芩礬湯溻漬治療下肢多發血栓導致流注1例臨床報道

王 娜 王玉林 郭姣姣

(華北理工大學2015級碩士研究生，河北 唐山 063000)

芩礬湯溻漬治療下肢多發血栓導致流注1例臨床報道

王 娜 王玉林△郭姣姣1

(華北理工大學2015級碩士研究生，河北 唐山 063000)

流注是發生于肌肉深部組織的急性化膿性疾病，屬于中醫學瘡瘍范疇，多發于軀干或四肢，其病情纏綿，病程長久，愈合困難，屬臨床治療的疑難雜癥，相當于現代醫學的多發性肌肉深部膿腫,多因其他感染病灶的細菌栓子經淋巴或血液循環帶到組織深部而形成轉移性肌肉深部膿腫。我們運用經驗方芩礬湯溻漬法成功治療下肢多發血栓導致流注1例，及時控制了下肢組織重癥感染，成功保全肢體。

血栓栓塞；瘡瘍；流注；中藥療法；外治法

流注是發于肌肉深部組織的急性化膿性疾病，屬于中醫學瘡瘍范疇，多發于軀干或四肢，一處或相繼數處肌肉深處出現膿腫。初起患處痠痛漫腫，皮色不變；成膿時患處腫痛顯著，皮色轉紅，按之應指；潰后膿出稠厚，腫痛漸消，瘡口愈合。發于髂窩者，患肢屈曲難伸。發病前多有瘡、癤等化膿性病灶，或跌仆損傷、感受暑濕等病史，伴有惡寒發熱，汗出而熱不退[1]。《驗方新編·陰疽諸癥·流注》曰：“流注發無定處，如塊如核，漫腫無頭，皮色不變，或痛或不痛，久則破而流走是也。”[2]其病情纏綿，病程長久，愈合困難，屬臨床治療的疑難雜癥，相當于現代醫學的多發性肌肉深部膿腫,多因其他感染病灶的細菌栓子經淋巴或血液循環帶到組織深部而形成轉移性肌肉深部膿腫[3]。我們運用經驗方芩礬湯溻漬法成功治療下肢多發血栓導致流注1例，現報道如下。

1 病例摘要

劉某，男，63歲。2016-12-07初診。因口服非甾體類藥物后出現柏油樣血便，后就診于當地某市級醫院，診斷為“上消化道出血”，治療予止血藥物(具體藥物不詳)后出現雙下肢陣發性疼痛不適，3 d后出現左下肢脛前皮膚破潰及左足趾發冷、變黑。查雙下肢動靜脈彩超示：雙側下肢動脈粥樣硬化；右側股淺動脈、左側股淺動脈下段及雙側腘動脈血栓形成；右側下肢腘靜脈血栓后再通？靜脈炎不除外；右側下肢股總靜脈反流(中度)；右側大隱、股淺靜脈反流(重度)；左側股總、大隱靜脈反流(輕度)；左側下肢小腿后方肌間靜脈增寬伴血栓形成。空腹葡萄糖：5.39 mmol/L。后給予相應治療(具體治療不詳)癥狀無明顯好轉，左足進行性壞死范圍擴大至足背遠端2/3處，左下肢脛前皮膚創口破潰、溢膿。為求進一步診治轉來我院就診。

查體：左下肢小腿脛前遠端近4/5皮膚色紫黑，小腿中段可見約5 cm×2 cm皮膚破潰，伴膿性分泌物，皮溫降低。左足背遠側端近2/3皮膚色黑，觸之發硬，與正常皮膚分界不清，無明顯滲出，無明顯觸痛，皮溫降低，足底顏色及溫度無異常，足背動脈未觸及。右下肢小腿遠端近3/4范圍及左足皮膚呈深褐色，內踝處可見一約2 cm×1 cm陳舊潰瘍面，無明顯疼痛及滲出，皮溫降低，足背動脈未觸及。舌苔薄白，脈澀。復查左下肢動靜脈彩超示：左下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成；左側腘、脛前、足背動脈血栓后不全閉塞；左側脛后動脈血流速度減低；左下肢小腿段肌間靜脈及小腿內側皮下淺靜脈內徑增寬。心電圖示：異位心律；心房顫動；ST段改變。血常規示：白細胞計數(WBC)6.44×109/L，淋巴細胞計數0.74×109/L，中性粒細胞百分數78.21%，淋巴細胞百分數11.52%。肝功能示：天門冬氨酸氨基轉移酶9 U/L，丙氨酸氨基轉移酶9 U/L，白蛋白29.7 mg/L，膽堿酯酶3 469 U/L。腎功能示：β2-微球蛋白4.3 mg/L。血凝四項示：凝血酶原時間14.3 s，纖維蛋白原4.07 g/L。空腹葡萄糖：7.48 mmol/L。電解質：氯110.5 mmol/L，陰離子間隙3.1 mmol/L。余檢查未見異常。

既往史：10年前有肺栓塞病史，后出現右下肢乏力不適，就診于某市級醫院后考慮為“右下肢血栓形成”，予溶栓治療后好轉出院。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛病史5年，間斷口服單硝酸異山梨酯片、地高辛片、呋塞米片、麝香保心丸治療。未服用任何抗凝藥物。心律失常、心房顫動病史5年。2型糖尿病病史1年，規律口服阿卡波糖片、格列本脲片治療，血糖控制尚可。

個人史：吸煙史40年，每日10支左右，飲酒史40年，偶有飲酒。

中醫診斷：流注，瘀血凝滯證。西醫診斷：①左下肢肌肉深部膿腫；②雙下肢血栓閉塞性脈管炎；③雙下肢血栓性靜脈炎；④左下肢皮膚潰瘍；⑤左足缺血性壞疽；⑥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛；⑦心律失常，心房顫動；⑧2型糖尿病；⑨低蛋白血癥。

2 治療方法

2.1 治療原則 西醫治療予外科清創結合靜脈輸液治療，包括適量補液，改善微循環藥物，抗生素暫時選用注射用頭孢替唑鈉(山東羅欣藥業股份有限公司，國藥準字H20074016)治療，待藥敏試驗結果再選擇合適抗生素藥物，患者原口服藥物繼續服用。中醫治療以活血化瘀、舒筋通絡為原則，選用我們的經驗方芩礬湯溻漬法治療[4]。藥物組成：枯礬100 g，黃芩25 g，黃柏25 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，乳香15 g，沒藥15 g，三棱12 g，莪術12 g，當歸12 g，紅花16 g，牛膝9 g，絲瓜絡15 g，木瓜20 g，桑枝15 g，伸筋草30 g，延胡索20g。每日1劑，水煎過濾取汁2 000 mL,溫度控制在37～39 ℃，采用無菌紗布蘸藥汁溻漬患肢，每日3次，每次30 min。

2.2 治療過程 患者2016-12-07初診時左小腿脛前皮膚廣泛呈黑色硬痂，痂下按之有波動感，探查膝關節下脛骨外側皮下有大量膿性分泌物，色黃白，質地黏稠，有惡臭，皮膚下筋膜及肌肉壞死潰爛，形成空腔，最深約3 cm，取膿液進行細菌培養鑒定及藥敏實驗。分期清除左下肢小腿脛前遠端近4/5處至左足末端壞死筋膜及肌肉組織，足端及足背壞死組織，范圍約54 cm×8 cm，見圖1。細菌培養結果回報示：革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌及念珠菌混合生長。藥敏實驗鑒定結果：大腸埃希菌敏感抗生素為阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、奈替米星。遂根據藥敏實驗調整抗生素為注射用美羅培南(海口市制藥廠有限公司，國藥準字H20093397)治療。外科清創采用蠶食法清除殘存壞死組織，術后每日予碘伏紗條填充創口及中藥芩礬湯溻漬患肢。治療期間患肢創面及創口血供逐漸恢復，有新鮮滲血，創口基底部新鮮肉芽組織逐漸增長。住院43 d后出院，出院時患肢血供豐富，創口基底部新鮮肉芽組織生長良好，創面表淺，伴有新鮮滲血，無胬肉生成，無膿性分泌物，范圍約40 cm×5 cm，最深處約1.5 cm，見圖2。囑患者出院后繼續每日采用中藥芩礬湯溻漬法治療。

圖1 入院時 圖2 出院時

患者2017-02-13復診再次住院治療。查體見患肢血運可，皮膚色黯紅，皮溫稍低，左足足趾缺如，足部局部結痂未脫落，足背動脈稍觸及。左下肢小腿脛前遠端近4/5處至左足末端范圍約30 cm×3 cm瘡面，創面色鮮紅，新鮮肉芽組織生長良好，深度約0.5 cm，無膿性滲出液。治療同前，共住院治療15 d后出院，出院時查患肢創面肉芽平復，約25 cm×1 cm大小。囑患者出院后繼續采用中藥芩礬湯溻漬法治療。30 d后隨訪創面愈合。

3 討 論

流注是發生于肌肉深部組織的轉移性多發性膿腫，好發于四肢、軀干肌肉豐厚處的深部，相當于西醫學的膿血癥、髂窩部膿腫及多發性肌肉深部膿腫。中醫學對此早有論述，認為本病發病常因正氣不足，感染邪毒，邪毒流竄，經絡為之壅滯，氣血凝滯，致瘀血停留，瘀血日久化熱成癰，而為流注；瘀血凝滯，經脈不通，趾端失于氣血的濡養，日久則患趾壞死變黑，甚至趾節脫落。隋·巢元方《諸病源候論·流注候》云：“人體虛受邪氣，邪氣隨血而行，或淫突皮膚，去來擊痛，游走無有常所。”說明此病病情隱匿纏綿，居無定所，病程長短不一，常有此處未愈他處又起的特點。后又有多位醫家進行補充和完善。明·徐春甫《古今醫統大全·外科理例·流注》述：“流注多因郁結，或暴怒，或脾虛，濕氣逆于肉理，或腠理不密，寒邪客于經絡，或閃撲，或產后瘀血流注關節，或傷寒余邪未盡為患，皆因其氣不足，邪得乘之。”清·魏之琇《續名醫類案·流注》述：“流注者，纏綿不已，或五或七或九，愈者愈，發者發，變化萬端。若新生一兩個，旋即消潰，非真流注也。”清·高秉鈞《瘍科心得集》中對流注也進行了精確的論述，更明確說明流注的性質屬實邪陽證，病變在肌肉而不是附骨而生。本案患者為老年男性，多病體衰，正氣不足，感染邪毒，邪毒流竄，致經絡阻隔，氣血凝滯，瘀血停留，瘀血日久化熱成癰。故見左下肢皮膚下筋膜及深部肌肉壞死潰爛，創口不愈伴有大量膿性分泌物，患趾壞死變黑。舌苔薄白，脈澀均為瘀血凝滯之象。故診斷為流注，瘀血凝滯證。

西醫學認為，本病的發生主要是因化膿性細菌栓子或感染血栓脫落，間斷進入血液循環，在身體各部產生轉移性膿腫，常見致病菌為大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等。現代醫學治療原則主要是積極控制感染的原發灶，及時徹底清創，包括膿腫引流、清除壞死組織、消滅死腔等；根據細菌培養及藥敏實驗的結果選擇使用抗生素；營養支持治療，包括補充血容量、糾正低蛋白血癥等；對癥治療，如控制高熱、糾正電解質紊亂及維持酸堿平衡等[5]。結合本例患者既往有心房顫動、肺栓塞、右下肢血栓病史，血液長期處于高凝狀態，兼未曾規律服用抗凝藥物，不能排除血栓的再次形成及脫落。綜合分析患者本次疾病發生發展過程，上消化道出血后應用止血藥物而出現左下肢的腫脹疼痛，進而膚色變黑壞死，促使或加劇了下肢血管血栓形成。左下肢動靜脈彩超檢查結果也進一步明確了左下肢動靜脈血管內廣泛性血栓的存在。綜合以上分析，諸多因素造成血栓形成，細菌感染，感染栓子脫落，進入左下肢血液循環，加上左下肢靜脈瓣功能減退，重度返流，血液回流障礙，感染栓子淤積、化膿，致膿腫的形成，皮膚糜爛壞死。

我們在治療上除采取常規西醫外科清創和抗生素治療外，主要是以中藥芩礬湯溻漬法治療，使藥液廣泛、密切接觸瘡面，減少了口服藥物需在體內代謝吸收的過程。方中枯礬燥濕殺蟲，收斂解毒；蒲公英、紫花地丁清熱解毒，療瘡瘍；黃芩、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；三棱、莪術破血行氣，消積止痛；牛膝、當歸、紅花活血通筋脈，祛瘀養血生新；乳香、沒藥活血止痛，消腫生肌；絲瓜絡、木瓜、桑枝、伸筋草舒筋活絡；延胡索活血行氣止痛。諸藥合用共奏清熱解毒、活血化瘀、燥濕止痛、舒筋活絡、化腐生肌之效，標本同治。

現代藥理研究表明，枯礬為含水硫酸鋁鉀的白礬煅制品，可蝕惡肉、殺菌、殺蟲、收斂、收濕、止癢、止血等,尤善治瘡面、濕爛瘙癢者，對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、變形桿菌、炭疽桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌等均有明顯的抑制作用[6-8]。黃芩中有效成分包括黃芩苷、黃芩素、漢黃芩苷及漢黃芩素等，具有抗菌、抗病毒、解熱、抗炎、抗過敏及減輕糖尿病周圍神經病變等作用，其抗菌作用廣泛，對大腸埃希菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、幽門螺桿菌、沙門菌等均有抑制其生長作用[9-10]。黃柏中含有多種生物堿類化合物，具有免疫抑制、降血糖、降血壓、抗菌、抗炎、抗病毒、解熱、抗氧化、抗癌等作用[11]。紫花地丁多適用于疔瘡腫毒、紅腫熱痛、毒蛇咬傷等病癥的治療，現代藥理學發現其具有廣譜抑菌作用，對金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌、大腸桿菌、沙門菌等均有不同程度的抑菌和殺菌活性，同時還具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤、降血脂等作用[12-13]。蒲公英具有廣譜抑菌作用，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、螺旋體、真菌等多種病原微生物均有不同程度的抑制作用，同時還有抗炎、抗腫瘤、提高免疫力等作用[14]。乳香、沒藥為臨床常用的對藥，乳香能夠加速炎癥滲出排泄，促進傷口愈合；沒藥含油脂部分具有降血脂、防止動脈內膜粥樣斑塊形成的作用[15]。三棱、莪術、紅花、牛膝、當歸等活血化瘀類藥物可以抑制血小板聚集，抗動脈粥樣硬化，促進局部微循環的恢復，改善血液流變學，對體內血栓的形成有抑制作用[16-17]。桑枝[18]、絲瓜絡[19]、延胡索[20]、伸筋草[21]、木瓜[22]具有抗炎、鎮痛、提高機體免疫功能的作用。

流注是發于肌肉深部的轉移性多發性膿腫疾病，有此處未愈他處又起的特征，治療應以清熱解毒、活血化瘀、和營通絡為法。在本例患者治療中，我們在西醫常規治療基礎上加用中藥芩礬湯溻漬法治療，辨證論治，很好地控制了患者病情的發展，改善局部血液循環，加速受損組織的修復，有效防止潰瘍的擴展及復發，為采用中醫藥治療流注提供了一種行之有效的治療方法和思路，值得臨床借鑒參考。

[1] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:125-126.

[2] 鮑相璈,梅啟照.驗方新編(上冊)[M].北京:人民衛生出版社,1990:364-365.

[3] 李振英.如意金黃散臨床運用舉隅[J].河北中醫,2006,28(7):530-531.

[4] 宋玉林,王玉林,石煥之.芩礬湯洗劑外敷治療臁瘡臨床觀察[J].北京中醫藥大學學報,2007,14(3):17-18.

[5] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008：159-160.

[6] 烏恩,楊麗敏,白文明.白礬及其炮制品枯礬體外抑菌作用研究[J].內蒙古醫學院學報,2007,29(4):259-260.

[7] 黃依雯,劉圣金,高麗麗.枯礬的臨床應用研究進展[J].中國藥房,2010,21(11):1043-1044.

[8] 顧昕,陳鳴,陳京才,等.枯礬在卡介苗反應性膿腫或潰瘍治療中的應用[J].白求恩醫學雜志,2014,12(4):361-362.

[9] 王雅芳,李婷,唐正海,等.中藥黃芩的化學成分及藥理研究進展[J].中華中醫藥學刊,2015,33(1):206-211.

[10] 施高翔,邵菁,天明,等.黃芩及其有效成分抗菌作用新進展[J].中國中藥雜志,2014,39(19):3713-3718.

[11] 李丹丹,江培,楊書美，等.黃柏的化學成分、藥理作用及臨床應用研究進展[J].黑龍江醫藥,2014,27(3):601-605.

[12] 李永生,何希瑞,楊燕,等.紫花地丁化學成分與藥理活性研究新進展[J].環球中醫藥,2013,6(4):313-318.

[13] 孫藝方,杜利利,周樂,等.紫花地丁抗菌活性成分研究[J].中國中藥雜志,2011,36(19):2666-2670.

[14] 林云,江林,蔣健,等.蒲公英的藥理作用研究進展[J].中國現代中藥,2011,13(8):42-47.

[15] 蔣海峰，宿樹蘭，歐陽臻，等.乳香、沒藥提取物及其配伍對血小板聚集與抗凝血酶活性的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17(19):160-165.

[16] 羅堯岳，周小青，謝小兵，等.活血化瘀類方對動脈粥樣硬化家兔血脂、血液流變學變化的影響[J].湖南中醫學院學報，2003，23(1):9-12.

[17] 夏泉,張平,李紹平,等.當歸的藥理作用研究進展[J].時珍國醫國藥,2004,15(3):164-165.

[18] 王蓉，盧笑叢，王有為.桑枝提取物及抗炎作用研究[J].武漢植物學研究，2002，20(6):467-469.

[19] 關穎，李菁，朱偉杰，等.絲瓜絡對小鼠心肌缺血性損傷的預防效應[J].中國病理生理雜志，2006，22(1):68-71.

[20] 張先洪，陸兔林，毛春芹.延胡索不同炮制品鎮痛抗炎作用研究[J].時珍國醫國藥，2009，20(2):449-450.

[21] 鄭海興.伸筋草煎劑對小鼠抗炎鎮痛藥理實驗研究[J].牡丹江醫學院學報，2005，26(2):10-12.

[22] 張玲玲，魏偉，嚴尚學，等.木瓜苷對小鼠膠原性關節炎的預防作用及初步機制[J].中國藥理學通報，2004，20(1):95-100.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.016

R244.9；R654.4

B

1002-2619(2017)11-1663-04

△ 通訊作者：河北省保定市第一中醫院普外肛腸科，河北 保定 071000

1 河北省保定市第一中醫院普外肛腸科，河北 保定 071000

王娜(1990—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中西醫結合治療周圍血管病。

2017-07-20)

石 康)