柴芍降逆方聯合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎肝胃不和證臨床觀察※

宗湘裕 楊天翼 杜長海

(北京市懷柔區中醫醫院脾胃病科，北京 101400)

柴芍降逆方聯合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎肝胃不和證臨床觀察※

宗湘裕 楊天翼 杜長海

(北京市懷柔區中醫醫院脾胃病科，北京 101400)

目的觀察柴芍降逆方聯合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎肝胃不和證的臨床療效。方法將72例反流性食管炎肝胃不和證患者隨機分為2組，治療組36例采用柴芍降逆方加西藥雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療，對照組36例用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊加枸櫞酸莫沙必利分散片治療。2組均治療8周，統計2組治療前后臨床癥狀療效及內鏡療效，隨訪6個月統計復發情況。結果治療組臨床癥狀總有效率97.2%，高于對照組(77.8%，P<0.05)；治療組內鏡總有效率94.4%，高于對照組(75.0%，P<0.05)。治療組3個月復發率3.57%，低于對照組(11.1%，P<0.05)；治療組6個月復發率4.55%，低于對照組(24.0%，P<0.05)。2組均無不良事件發生，安全性好。結論柴芍降逆方聯合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎肝胃不和證能顯著改善患者的臨床癥狀及病變程度，減少復發率，具有更好的抑酸、保護食管黏膜、抗反流的作用，療效優于單純西藥治療。

柴胡；白芍；食管炎,消化性；肝胃不和；中西醫結合療法

反流性食管炎為臨床常見的消化系統疾病，是一種慢性反復性疾病，發展緩慢，癥狀輕重交替，西醫治療本病常應用強力抑酸藥，藥效快，但停藥容易復發，維持治療時間長，且臨床有許多患者對藥物不敏感導致其治療效果不佳[1-2]。近年來，中醫藥作為一種綜合治療手段，通過辨病與辨證論治相結合的方法對該病進行治療，具有一定的特色優勢，能持續改善癥狀，縮短療程，降低復

發率[3]。2015-06—2016-10，我們采用柴芍降逆方聯合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎肝胃不和證36例，并與雷貝拉唑鈉腸溶膠囊加枸櫞酸莫沙必利分散片治療36例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[4],臨床表現為泛酸、燒心、胸痛，可伴有上腹痛、上腹燒灼感、吞咽困難、噯氣等癥狀。胃鏡診斷分級按1994年美國洛杉磯標準(LA分類法)[5]，分為LA-A級、LA-B級、LA-C級、LA-D級。A級：黏膜存在破損，直徑在5 mm以內；B級：黏膜破損直徑>5 mm，但未出現破損融合現象；C級：黏膜破損并出現相互融合，但未環繞食管壁四周；D級：黏膜破損并出現相互融合，且累及食管壁75%以上。

1.1.2 中醫辨證分型標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]及《胃食管反流病中醫診療共識意見(2009，深圳)》[7]，辨證為肝胃不和證。主癥：燒心、泛酸；次癥：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿；④噯氣或反食；⑤易怒；⑥易饑。舌脈：①舌紅，苔黃；②脈弦。以上主癥加次癥2項，參考舌脈，即可診斷為肝胃不和證。

1.1.3 納入標準 符合反流性食管炎的中西醫診斷標準；LA分級A～C級；近2～3周內未服用治療胃病的相關藥物，如抑酸藥、胃黏膜保護劑、促動力藥等。

1.1.4 排除標準 有賁門失遲緩癥、消化性潰瘍、食管癌、胃癌及上消化道手術史患者；孕婦及精神病患者；不能完成胃鏡檢查者；不接受中藥治療者；觀察期間發生藥物不良事件的患者。

1.2 一般資料 全部72例均為我院脾胃病科門診就診的反流性食管炎患者，隨機分為2組。治療組36例，男28例，女8例；年齡28～65歲，平均(38.2±6.9)歲；病程1～12年，平均(3.5±0.4)年；內鏡診斷LA-A級20例，LA-B級12例，LA-C級4例。對照組36例，男26例，女10例；年齡25～67歲，平均(37.2±7.2)歲；病程2～12年，平均(3.4±0.3)年；內鏡診斷LA-A級19例，LA-B級14例，LA-C級3例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予柴芍降逆方聯合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊口服治療。柴芍降逆方藥物組成：柴胡12 g，白芍15 g，枳殼10 g，陳皮10 g，法半夏9 g，赭石15 g，黃連10 g，吳茱萸3 g，海螵蛸15 g，炙甘草10 g。兼有脾胃虛弱者加黨參15 g、白術15 g、茯苓10 g等；兼有脾胃虛寒者加干姜10 g、附子6 g、桂枝10 g等；兼有濕熱內蘊者加茵陳15 g、蒼術15 g、生薏苡仁15 g、黃芩10 g等；兼有氣滯血瘀者加三七3 g、丹參10 g、桃仁10 g、郁金10 g、佛手10 g等。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次飯后口服。同時給予口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字H20061220)20 mg，每日1次飯前口服。

1.3.2 對照組 予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊聯合枸櫞酸莫沙必利分散片口服治療。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20 mg，每日1次飯前口服；枸櫞酸莫沙必利分散片(成都康弘藥業集團股份有限公司，國藥準字H20031110)5 mg，每日3次飯前口服。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標 近期療效觀察：治療前后各檢查胃鏡1次。遠期療效觀察：對復查胃鏡病患病例，進行3個月或6個月隨訪，再次出現胸骨后灼痛、燒心、泛酸等或內鏡下病情加重者視為復發。治療前后常規檢查心電圖、血常規、肝腎功能、心率、呼吸、血壓、體溫。

1.5 療效標準

1.5.1 臨床療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制訂，按癥狀無、輕、中、重分為4個等級，分別計0、1、2、3分。采用尼莫地平法計算，療效指數=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈：反流癥狀消失，療效指數≥95%；顯效：反流癥狀基本消失，雖偶有癥狀但很快消失，療效指數≥70%但<95%；有效：反流癥狀未消失，但較以前減輕，療效指數≥30%但<70%；無效：反流癥狀未消失，程度未減輕，療效指數<30%。

1.5.2 內鏡療效評定標準 觀察治療前后胃鏡下食管黏膜炎癥改善情況，LA分類法[5]。治愈：食管炎消失，食管黏膜正常；有效：黏膜炎癥好轉，改善1個級別以上；無效：食管黏膜炎癥未改善或加重。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組臨床總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組內鏡療效比較 見表2。

表2 2組內鏡療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組內鏡療效比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.3 2組遠期隨訪結果比較 見表3。

表3 2組遠期隨訪結果比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，治療組治療后3、6個月臨床癥狀復發率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 安全性分析 2組均無不良事件發生，2組治療前后心電圖、血常規、肝腎功結果均正常，心率、呼吸、血壓、體溫均正常平穩。

3 討 論

反流性食管炎是胃內容物反流入食管引起的反流相關癥狀和(或)并發癥的一種疾病，胃鏡檢查有黏膜破損，可表現為糜爛、潰瘍、出血。大多有泛酸、燒心、胸骨后疼痛、咽喉不適等癥狀。難治性反流性食管炎患者的發病更是與多種因素有關，嚴重可影響患者的進食、睡眠，誘發咳嗽、哮喘，甚至導致焦慮抑郁，嚴重影響患者生活質量[8-9]。目前西醫主要予抑酸、抗酸、促胃動力等治療。西藥雷貝拉唑作為新一代質子泵抑制劑，其口服后肝臟首過效應低，生物利用度和血濃度高，到達壁細胞的有效成分更多，使胃內pH>4的時間更長。因此，其起效迅速，24 h抑酸作用更強、更持久，能更有效地緩解反流性食管炎的癥狀，促使黏膜愈合。莫沙比利為非選擇性5-羥色胺激動劑，通過促進乙酚膽堿釋放，增加食管胃腸的蠕動力，增強食管的清除力，改善食管抗反流屏障。西醫治療反流性食管炎療效迅速，但仍有高達30%的胃食管反流病患者規范使用抑酸藥后癥狀控制欠佳，甚至進展為難治性胃食管反流病，嚴重影響生活質量[10]。

反流性食管炎屬于中醫“吐酸”“食管癉”“嘈雜”等范疇。劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》中記載：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”張景岳在《景岳全書·吞酸》中記載：“腹滿少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃。”清·高鼓峰《四明心法·吞酸》云：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。”當代醫家大多認為其病位在食管和胃，與肝、膽、脾等臟腑功能失調密切相關，本病病機特點：一為逆，二為熱，三為郁。其脾胃虛損，因肝郁、氣滯、氣逆、痰凝、濕阻、食滯、郁熱、血瘀而為病[8-11]。臨證中本病常見病機為肝失疏泄，橫逆犯胃而致肝胃不和，久則形成肝胃郁熱，胃失和降，胃氣上逆，故肝胃不和證最為常見，故以疏肝泄熱、和胃降逆為基本治則。中醫藥治療反流性食管炎可調節臟腑功能，改善臨床癥狀，調整胃酸的分泌紊亂，增強食管的清除功能，降低酸的刺激，調節胃的排空功能，阻止胃酸和膽汁反流，縮短療程，提高療效，減少復發[12]。本研究采用柴芍降逆方聯合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎，自擬柴芍降逆方取四逆散、左金丸之意。柴胡入肝、膽經，升發陽氣，疏肝解郁，透邪外出；白芍斂陰養血柔肝，與柴胡合用，可制約柴胡升散耗血之弊，二者一氣一血，促進氣血調和；枳殼辛開苦降，歸脾、胃經，具有下氣消痞、泄熱降濁之功，其作用趨于向下，與柴胡合用二者一升一降，調暢氣機疏泄；甘草調和諸藥，益胃和中。左金丸出自《丹溪心法》，朱丹溪云：“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間。”方中重用黃連，既清肝火，使肝不得橫逆犯胃，又瀉胃火，使胃氣自降，還能清心火，有“實則瀉其子”之意；佐以吳茱萸既制約肝胃郁熱，又能降逆止嘔，兼制黃連苦寒傷胃，寒熱并用，能瀉肝降逆和胃，又可清火散結[13]；陳皮、法半夏可化痰散結，理氣和胃止嘔；海螵蛸制酸止痛，收濕斂瘡；浙貝母清熱化痰，散結解毒；赭石平肝降逆。諸藥合用，共奏疏肝泄熱、和胃降逆之功效。現代臨床研究表明，四逆散為《傷寒論》中辨少陰病脈證并治方，臨床在治療胃食管反流病中療效顯著[14-16]。現代藥理研究表明：左金丸有抑制胃酸分泌、抗潰瘍、抑菌、抗炎等藥理作用[17]。柴胡、枳殼可促進平滑肌收縮，促進胃腸排空，增加幽門括約肌緊張度，增強十二指腸排空能力[18]；白芍在中醫治療消化系統疾病過程中發揮了重要作用，具有對抗多種損傷機制的肝臟保護效應，以及調節胃腸蠕動、鎮痛的作用[19]。

本研究結果顯示，給予不同的治療方案8周，治療組臨床療效總有效率、內鏡總有效率均高于對照組(P<0.05)；治療組3、6個月復發率均低于對照組(P<0.05)；2組均無不良事件發生，安全性好。說明治療組采用柴芍降逆方聯合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎療效滿意，用藥安全，具有更好的抑酸、保護食管黏膜、抗反流的作用，且能減少復發率，效果優于單用西藥治療，宜于臨床推廣。

目前中醫藥治療反流性食管炎研究中缺乏統一的療效判定標準，療程尚不夠統一，有長有短，相互之間缺乏可比性，缺少多中心、大數據的療效觀察。今后充分發揮中西醫結合研究和治療反流性食管炎的優勢，以中醫理論及現代技術為基礎，深入開展臨床中對反流性食管炎的診斷、愈合、復發等臨床檢測指標和現代藥效學藥理研究，篩選中藥組方，開發新劑型，進一步提高反反流性食管炎的診療及科研水平。

[1] 危北海.胃食管反流病中西醫藥治療的現狀和展望[J].北京中醫藥，2008，27(3):163-164.

[2] 劉薇.胃食管反流病的中醫治療概況[J].現代中西醫結合雜志，2013，22(9):1022-1024.

[3] 劉賡，申堃，張聲生.胃食管反流病中醫診療現狀與展望[J].北京中醫藥，2013，32(6):424-427.

[4] 中華醫學會消化病學分會.2014年中國胃食管反流病專家共識意見[J].中華消化雜志，2014，34(10)：649-656．

[5] Lundell L，Dent J，Bennett J，et al.Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification[J].Gut，1999，45(2):172-180.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：126-129.

[7] 中華中醫藥學會脾胃病分會.胃食管反流病中醫診療共識意見(2009,深圳)[J].中醫雜志，2010，51(9):844-847.

[8] 陳衛東.“蠲逆飲”治療反流性食管炎肝胃郁熱證50例臨床觀察[J].江蘇中醫藥，2015，47(3):34-35.

[9] 王建春，陳惠.胃食管反流病的中醫藥治療進展與優勢探討[J].世界中西醫結合雜志，2016，11(5):737-740.

[10] 李松霏，李文波，范飛飛,等.難治性胃食管反流病的治療進展[J].胃腸病學，2017，22(7):439-442.

[11] 龐鵬宇，王沁易.曾升海教授從肝論治胃食管反流病經驗[J].陜西中醫，2016，37(3):344-345.

[12] 李軍祥，張廠.胃食管反流病的中西醫治療[J].北京中醫藥，2008，27(4):248-251.

[13] 任小寧，龐鵬宇，郭曉黎.左金丸合小陷胸湯治療反流性食管炎105例[J].廣西中醫藥，2016，39(1):59-60.

[14] 侯寶淵.四逆散合左金丸聯合雷貝拉唑治療胃食管反流病50例[J].云南中醫中藥雜志，2016，37(3):48-49.

[15] 林敏.四逆散加減治療肝胃不和型反流性食管炎的臨床體會[J].臨床消化病雜志，2012，24(1):45-46.

[16] 趙世民，楊彩豐，高春燕,等.雷貝拉唑聯合四逆散治療反流性食管炎的療效及對血清胃泌素、血漿胃動素水平的影響[J].現代中西醫結合雜志，2016，25(19):2093-2095.

[17] 杜連平,馬啟明.柴胡疏肝散合左金丸加減治療反流性食管炎65例[J].光明中醫,2016,31(21):3081-3082.

[18] 季曉軍,劉姣,盧益中,等.半夏瀉心湯合柴胡疏肝散治療老年反流性食管炎43例[J].浙江中西醫結合雜志,2014，24(11):972-973.

[19] 馮文林,伍海濤,羅超華.白芍總苷在消化系統疾病中的藥理研究進展[J].時珍國醫國藥,2012,23(7):1778-1779.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.019

R571.905.8

A

1002-2619(2017)11-1676-04

※ 項目來源：國家中醫藥管理局全國基層名老中醫藥專家傳承工作室建設項目

宗湘裕(1980—)，男，副主任醫師，碩士。研究方向：中西醫結合消化內科疾病及消化內鏡診療。

2017-07-25)

李珊珊)