不同劑量黃芪復方對氣虛血瘀型脊髓損傷患者的臨床療效

鄭秀霞，黃寶英，賴子建，朱祖巍，曾煒，盧旭輝，陳宇鑫

（福建醫科大學附屬寧德市醫院 中醫科，福建 寧德 352100）

不同劑量黃芪復方對氣虛血瘀型脊髓損傷患者的臨床療效

鄭秀霞，黃寶英，賴子建，朱祖巍，曾煒，盧旭輝，陳宇鑫

（福建醫科大學附屬寧德市醫院 中醫科，福建 寧德 352100）

目的：觀察補陽還五湯中黃芪不同劑量對氣虛血瘀型脊髓損傷（SCI）患者的臨床療效，為臨床用藥提供依據。方法：選取2015年7月至2016年12月福建醫科大學附屬寧德市醫院骨科SCI患者中符合氣虛血瘀證的住院患者90例，在西醫基本治療的基礎上，于傷后1周行中藥治療，療程為1個月，根據患者進入試驗的先后順序，按隨機數字表法分成3組，基本方為補陽還五湯，A組為黃芪30 g組，B組為黃芪60 g組，C組為黃芪120 g組，中藥治療前、中藥治療1個月后分別行中醫證候積分評定、SCI程度分級、日常生活活動（ADL）能力評定，并于中藥治療1個月后進行中醫證候主要癥狀療效判定。結果：氣虛證主要癥狀療效C組好于A組和B組，差異有統計學意義（p＜0.05），B組與A組比較療效較好，差異有統計學意義（p＜0.05）。血瘀證主要癥狀療效C組好于A組和B組，差異有統計學意義（p＜0.05），B組與A組比較療效較好，差異有統計學意義（p＜0.05）。SCI程度分級比較，A組和B組比較，差異無統計學意義；C組與B組和A組比，差異有統計學意義（p＜0.05）。ADL能力評定比較，A組與B組比較，差異無統計學意義；C組與A組和B組比較，差異有統計學意義（p＜0.05）。結論：補陽還五湯中黃芪不同劑量治療氣虛血瘀型SCI患者，黃芪120 g組療效好于60 g組和30 g組，有一定程度的劑量依賴性。

補陽還五湯；脊髓損傷；黃芪；劑量；療效觀察

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指脊髓遭受到外力打擊導致完全或不完全性脊髓運動、感覺、括約肌功能障礙等，是創傷性大、后果嚴重的疾病[1]。SCI致殘率高，給社會、家庭和患者均帶來巨大負擔。補陽還五湯治療SCI的機制尚未完全清楚，可能為：①改善損傷后組織的缺血和炎癥反應[2]；②抑制細胞凋亡[3]，保護神經細胞[4]；③抑制星形膠質細胞對損傷的反應[5]；④促進軸突再生

[6]；⑤抑制脂質過氧化反應[7]；⑥改善損傷后組織水腫[8]。SCI所致的偏癱、截癱或肢體痿軟等癥，中醫認為屬于督脈損傷，瘀血阻絡，加之患者元氣大傷且久臥傷氣，多見氣虛血瘀證，適用補陽還五湯治療。補陽還五湯方中黃芪用量極大，而臨床工作中黃芪用量鮮有達到120 g的，本研究擬觀察補陽還五湯中不同黃芪用量（30、60、120 g）對SCI癱瘓患者的療效，為臨床提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年7月至2016年12月本院骨科住院患者90例，根據進入研究的先后順序，符合納入標準的患者按隨機數字表法分成3組：A組（黃芪30 g組）30例，其中男22例，女8例，年齡22～85歲，平均（52.3±14.1）歲；頸髓損傷25例，胸髓損傷3例，腰髓損傷1例，骶髓損傷1例，完全性SCI 2例。B組（黃芪60 g組）30例，其中男25例，女5例，年齡21～78歲，平均（51.2±13.6）歲；頸髓損傷24例，胸髓損傷3例，腰髓損傷3例，完全性SCI 1例。C組（黃芪120 g組）30例，其中男21例，女9例，年齡20～77歲，平均（50.8±13.7）歲，頸髓損傷24例，胸髓損傷3例，腰髓損傷3例，完全性SCI 2例。3組年齡、性別、損傷節段比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《實用骨科學》[9]：明確外傷史、SCI的臨床表現（不同支配節段損傷平面以下感覺和運動功能障礙）及SCI的MRI表現。

1.2.2 中醫氣虛血瘀型診斷標準及癥狀分級量化標準：診斷標準參照《中醫診斷學》[10]。氣虛證：氣短聲低，少氣懶言，精神疲憊，體倦乏力，脈虛，舌質淡嫩，或有頭暈目眩，自汗，動輒諸癥加重。主癥[11]：氣短、乏力、神疲、脈虛；次癥：自汗、懶言、舌淡。具備主癥2項及次癥1項即可診斷。按主癥氣短、乏力、神疲程度的輕、中、重分別賦予0分、2分、4分，按次癥自汗、懶言的輕、中、重分別賦予0分、1分、2分。血瘀證：有刺痛、痛處拒按、腫塊、出血、面色黧黑、唇甲青紫、舌有紫色斑點、舌下脈絡曲張、脈細澀或結、代等瘀血色脈征等表現。主癥[11]：刺痛、痛有定處、拒按、脈絡瘀血、皮下瘀斑、癥積、離經之血，舌質紫黯或有瘀斑、瘀點，舌脈粗張，脈澀、無脈或沉弦、弦遲；次癥：肌膚甲錯、肢體麻木或偏癱，癡癲、狂躁、善忘，局部感覺異常，外傷史、手術史。具備主癥2項或主癥1項、次癥2項即可診斷。按主癥痛有定處、皮下瘀斑、舌質紫黯或有瘀斑、瘀點的輕、中、重分別賦予0分、2分、4分，按次癥外傷史、肢體麻木或局部感覺異常的輕、中、重分別賦予0分、1分、2分。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準：①符合西醫SCI的診斷標準；②證屬氣虛血瘀型患者；③嚴重的骨折脫位需手術切開減壓復位者，手術于傷后48 h內完成的；④同意納入研究患者。

1.3.2 排除標準：①不符合SCI診斷標準者；②哺乳、妊娠婦女；③過敏體質及對多種藥物過敏者；④合并肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病及精神病患者；⑤病情危重，難以對藥物的有效性及安全性作確切評價者；⑥中途退出研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療：急性損傷患者常規應用20%甘露醇250 mL脫水1周，40 mg甲基潑尼松龍沖擊治療24 h，18 μg注射用鼠神經生長因子肌內注射，每天1次，療程1個月，傷后6～8周，一般在骨科情況允許患者傷區脊柱適當負重以采取垂直體位行早期康復治療，主要在床邊進行，康復內容包括：肢體的正確擺放、定時更換體位、關節活動度的被動運動訓練、呼吸功能訓練、膀胱和直腸功能訓練及心理治療等康復措施。統一傷后1周介入中藥治療。

1.4.2 補陽還五湯藥物組成：當歸尾6 g，赤芍4.5 g，地龍3 g，川芎3 g，桃仁3 g，紅花3 g，黃芪分別為30 g（A組）、60 g（B組）、120 g（C組）。所用中藥均由本院中藥房提供，為同一批號產品。煎煮方法：由本院煎藥室統一煎煮，為真空包裝袋煎劑，每劑2袋（約200 mL/袋），冰箱存儲。療程1個月。中藥治療前行中醫證候積分評定、SCI程度分級、日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評定。中藥治療1個月后進行中醫證候積分評定并行主要癥狀療效判定、SCI程度分級、ADL能力評定。

1.5 觀察項目與方法

1.5.1 中醫證候主要癥狀療效判定標準[11]：①痊愈：氣虛、血瘀的臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。②顯效：氣虛、血瘀的臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。③有效：氣虛、血瘀的臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。④無效：氣虛、血瘀的臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，證候積分減少不足30%。氣虛證和血瘀證療效分開判定。證候積分計算公式（尼莫地平法）為[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。總顯效率=（痊愈、顯效例數總和÷總例數）×100%。

1.5.2 SCI程度分級[9]（Frankel分級）：A級：在骶段骶4～5節段無任何感覺和運動功能保留；B級：在神經平面以下包括骶4～5節段存在感覺功能，但無運動功能；C級：在神經平面以下存在運動功能，且平面以下，至少一半以上的關鍵肌肌力＜3級；D級：在神經平面以下，存在運動功能，且平面以下至少一半的關鍵肌肌力≥3級；E級：感覺和運動功能正常。D級恢復率=[（D級例數+E級例數）÷總例數]×100%。

1.5.3 ADL評定：截癱患者應用改良Barthel指數評定，包括大便控制、小便控制、修飾、入廁、進餐、轉移、平地行走45 m、穿衣、上下樓梯及洗澡10個項目。四肢癱患者應用四肢癱功能指數（quadriplegic index of function，QIF）評定：由轉移、梳洗、洗澡、進食、穿脫衣服、輪椅活動、床上活動、膀胱功能、直腸功能、護理知識10項內容按不同權重方法得出總分，然后以下列公式求出QIF評分：

1.6 統計學處理方法 采用SPSS16.0統計軟件進行分析。定量資料以 ±s表示，采用單因素方差分析；等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 氣虛證主要癥狀療效判定 中藥治療1個月后療效比較，A組與B組比較差異有統計學意義（P=0.045）；B組與C組比較差異有統計學意義（P=0.009）；C組與A組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 治療1個月后氣虛證主要癥狀療效判定（n=30，例）

2.2 血瘀證主要癥狀療效判定 中藥治療1個月后療效比較，A組與B組比較差異有統計學意義（P=0.016）；B組與C組比較差異有統計學意義（P=0.025）；C組與A組比較差異有統計學意義（P=0.005）。見表2。

表2 治療1個月后血瘀證主要癥狀療效判定（n=30，例）

2.3 SCI程度分級 3組患者SCI程度分級在治療前比較差異無統計學意義（P=0.750），見表3；中藥治療1個月后A組與B組比較差異無統計學意義（P=0.380）；A組和B組與C組比較差異有統計學意義（P=0.007、0.041），見表4。

2.4 ADL評分比較 在ADL評定方面，3組患者治療前比較，差異無統計學意義（P=0.930）；中藥治療1個月后，C組與A組和B組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 不良反應 以臨床報道中黃芪常見不良反應作為觀察重點：頭痛、眩暈、胸悶、煩躁、血壓升高、浮腫等，90例患者中有10例出現頭痛、眩暈、胸悶、血壓升高的不良反應，A組3例，B組4例，C組3例，頭痛4例，眩暈2例，胸悶3例，血壓升高3例，有2例患者同時有眩暈、胸悶、血壓升高的不良反應，

表3 SCI治療前程度分級（n=30，例）

表4 SCI治療1個月后程度分級（n=30，例）

表5 3組ADL評分比較（n=30， ±s，分）

3 討論

3.1 脊髓損傷的病因病機 SCI是指脊髓遭受到外力打擊后導致完全性或不完全性脊髓運動、感覺、括約肌功能障礙等，是脊柱外科領域中一種常見的、創傷性極大、后果極其嚴重的疾病[12]。SCI后的病理生理機制至今仍未完全明確，其中包括原發性損傷和繼發性損傷，繼發性損傷即引起一系列遲發性神經壞死而造成的損傷，SCI后不同時間段內神經細胞存活狀態對于SCI后的神經元的潰變、神經再生和運動功能的恢復有著非常重要的影響。繼發性損傷是SCI后造成脊髓受損的主要因素，最終可造成脊髓的繼發性缺血、缺氧。缺氧可使細胞內水和電解質紊亂、酸度增高，還可引起粗面內質網、高爾基體及核蛋白體損傷，使蛋白質的合成功能發生障礙，這些變化可進一步損傷溶酶體膜，導致溶酶體內的各種水解酶激活和釋放，從而更進一步加重細胞內其他結構的損傷。如果損傷過于嚴重，超過細胞自身的代償能力，細胞代謝停止，進而死亡。

3.2 補陽還五湯方義及組成 補陽還五湯出自清代名醫王清任所著的《醫林改錯》，由生黃芪、川芎、當歸尾、地龍、桃仁、紅花、赤芍等7味藥物組成，方中重用黃芪，用量達到四兩（120 g），其用量為其余諸藥之和的五倍多，一則大補元氣，取其力專性走，周行全身，氣旺血行，祛瘀通絡，而起痿廢；二則與桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、地龍活血祛瘀之品配伍，既推動血行，又可祛瘀不傷正，諸藥合用共奏益氣活血通絡之功，該方的益氣活血通絡功效與脊髓損傷的脊髓繼發性缺血、缺氧病機不謀而合，故該方治療脊髓損傷有效。

3.3 黃芪不同用量的不良反應觀察 對納入研究的90例患者進行不良反應的觀察，有10例患者出現黃芪常見不良反應，總結這10例患者的共同點在于治療后期脈象由原來的柔和轉變為弦勁有力時黃芪仍用原劑量，故患者會出現不同程度的不適反應，這也只是臨床診療中的個人體會，有待于進一步研究。由于為研究設計故無法更改劑量，實際臨床應用時要根據患者舌脈的變化適時更改藥物劑量或增減藥味，這才符合中醫辨證論治的精髓。

本研究表明，對于氣虛血瘀證患者，120 g組的大劑量黃芪療效優于60 g組和30 g組，但當患者的脈象變為弦勁有力時黃芪應減量應用。

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Clinical observation of different doses of astragalus compound on patients with spinal cord injury with Qi def i ciency and blood st

ZHENG Xiuxia, HUANG Baoying, LAI Zijian, ZHU Zuwei, ZENG Wei, LU Xuhui,CHEN Yuxin.
Department of Traditional Chinese Medicine, the Aff i liated Ningde Hosipital of Fujian Medical University, Ningde, 352100

Objective： To observe the clinical effect of different doses of astragalus membranaceus on the patients with spinal cord injury due to Qi def i ciency and blood stasis in Buyang Huanwu Decoction, and to provide the basis for clinical medication. Methods： Ninty spinal cord injury with Qi def i ciency and blood stasis syndrome cases from July 2015 to December 2016 in orthopedics department of the Aff i liated Ningde Hospital of Fujian Medical University, according to the order of the patients entered the trial, and to the random number table, randomly divided into 3 groups. Each group based on basic treatment, in a week after injury for traditional Chinese medicine (TCM) treatment, last one month, each group use basic prescription Buyang Huanwu Decoction. Group A with astragalus 30 grams, group B with 60 grams and group C with 120 grams, evaluated TCM syndrome score, the degree of spinal cord injury, activities of daily living (ADL) ability before and after traditional Chinese medicine treatment, judging TCM main symptoms and treatment eff i cacy after traditional Chinese medicine. Results： Compared with the main symptoms of Qi deficiency syndrome, group C was better than that of group A and B, the difference was statistically signif i cant (p＜0.05), group B was better than group A, the difference was statistically signif i cant (p＜0.05). Compared with the main symptoms of blood stasis syndrome,group C was better than that of group A and B, the difference was statistically signif i cant (p＜0.05), group B was better than group A, the difference was statistically signif i cant (p＜0.05). There was no signif i cant difference between group A and B in the degree of SCI classif i cation; the difference between group C and B was statistically signif i cant, and also group C and A (p＜0.05). Compared with ADL, there was no signif i cant difference between group A and B, but the difference between group C and B was statistically signif i cant, and also group C and A(p＜0.05). Conclusion： Astragalus membranaceus 120 grams group is better than 60 grams group and 30 grams group in the treatment of SCI patients with Qi de fi ciency and blood stasis syndrome in different doses of Buyang Huanwu Decoction, which has a certain degree of dependence on measurement.

2017-04-07

鄭秀霞（1984-），女，福建福鼎人，主治醫師，碩士。

Buyang Huanwu Decoction; spinal cord injury; astragalus; dose; curative effect observation

R287

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.011

趙翠翠）