社區慢性病管理模式在老年高血壓管理中的應用價值分析

蔡敏霞

310000浙江省杭州市上城區南星街道社區衛生服務中心

社區慢性病管理模式在老年高血壓管理中的應用價值分析

蔡敏霞

310000浙江省杭州市上城區南星街道社區衛生服務中心

目的：探討社區慢性病管理模式在老年高血壓管理中的應用價值。方法：選擇在本社區建立疾病檔案的老年高血壓患者138例，隨機分兩組。對照組予常規管理及宣教，觀察組接受社區慢性病管理模式干預，比較兩組臨床療效。結果：干預后，觀察組用藥依從率81.16%，明顯高于對照組的65.22%，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組收縮壓、舒張壓、尿微量白蛋白均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：老年高血壓管理中應用社區慢性病管理模式可以有效提高患者的治療依從性，改善血壓控制水平，減少并發癥的發生，提高臨床療效。

高血壓；慢性病管理；社區

高血壓是最常見的老年心血管疾病之一，我國成人高血壓患病率在2010年已高達33.5%[1]。高血壓具有發病率高、病程長的特點，是導致老年人發生心腦血管事件的主要危險因素，對患者的健康及生活質量產生了嚴重威脅。良好的血壓控制不僅依靠常規降壓藥物，患者的治療依從性、日常保健措施等均具有重要意義。因此，社區管理在高血壓的宣教、血壓控制及并發癥防治方面的作用越來越被重視[2]。本研究探討了社區慢性病管理模式在老年高血壓管理中的應用價值，現報告如下。

資料與方法

2015年5-12月收治在本社區建立疾病檔案的老年高血壓患者138例，男76例，女62例；年齡60～79歲，平均(67.9±9.2)歲；病程2～38年，平均(17.2±6.8)年；高血壓Ⅰ級58例，Ⅱ級80例；均符合《高血壓防治指南》中制定的高血壓診斷與分級標準[3]，即收縮壓(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；排除標準：①繼發性高血壓；②合并心臟瓣膜病、心肌病、糖尿病、嚴重貧血、惡性腫瘤及肝腎功能衰竭的患者；③不能完成隨訪者。將所有患者隨機分為觀察組與對照組，各69例。兩組年齡、性別、病程及高血壓等臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

研究方法：兩組均根據血壓情況接受口服藥物降壓治療。對照組進行常規管理及宣教。觀察組接受社區慢性病管理模式干預，內容如下：①完善臨床信息及管理系統：調查患者的臨床信息，如年齡、性別、家庭住址、聯系方式、治療藥物、并發癥情況；由社區全科醫師、護士對患者進行全面評估，制訂具體管理計劃，如調整患者的治療方案，定期測量血壓，建立與上級醫院心內科的雙向轉診制度，血壓波動大、病情惡化的患者及時轉上級醫院就診。②社區每個月舉辦1次健康教育講座：主要講解內容包括高血壓病相關知識，如高血壓的原因、常見并發癥及血壓控制目標、控制血壓達標的臨床意義、影響血壓控制的危險因素等，并強調遵醫囑服藥的必要性；指導患者及患者家屬了解藥物常見不良反應及應急處理方法，如服藥后出現頭暈、惡心、嘔吐等癥狀則應立即平臥并及時就醫；指導患者及患者家屬采用正確的方法對血壓進行測量，告知其血壓自我測量的重要意義，為醫生調節降壓藥物提供客觀依據；同時對患者進行心理健康教育，助患者疏導焦慮、抑郁等負性情緒，樹立康復的信心。③對患者的飲食、運動進行個體化干預管理：指導患者飲食注意少食含鈉過多及脂肪、膽固醇含量較高的食物；保持良好的生活習慣，戒煙并避免過度飲酒；教育患者進行輕量的有氧運動，但是應避免劇烈運動。④每月對患者進行回訪：了解患者的藥物治療情況，督促其按醫囑用藥，并糾正其治療不規范情況。干預時間12個月。

觀察指標：兩組均進行為期1年的隨訪，記錄患者治療前后收縮壓、舒張壓、體重指數(BMI)、尿微量白蛋白等指標。同時采用Morisky等編制的原發性高血壓患者服藥依從性量表評價患者服藥依從性[4]，從以下4個方面進行調查：可有曾經忘記服藥情況；可有不注意服藥情況；當您自覺癥狀獲得改善時，可曾停止服藥；當您服藥后自覺癥狀變差時，可否曾停止服藥。如有1個問題回答為“是”則為依從性差，如患者回答均為“否”則判斷為依從好。

結 果

兩組干預后用藥依從性比較：觀察組用藥依從性好56例(81.16%)，對照組45例(65.22%)，觀察組用藥依從性明顯好于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

兩組干預后臨床指標比較：干預后，兩組BMI比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組收縮壓、舒張壓、尿微量白蛋白均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組干預后臨床指標比較(±s)

表1 兩組干預后臨床指標比較(±s)

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

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討 論

原發性高血壓病是一種以動脈血壓升高為特征的常見心血管慢性疾病，研究認為其發病與遺傳、飲食、吸煙、酗酒、精神心理及神經內分泌因素等多種原因有關[5]。高血壓不僅給患者的腦、心、腎等重要器官的功能帶來傷害，同時也是誘發心腦血管意外的重要危險因素。高血壓一般需要終身降壓治療，積極控制高血壓可以有效預防各種并發癥的發生，減少醫療費用支出并使患者保持良好的生活質量[6]。因此，患者治療依從性的好壞直接影響血壓控制水平的好壞、生活質量的高低及生存時間的長短。在我國現行的醫療模式下，高血壓患者需要長期在綜合醫院心內科就診、隨訪及復查，但專科醫生無法對社區患者提供充分的宣教、監測和治療方案的調整。近年來，在國家政策的大力支持下，各地社區衛生服務工作均有了長足進步，但社區衛生服務管理及運行機制、服務模式均仍在探索中[7，8]。

本研究對高血壓患者探索應用社區慢性病管理模式，能夠對患者個體化情況及病情進行全方位、規范化的管理。通過健康知識講座使患者建立正確的生活方式及血壓測量方法；加強心理健康教育，使患者以積極的心態面對疾病；每月對患者進行回訪，提高患者的用藥依從性。通過社區醫師的共同參與以增強高血壓患者對疾病及治療的認識，進而加強血壓控制[9]。本研究結果表明，干預后，觀察組用藥依從性明顯好于對照組，且觀察組患者收縮壓、舒張壓、尿微量白蛋白均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明社區慢性病管理模式對提高老年高血壓患者治療依從性、改善血壓控制水平、降低并發癥發生率有利。

[1]劉文斌.社區老年人高血壓流行病學調查[J].中國全科醫學,2011,14(3):300-302.

[2]袁華,李文濤,彭歆,等.我國社區高血壓健康教育評價研究現狀[J].中國全科醫學,2013,15(35):4190-4193.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

[4]許衛華,王奇,梁偉雄.Morisky問卷測量高血壓患者服藥依從性的信度和效度評價[J].中國慢性病預防與控制,2007,15(5):424-426.

[5]安全宇,凌騰愿,劉玉紅.健康教育對中老年高血壓患者血壓波動及依從性的影響[J].中國醫藥導報,2014,11(9):174-176.

[6]賈麗娜,莊海林,劉登蕉,等.城市社區老年高血壓患者與健康老年人生活質量及影響因素的比較[J].中國老年學雜志,2013,33(23):5960-5963.

[7]王增武,王馨,王文,等.中國部分省市社區高血壓患者血壓控制狀況及影響因素分析[J].中華流行病學雜志,2012,33(9):903-906.

[8]邵英,石青萍,肖義澤.社區高血壓規范化管理效果分析[J].現代預防醫學,2012,39(12):3011-3013.

[9]李震宇,易春濤,朱莉珍,等.社區全科醫生慢性病管理不同模式探索與研究[J].中華全科醫師雜志,2013,12(4):280-282.

Application valueanalysisofcommunitychronicdiseasemanagementmodelin elderlyhypertension management

Cai Minxia
Nanxing Street Community Health Service Center of Shangcheng District,Hangzhou City,Zhejiang Province 310000

Objective:To investigate the application value of community chronic disease management model in elderly hypertension management.Methods:138 elderly patients with hypertension in our community were selected.They were randomly divided into the two groups.The control group was given routine management and propaganda,while patients in the observation group

intervention from the community chronic disease management mode.The clinical efficacy of the two groups was compared.Results:After the intervention,the compliance rate of patients in the observation group was 81.16%,higher than that of the control group of 65.22%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The systolic blood pressure,diastolic blood pressure,urinary albumin in the observation group were significantly lower than those in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:The application of community chronic disease management mode in elderly hypertension management can effectively improve the treatment compliance,improve the blood pressure control level,reduce complications,and improve the clinical efficacy.

Hypertension;Chronic disease management;Community

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.95