冠心病患者雙聯抗血小板治療致消化道出血的危險因素

王雪萍，陳衛剛

(石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子 832000)

急性冠脈綜合征(ACS)是導致我國國人致死和致殘的重要病因。經藥物洗脫性支架植入術(PCI)可及時行血運重建，是ACS的重要治療方法，國外指南[1]均Ⅰ類推薦PCI術后患者應不間斷進行1年雙聯抗血小板治療(DAPT)，規范用藥可起到很好的抗凝效果，但無疑，這會增加出血的風險，其中又以消化道出血最為常見。因此，針對性的預防消化道事件的發生對于長期抗血小板患者的預后有著積極作用[2]。國外有相關文獻報道PCI術后行DAPT治療的患者發生消化道出血的危險因素包括年齡、既往潰瘍病史等。本研究選取我院267例ACS患者經PCI術后1年內行DAPT(阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d和替格瑞洛75 mg/d)長期口服治療，收集臨床資料，探討PCI術后DAPT治療致消化道出血的相關危險因素，為臨床提供一定參考價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧分析我院2018年1月～2019年12月的行PCI術的患者267例，其中男214例，女53例，平均年齡(58.12±11.14)歲。納入標準：①就診我院行PCI術并術后規律DAPT治療的ACS患者；②規律進行隨診且臨床資料完整者。排除標準：①長期抗凝用藥史患者;②嚴重臟器功能不全伴多器官功能衰竭患者;③服用某些藥物、食物造成黑便及口咽部疾病導致糞便潛血假陽性患者;④資料欠缺患者。臨床表現為黑便、便血、糞便潛血強陽性及嘔血，伴或不伴有Hb降低，符合其中一項癥狀，則認為該患者發生消化道出血。根據隨訪兩組患者PCI術后1年內是否發生消化道出血分為出血組及未出血組。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2治療方法：術后嚴格根據《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》行DAPT治療，術后均口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d,或給予阿司匹林100 mg/d和替格瑞洛75 mg/d維持治療1年。

1.3統計學分析：應用 SPSS26.0 軟件分析兩組數據。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，將單因素分析有意義的相關因素納入Logistic回歸分析，進而分析消化道出血的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1單因素分析：兩組性別、吸煙飲酒史、糖尿病與高血壓病史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；出血組平均年齡高于未出血組，出血組消化性潰瘍病史、血肌酐水平>115 μmol/L的占比均高于未出血組，合用PPI的占比低于未出血組，差異具有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組一般資料對比[n(%)]

2.2多因素回歸分析：結果顯示，肌酐異常(>115 μmol/L)及消化性潰瘍病史是ACS患者PCI術后DAPT治療致消化道出血的獨立危險因素，質子泵用藥史是保護性因素。見表2。

表2 Logistics回歸分析

3 討論

本研究表明既往消化道潰瘍病史患者DAPT治療1年內再發消化道事件發生率是無消化性潰瘍患者的6.518倍。既往有消化性潰瘍病史的ACS患者PCI術后DAPT治療致消化道出血的風險更高。因消化性潰瘍因其打破原有胃部學流動力學，在受到相關刺激是更易再次損傷胃粘膜屏障，復發及在出血的發生，造成疾病高復發率[3]。一項回顧性的縱向隊列研究[4]表明，針對雙聯抗血小板患者，既往消化道出血、潰瘍病史，是導致胃腸道事件(再出血、潰瘍)的唯一獨立預測因素，可明顯增加消化道事件發生率。結合本研究結果認為，既往消化性潰瘍病史患者PCI術后1年內DAPT治療消化道出血的風險更高。

DAPT聯合PPI治療可減小PCI患者消化道出血發生率。相關薈萃分析[5]表示，冠心病PCI術后DAPT聯用PPI不影響術后不良心血管疾病發生率，而聯合使用質子泵抑制劑則可降低患者消化道事件的發生率，如出血、潰瘍等。一方面質子泵抑制劑可以遏制胃酸的最終途徑，從而對胃酸分泌起到有效的抑制作用，減少胃蛋白酶活性，避免黏膜出血灶部位血凝塊被胃酸消化，具有積極的預防消化性出血的作用[5-6]，另一方面，通過升高胃內pH值，更有利于血小板聚集在出血灶，進而發揮止血功效[7]。但仍有相關研究持不同觀點，一項隨機對照試驗[10]及一項前瞻性隊列研究[11]均表明，PPI干預不能降低PCI術后雙聯抗血小板患者發生消化道出血的風險。目前支持此觀點的研究尚少，仍表明DAPT患者PPI的聯合使用帶來的益處仍有待探討，且DAPT患者PPI的使用在臨床診療中還未形成規范，結合本研究結果，筆者認為，PPI的聯合使用可降低該人群消化道出血的發生率，在臨床工作中可個體化預防性使用。

本研究表明，腎功能異常為該研究的獨立危險因素。腎臟功能通過血清肌酐水平來反映，隨著肌酐水平進一步增高，提示腎功能進行性的下降，進而藥物在體內的吸收、分布、代謝轉化以及排泄會受到影響[8]，導致藥物的吸收速率減慢，出現藥物蓄積以及藥物不良反應的增多。雙聯抗血小板藥物在胃酸條件下崩解、吸收，而對于腎功能不全患者來說，腎臟清除功能下降，導致藥物過量蓄積，可進而導致胃腸道事件的發生。

有研究結果表明，對于年齡>60歲的ACS患者，相比低齡患者更容易發生消化道出血，這可能與隨著年齡增長胃腸功能、腎功能進一步減退有關。相關文獻表示[9]低劑量阿司匹林相關的消化性疾病的風險在隨著年齡增長，每增長1歲，發生率無顯著增加2.3%，老年人更易發生相關性胃潰瘍甚至出血，推測與機體功能減弱，黏膜修復、防御及藥物清除、排泄、代謝等功能下降，多方面因素造成體內DAPT藥物濃度增加，增加黏膜損傷機會，導致消化道出血的發生。雖然多數及最新的研究均支持DAPT治療高齡患者發生消化道出血風險更高，但本研究經相關性分析控制混雜因素后發現兩組年齡差異無統計學意義，這還有待進一步探討，可能與樣本量有相關性。

綜上所述，既往消化性潰瘍病史、血肌酐水平異常(>115 μmol/L)為PCI 術后 1 年內DAPT治療患者發生消化道出血的獨立危險因素，質子泵抑制劑用藥史為保護性因素，對于此類有消化潰瘍病史及腎功異常的病人，應留意有無出血的發生，同時也可在DAPT維持治療基礎上聯合使用質子泵抑制劑，預防消化道事件發生。