在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中應用腋窩反向映像技術的可行性與腫瘤學安全性

施勇，溫濤，黃凱明，王科，鄭晶燕，李校堃

（1.溫州醫(yī)科大學 藥學院 浙江省生物技術制藥工程重點實驗室，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院 乳腺疾病診治中心/甲狀腺乳腺外科，浙江 麗水 323000）

在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中應用腋窩反向映像技術的可行性與腫瘤學安全性

施勇1，2，溫濤2，黃凱明2，王科2，鄭晶燕2，李校堃1

（1.溫州醫(yī)科大學 藥學院 浙江省生物技術制藥工程重點實驗室，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院 乳腺疾病診治中心/甲狀腺乳腺外科，浙江 麗水 323000）

目的：研究在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中應用腋窩反向映像（ARM）技術的可行性與腫瘤學安全性。方法：選取30例乳腺癌改良根治術患者，應用亞甲藍溶液進行術前注射染色定位淋巴結；在術中行腋窩淋巴結清掃時，切除藍染淋巴結進行病理學檢測。結果：30例乳腺癌患者中，21例患者成功檢出藍染的淋巴結，失敗9例，檢出藍染淋巴結25枚，均未見明顯癌轉移。切除淋巴結的21例患者無一例出現(xiàn)上肢淋巴結水腫。結論：運用亞甲藍溶液注射法進行ARM技術進行淋巴結追蹤定位是可行的，且腫瘤負荷安全。

腋窩反向映像技術；乳腺腫瘤；上肢水腫；淋巴結切除術；腫瘤學安全性

隨著乳腺微創(chuàng)功能化手術理念的變化，前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node dissection，SLND）技術得到廣泛開展，但是對于腋窩淋巴結陽性或者前哨淋巴結轉移的浸潤性乳腺癌患者還是有必要進行腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND），但ALND會導致部分手術患者發(fā)生患側上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，其主要原因是術中離斷或者結扎了部分引流上肢區(qū)域的淋巴管，從而致使上肢淋巴發(fā)生回流障礙。腋窩反向映像（axillary reverse mapping，ARM）技術是一種可以相對精確地追蹤和展示淋巴管的方法，通過使用亞甲藍溶液等染料在腋窩處標記定位上肢淋巴引流通路，方便手術醫(yī)師在乳腺癌腋窩手術中保留染色的淋巴管及淋巴結，從而保持上肢淋巴通道的順暢，在不增加腫瘤復發(fā)與轉移的情況下，降低上肢淋巴水腫的發(fā)生率[1]。本研究應用亞甲藍溶液注射法進行ARM的臨床研究，探討ARM的可行性和腫瘤學安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選取麗水市人民醫(yī)院乳腺中心2012年12月至2015年12月收治的女性乳腺浸潤性導管癌患者30例，年齡32～69歲，平均（51.6±9.3）歲，腫瘤直徑1.2～4.5 cm，平均（2.45±2.56）cm。術前經粗針穿刺病理學證實，30例患者中I IA 11例，IIB 16例，I I IA 3例；管腔上皮A型（luminal A）5例（占16.7%），管腔上皮B型（luminal B）14例（占46.7%），HER2過表達型5例（占16.7%），基底樣型（三陰性）6例（占20.0%）。術前體格檢查均可捫及腋窩淋巴結腫大，B超引導下細針穿刺細胞學檢查證實為腋窩淋巴結癌轉移。30例患者術前均未曾接受新輔助內分泌及新輔助化學治療，存在基礎疾病者（如高凝狀態(tài)）、高齡患者、腋窩既往有手術史者均予剔除。術前所有患者均簽署知情同意書，本研究經麗水市人民醫(yī)院倫理委員會備案通過。

1.2 手術步驟 常規(guī)消毒后，距腋窩7 cm露出上臂。手術切開皮膚前30 min在患側乳房的上臂內側注射0.5%亞甲藍溶液5.0 mL（距離腋下6 cm處進針，見圖1），注射層次為皮下以及肱二頭肌與肱三頭肌的肌間溝，注射部位按摩10 min，并抬高上肢。按層次解剖腋窩，電刀切開胸鎖筋膜后，鈍性分離暴露術野，在腋靜脈上下方區(qū)域、內側三角和外側三角區(qū)域探查藍染的淋巴管和淋巴結（見圖2-5）。解離藍染的淋巴結送標本制作，藍染的淋巴管盡可能予以保留（見圖6）。上述ARM淋巴結手術完成后，繼續(xù)乳腺的切除手術和ALND。

圖1 術前亞甲藍注射位置圖

圖2 藍染的ARM淋巴結（箭頭標注）

圖3 藍染的ARM淋巴結（箭頭標注）

圖4 藍染的ARM淋巴結（箭頭標注）

圖5 藍染的ARM淋巴結（離體）

圖6 染色淋巴管（箭頭標注）

1.3 淋巴結標本制備與免疫組織化學染色判定ARM淋巴結離體后，馬上由專人檢查標本，收集淋巴結，并記錄收集的淋巴結數(shù)目，測量淋巴結的直徑，將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。將一半的淋巴結標本進行4%中性甲醛固定，石蠟包埋，多層連續(xù)切片：每個蠟塊間隔40 pm，分別切取3個層面，每個層面之間間隔4 pm，連續(xù)切3次，共3層面9張石臘片。每個層面的3張切片分別進行HE常規(guī)免疫組織化學染色、EMA和CK20染色。參照陰性和陽性對照，EMA染色以細胞膜及細胞質出現(xiàn)棕黃色顆粒，CK20染色以細胞質出現(xiàn)黃色顆粒判定為陽性，表示存在微轉移。

1.4 術后輔助治療 全部患者接受術后輔助化療，其中26例患者接受EC-T方案化療：表阿霉素60 mg/m2，環(huán)磷酰胺600 mg/m2，21 d為1個周期，維持4周期后序貫4次多西紫杉醇100 mg/m2，21 d為1個周期，維持4周期；4例患者接受EC-TH方案化療和靶向治療：表阿霉素60 mg/m2，環(huán)磷酰胺600 mg/m2，21 d為1個周期，維持4周期后序貫4次多西紫杉醇100 mg/m2，聯(lián)合曲妥珠單抗（赫賽汀）6 mg/kg，21 d為1個周期，維持4周期，化療完成后繼續(xù)曲妥珠單抗6 mg/kg，21 d為1個周期，直至維持1年，其中1例HER2過表達型患者由于經濟原因放棄靶向治療，僅接受EC-T序貫化療。6例患者完成術后輔助化療后，接受常規(guī)術后輔助放療，5 000 Gy/（25次·5周）。2例患者接受戈舍瑞林卵巢功能抑制+依西美坦片內分泌治療，3例接受戈舍瑞林卵巢功能抑制+三苯氧胺片內分泌治療，3例接受單純三苯氧胺片內分泌治療，11例絕經后患者接受單純來曲唑片內分泌治療。

1.5 淋巴結腫瘤學安全性評估標準 采用病理學來判定ARM淋巴結是否轉移，淋巴結是否存在腫瘤負荷。ARM淋巴結常規(guī)以HE染色、免疫組織化學染色、EMA和CK20染色來檢測。病理學評估標準分宏轉移和微轉移。宏轉移判讀標準∶淋巴結完整包膜內可見一個以上直徑＞2 mm的癌腫病灶。微轉移判讀標準：癌腫病灶0.2～2.0 mm或者單張組織病理切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇＞200個細胞。孤立腫瘤細胞：單個細胞或最大直徑≤0.2 mm的小細胞簇，單張組織病理切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇≤200個細胞。孤立腫瘤細胞判定為微轉移。

2 結果與隨訪

2.1 結果 30例患者中，21例患者術中探查到藍染淋巴管及淋巴結，其中發(fā)現(xiàn)藍染淋巴結25枚，藍染淋巴結數(shù)最多患者為4枚。術中見大部分藍染的淋巴結位于上肢腋靜脈的下方和肋間臂神經的上方區(qū)域、背闊肌外緣的內側以及胸長血管的外側這一區(qū)域范圍內。30例患者術后病理均證實腋窩淋巴結存在轉移，最多轉移淋巴結數(shù)為34枚，所有病例的藍染淋巴結均為陰性。

2.2 隨訪 隨訪3年，28例患者生存，2例患者死亡（分別生存18個月和23個月），測量上臂周徑大于2 cm為上肢淋巴水腫，本組無一例出現(xiàn)上肢淋巴水腫。

3 討論

2014年Z0011臨床試驗研究（ACOSOG）結果表明：對于臨床體檢腋窩淋巴結陰性而SLND陽性的乳腺癌患者，做與不做ALND，其總生存、無病生存和局部復發(fā)率無顯著差異[2]，從而確立了SLND在乳腺癌微創(chuàng)治療中的地位。對于前哨淋巴結轉移陽性負荷嚴重的患者或術前腋窩淋巴結已經證實轉移的患者標準的手術方式還是ALND，ALND可致淋巴管損傷而致上肢淋巴水腫發(fā)生[3]。ARM概念的提出就是為了最大限度地保留上肢引流淋巴系統(tǒng)，從而使乳腺癌相關的上肢淋巴水腫發(fā)生率下降。

3.1 ARM與上肢淋巴水腫發(fā)生率 有報道稱，乳腺癌ALND后患側上肢淋巴水腫的發(fā)生率是34%～62%[4-5]。上肢淋巴水腫發(fā)生率不同的主要原因是目前沒有準確測量淋巴水腫的標準方法，同時也與手術者的習慣及技能相關。有學者認為，過多解剖腋靜脈周圍會使術后上肢淋巴水腫的發(fā)生率增高，僅清掃level I、I I淋巴結時，上肢淋巴水腫發(fā)生率只有2.7%～5.0%[6]。1992年MORTON等[7]首次提出了SLND，此技術的出現(xiàn)對ALND的理念產生了沖擊，外科醫(yī)師重新認識ALND的臨床價值[1，8]。與ALND相比，SLND明顯降低上肢淋巴水腫的發(fā)生率，但是仍不能完全消除上肢淋巴水腫的發(fā)生，說明在SLND的操作過程中還是可能損傷了引流上肢的淋巴管。本組21患者均切除ARM淋巴結，保留淋巴管，隨訪6個月以上未發(fā)現(xiàn)上肢淋巴水腫發(fā)生。雖然預防術后上肢淋巴水腫是ARM技術的最終目的，但目前研究發(fā)現(xiàn)，保留ARM淋巴結或淋巴管降低了術后上肢水腫的發(fā)生率，而切除ARM淋巴結或淋巴管未必會導致術后上肢水腫的發(fā)生。THOMPSON等[9]研究表明，保留ARM淋巴結或淋巴管的18例患者均未發(fā)生上肢淋巴水腫；而切除ARM淋巴結和淋巴管的患者中，上肢水腫發(fā)生率為7.7%～15.4%[10-12]。切除ARM淋巴結不一定會導致上肢淋巴水腫發(fā)生的原因是上肢淋巴管呈網狀結構，引流上肢的淋巴通道存在多條，切除其中任何一個淋巴結，不會影響其他通道的阻塞，對上肢淋巴回流障礙影響不大，不至于發(fā)生上肢淋巴水腫；另外破壞上肢淋巴通道并不是造成術后上肢水腫的唯一原因，還有其他重要的影響因素：如術前或術后放療、體型、患肢功能鍛煉情況等[13-15]。全面完整評價ARM技術對術后上肢水腫發(fā)生率的影響，需考慮上述因素進行綜合分析。

3.2 ARM的臨床操作技術與檢出率 THOMPSON等[9]采用亞甲藍溶液進行注射染色，18例患者中檢出11例ARM相關的淋巴結和淋巴管；HAYES等[16]采用亞甲藍溶液染色技術，21例患者中15例患者檢出ARM相關淋巴結；其他報道用亞甲藍溶液染色技術定位的淋巴結檢出率為65%～82%[17-18]。本組檢出率為70%（21/30），與文獻報道相似，但是本組最初實驗的4例全部失敗，術前注射亞甲藍溶液的時間從15 min延長到30 min后，檢出率明顯提高。術中未發(fā)現(xiàn)藍染淋巴管及淋巴結的原因一方面考慮可能與亞甲藍溶液注射技巧以及注射時間有關；另一方面可能與手術室溫度以及亞甲藍溶液在淋巴管的滯留時間長短有關。雷睿文等[19]應用納米炭示蹤行ARM，成功率為97.1%（34/35）。納米炭混懸液具有優(yōu)良的嗜淋巴性和時效性，示蹤時間是亞甲藍的6～8倍，在淋巴管有效示蹤后，在仔細保護上臂淋巴管的同時，可以對腋窩淋巴結進行清晰、有序、安全的清掃，但納米炭混懸液價格昂貴，患者經濟負擔較重。

3.3 ARM腫瘤學相關的安全性 本研究中，雖然ARM淋巴結顯影率僅為70%，但21例患者無一例ARM淋巴結轉移。對于臨床腋窩淋巴結陰性而SLND陽性而進行ALND的患者中，KUMAR等[20]報道未見ARM淋巴結轉移，但是部分研究顯示，行腋窩ALND的患者中存在ARM淋巴結癌轉移，比例為10.0%～36.8%[6，21-24]。至于患者是否存在淋巴結網交集而造成上肢淋巴結轉移的可能，目前存在分歧[20，25]，ARM的首位提出者[9]認為，上肢淋巴回流的通路和乳腺的淋巴回流通路是相對獨立的；假如今后大樣本的循證醫(yī)學證據(jù)能夠證實乳腺和上肢的淋巴通路是相互獨立的，和乳腺癌的轉移是沒有相關性，腫瘤安全性是良好的，才能使ARM技術在臨床廣泛推廣應用，但是在本組研究中即使切除ARM淋巴結也沒有一例發(fā)生上肢淋巴水腫，所以保留ARM淋巴結是否可以減少上肢淋巴水腫的發(fā)生和提高生存質量，是否可以給乳腺癌患者帶來巨大的獲益，需要我們以后有更多的臨床數(shù)據(jù)來證實[26-28]。

總之，ARM從技術層面上來說是可行的，但是目前臨床研究樣本量少，隨訪時間短，需要更多的前瞻性研究來肯定其技術價值，我們期待有更多的學者關注并深入研究這項技術。

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Feasibility of using axillary reverse mapping technique in breast cancer surgery and oncological safety

SHI Yong1,2, WEN Tao2, HUANG Kaiming2, WANG Ke2, ZHENG Jingyan2, LI Xiaokun1.
1.School of Pharmaceutical Sciences, Wenzhou Medical University, Key Laboratory of Biotechnology Pharmaceutical Engineering of Zhejiang Province, Wenzhou, 325035; 2.Department of Comprehensive Breast Health Center, Thyroid and Breast Surgery, the Six Aff i liated Hospital of Wenzhou Medical University, Lishui, 323000

Objective： To research the feasibility of axillary reverse mapping (ARM) in axillary lymph node dissection for breast cancer patients and the safety of the tumor. Methods： Thirty patients with modi fi ed radical mastectomy for breast cancer were treated with methylene blue solution for lymph node biopsy. The axillary lymph node dissection was performed and the lymph nodes were removed for histopathological examination.Results： The 30 patients with breast cancer, and 21 patients had successfully detected blue-stained lymph nodes,9 cases had failed, and 25 had blue-stained lymph nodes. No obvious cancer metastasis was found. Excision of lymph nodes in 21 cases, no case of upper limb lymph node edema. Conclusion： It is feasible to carry out ARM using methylene blue solution injection method for lymph node tracing and localization, and the oncologically burden is safe.

axillary reverse mapping; breast neoplasms; upper extremity edema; lymph node excision;oncological safety

R737.9

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.005

2017-02-16

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2012KYA193，2013 KYB299）；麗水市科技計劃項目（2010JYZB24，20110416）；麗水市高層次人才培養(yǎng)資助項目（2014RC11）。

施勇（1975-），男，浙江縉云人，副主任醫(yī)師，碩士生。通信作者：李校堃，教授，博士生導師，Email：wenzhoulxk@163.com。

丁敏嬌）