腸疾病流行病學調查[J].中國肛腸病雜志，2016，36(4):14-19.

[3] Bleday R，Pena JP，Rothenberger DA，et al.Symptomatic hemorrhoids:current incidence and complications of operative therapy[J].Dis Colon Rectum,1992，35(5):477-481.

[4] 丁超，王琛.混合痔手術治療的研究進展[J].中國當代醫藥，2017，24(14):12-14.

[5] 張全輝，鄧永文，姚玉喬.痔靈注射液聯合選擇性痔上黏膜吻合術對混合痔患者肛腸動力及治療效果的影響[J].廣州中醫藥大學學報，2017，34(1)：43-46.

[6] Gravie JF，Lehur PA，Huten N，et al.Stapled hemorrhoidopexy versus milligan-morgan hemorrhoidectomy:a prospective,randomized,multicenter trial with 2-year postoperative follow up[J].Ann Surg,2005，242(1):29-35.

[7] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：132.

[8] Stolfi VM，Sileri P，Micossi C，et al.Treatment of hemorrhoids in day surgery:stapled hemorrhoidopexy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy[J].J Gastrointest Surg,2008，12(5):795-801.

[9] 張東銘.痔病[M].北京:人民衛生出版社，2004：9.

[10] Rowsell M，Bello M，Hemingway DM.Circumferential mucosectomy(stapled haemorrhoidectomy)versus conventional haemorrhoidectomy:randomised controlled trial[J].Lancet,2000，355(9206):779-781.

[11] 何立輝，周敬學，羅先文.吻合器痔上黏膜環切術加外痔切除術治療重度混合痔的臨床療效[J].武漢大學學報：醫學版，2012，33(3):426-429.

[12] 倪海葉，任清文.兩種手術方法治療混合痔的療效比較[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(8):847-848.

[13] 岑建群.RPH配合傳統外剝內扎法治療混合痔的體會[J].結直腸肛門外科，2009，15(6):396-398.

[14] 耿桂飛，王紹臣，蘭飛，等.RPH與PPH治療中/重度混合痔的比較研究[J].中華全科醫學，2014，12(6):879-881.

[15] 李淼，趙澤華.消痔靈注射液的臨床應用進展[J].現代診斷與治療，2009，20(2):85-87.

[16] 楊樂.淺析消痔靈注射液治療痔瘡的安全性風險[J].中國藥物警戒，2012，9(5):297-298.

[17] 李實忠，屠岳.正常國人肛腸動力學研究[J].中國肛腸病雜志，1991，11(3):3-6.

[18] Rao SS，Rattanakovit K，Patcharatrakul T.Diagnosis and management of chronic constipation in adults[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2016，13(5):295-305.

[19] 姚航，傅傳剛.痔的盆底動力障礙理論及其相關的解剖生理基礎[J].中國肛腸病雜志，2004，24(3):32-33.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.011

R266.5；R657.18

A

1002-2619(2017)12-1812-04

※ 項目來源：2015年石家莊市科學技術研究與發展指導計劃(第二批)項目(編號：151461183)

趙鵬飛(1981—)，男，主治醫師，碩士。從事肛腸疾病的臨床診療工作。

2017-10-14)

石 康)