“四合一”服務團隊實施中醫(yī)養(yǎng)生指導和健康宣教對2型糖尿病患者的干預效果評價※

吳 萍 黃武全 俞全英 吳曉玲 呂 鵬 徐 艷

(上海市嘉定區(qū)南翔社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)學科，上海 201802)

“四合一”服務團隊實施中醫(yī)養(yǎng)生指導和健康宣教對2型糖尿病患者的干預效果評價※

吳 萍 黃武全△俞全英 吳曉玲 呂 鵬 徐 艷

(上海市嘉定區(qū)南翔社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)學科，上海 201802)

目的觀察“四合一”服務團隊實施中醫(yī)養(yǎng)生指導對2型糖尿病患者的干預治療效果。方法將160例社區(qū)2型糖尿病患者隨機分為2組。對照組80例，通過簽約家庭醫(yī)生制服務系統(tǒng)管理，并進行常規(guī)干預治療和定期回訪；治療組80例，在對照組的基礎上建立以政府主導、社區(qū)衛(wèi)生指導、居委會配合、志愿者協(xié)作的“四合一”服務團隊，并進行中醫(yī)養(yǎng)生指導和健康宣教干預治療。2組均治療12個月后，比較2組患者治療前后空腹血糖(FPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平變化情況，以及對糖尿病知識、中醫(yī)養(yǎng)生知識的掌握情況，并比較2組患者治療依從性情況。結果治療組治療后FPG及HbA1c水平均明顯低于對照組(P<0.05)，治療組治療后糖尿病知識及中醫(yī)養(yǎng)生知識的掌握情況評分均明顯高于對照組(P<0.05)，治療組治療依從性情況明顯好于對照組(P<0.05)。結論通過“四合一”服務團隊管理的干預模式，采用中醫(yī)養(yǎng)生指導和健康宣教干預治療社區(qū)2型糖尿病患者，可明顯更好地控制患者FPG及HbA1c水平變化，提高患者糖尿病知識及中醫(yī)養(yǎng)生水平，提高治療依從性，改善患者臨床癥狀，并預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病,2型；上工治未??；中醫(yī)養(yǎng)生學

糖尿病是臨床常見的一種慢性終身性疾病，近年來全球糖尿病的發(fā)病率呈快速增長的趨勢，我國是2型糖尿病患者高發(fā)的國家之一，與高患病率相對的是糖尿病的發(fā)現(xiàn)率、治療率及控制率卻很低[1-2]，18歲以上成年人中糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期人群達50.1%[3],給患者的健康造成嚴重威脅，給家庭及社會帶來沉重負擔。2015-04—2017-04，我們在上海市南翔社區(qū)通過家庭醫(yī)生制服務與社區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者成立“四合一”服務團隊，對社區(qū)2型糖尿病患者實施中醫(yī)養(yǎng)生指導健康宣教，以期提高患者對血糖的控制和健康行為的認知，改善生活質(zhì)量，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部160例均為經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診后轉到上海市南翔社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約家庭醫(yī)生制服務的2型糖尿病患者，隨機分為2組。治療組80例，男39例，女41例；年齡60～74歲，平均(69.5±2.7)歲；病程8～25年，平均(16.5±7.5)年。對照組80例，男42例，女38例；年齡60～74歲，平均(68.8±5.3)歲；病程8～25年，平均(15.8±6.5)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會糖尿病分會2013年制訂的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中2型糖尿病的診斷標準[4]。

1.2.2 納入標準 選擇采用非胰島素治療控制血糖者，無嚴重糖尿病并發(fā)癥，可以基本生活自理，無認知障礙，自愿參加本研究，簽訂知情同意書及家庭醫(yī)生制服務協(xié)議。

1.2.3 排除標準 合并有腫瘤或艾滋病者；患有嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；既往有心肌梗死史，心功能Ⅲ級或以上者；患有嚴重精神類疾病溝通交流有障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 ①系統(tǒng)管理：對社區(qū)2型糖尿病患者均給予家庭醫(yī)生制服務簽約，建立電子健康檔案，包括一般情況、目前狀況、用藥情況、對糖尿病基礎知識掌握情況、對疾病危險因素相關知曉度、對中醫(yī)養(yǎng)生知識的了解情況等基礎調(diào)查，并采用中文版健康調(diào)查量表(SF-36)[5]進行生活質(zhì)量調(diào)查。調(diào)查結果派專人進行電子檔案的錄入，全程監(jiān)察，專人管理。②常規(guī)干預：包括監(jiān)督和指導患者定時定量服用降糖藥物，定期檢測血糖。③定期回訪：在系統(tǒng)管理和西醫(yī)綜合治療中建立相對固定的關系，定期進行回訪。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上依托政府主導、社區(qū)衛(wèi)生指導、居委會配合、志愿者協(xié)作的方式建立“四合一”服務團隊管理干預模式，并進行中醫(yī)養(yǎng)生指導和健康宣教干預。

1.3.2.1 中醫(yī)養(yǎng)生 中醫(yī)養(yǎng)生指導主要包括飲食養(yǎng)生、運動養(yǎng)生、情志養(yǎng)生、四季養(yǎng)生等，指導患者積極面對生活中的問題，改善不良的生活方式[6]。①飲食養(yǎng)生：對于每一位患者按照其年齡、性別、身高、體質(zhì)量等因素進行科學合理的個性化膳食營養(yǎng)搭配，并根據(jù)患者的身高計算出標準體質(zhì)量，按照向標準體質(zhì)量接近的原則制訂每日的飲食計劃。給予自擬楂杞烏麥茶(藥物組成：生山楂6 g，枸杞子3 g，烏梅1枚，麥冬6 g，菊花3 g，絞股藍3 g)，用500 mL開水沏茶服，每日1劑；山藥玉竹黃瓜湯(藥物組成：山藥20 g，玉竹10 g，黃瓜15 g)，水煎取汁200 mL，每日1次，單食。②運動養(yǎng)生：指導患者練習八段錦[7-8]。組織患者采用現(xiàn)場教學與自學相結合，每周進行1次專人輔導及演練，并糾正不規(guī)范動作。③情志養(yǎng)生：邀請心理學專家和中醫(yī)專家定期進行情志養(yǎng)生專題會學習，組織患者進行交流，幫助患者樹立敢于戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。④四季養(yǎng)生：定期開展四季養(yǎng)生的專題活動，組織患者觀看相關視頻，每周通過微信或發(fā)放養(yǎng)生資料給患者。對合并有糖尿病周圍神經(jīng)病變患者采用吳耀持教授自擬方活血通絡方中藥外洗干預治療[9-10]，發(fā)放中藥藥材和足療設備，指導患者正確使用和注意事項。

1.3.2.2 健康宣教 向患者講述糖尿病的危害，通過集中授課和上門宣講等方式讓患者對糖尿病的發(fā)病原因、癥狀、治療方法及預防等有詳細了解。讓患者了解如何通過改善生活習慣、作息時間、飲食和運動來預防和控制糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。與此同時，還要規(guī)范患者正確的服藥時間和方法，指導用藥，增強患者的保健意識。對有吸煙、酗酒、暴食暴飲、缺乏運動的患者，要通過上門宣傳、發(fā)放宣傳小冊子及在社區(qū)公告欄張貼宣傳海報等方法，督促他們戒煙、戒酒，加強運動，學會健康科學飲食。

1.3.3 療程 2組均干預治療12個月后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標 觀察比較2組患者治療前后空腹血糖(FPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平變化情況。比較2組患者治療前后對糖尿病知識及中醫(yī)養(yǎng)生知識的掌握情況，采用問卷調(diào)查評分方式，掌握情況越好評分越高，滿分100分。比較2組患者治療依從性情況。依從性好：能主動長期堅持治療，定期復查；依從性差：不能按醫(yī)囑治療或拒絕、中斷治療。

2 結 果

2.1 2組治療前后FPG及HbA1c水平變化比較 見表1。

治療組(n=80)治療前治療后對照組(n=80)治療前治療后FPG(mmol/L)7．66±1．066．65±0．62?△7．72±1．097．55±0．89?HbA1c(%)7．19±0．676．59±0．45?△7．24±0．627．17±0．49?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療前FPG及HbA1c水平組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組水平相當。2組治療后FPG及HbA1c水平與本組治療前比較均有明顯降低(P<0.05)。治療組治療后FPG及HbA1c水平與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組FPG及HbA1c水平均低于對照組。

2.2 2組治療前后對糖尿病知識及中醫(yī)養(yǎng)生知識的掌握情況評分比較 見表2。

表2 2組治療前后對糖尿病知識及中醫(yī)養(yǎng)生知識的掌握情況評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療前糖尿病知識及中醫(yī)養(yǎng)生知識的掌握情況評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組評分相當。2組治療后糖尿病知識及中醫(yī)養(yǎng)生知識的掌握評分情況與本組治療前比較均明顯升高(P<0.05)。2治療組治療后糖尿病知識及中醫(yī)養(yǎng)生知識的掌握情況評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組評分高于對照組。

2.3 2組治療依從性情況比較 見表3。

表3 2組治療依從性情況比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組治療依從性情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組治療依從性優(yōu)于對照組。

3 討 論

糖尿病被認為是一種與不健康的生活方式密切相關的慢性代謝性疾病，需要終生治療，其中飲食調(diào)理、合理運動等健康管理措施是最重要、最基本的治療手段。現(xiàn)代醫(yī)學治療糖尿病的優(yōu)勢在于降糖效果強而快，但存在藥物不良反應及血糖的反復波動等問題，并且對糖尿病慢性并發(fā)癥的防治有一定的弊端。目前已將改善糖尿病患者的生活質(zhì)量列入其治療目的之一，選擇和評價新的治療方法和降糖藥物應以能否改善患者的生活質(zhì)量為主要依據(jù)[11]，故要全面有效控制糖尿病，除了藥物治療外，健康教育也是糖尿病治療的重要措施之一。在日常養(yǎng)生保健時運用中西醫(yī)結合療法治療糖尿病，可以達到攻守兼?zhèn)?，不僅可以嚴格控制各項理化指標，同時改善臨床癥狀，形成良好的互補性。

中醫(yī)學認為，2型糖尿病應歸屬為消渴范疇，其病機主要是燥熱偏盛，陰津虧耗，若遷延日久，陰損及陽，可致氣陰兩虛或陰陽俱虛。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載過消渴這一病名，并提出五臟虛弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等與消渴的發(fā)生有著密切的關系。漢·張仲景在《金匱要略·消渴篇》中對消渴“三多”的癥狀已有記載。此后歷代醫(yī)家在此基礎上不斷補充發(fā)揮，使消渴的病因病機理論日漸充實。

中醫(yī)學歷來重視疾病的預防，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”生動地指出了治未病的重要意義，也充分體現(xiàn)了現(xiàn)代預防醫(yī)學的理念。中醫(yī)養(yǎng)生治未病，就是指以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為指導，遵循陰陽五行生化收藏之變化規(guī)律，通過各種方法對人體進行科學調(diào)養(yǎng)，頤養(yǎng)生命，增強體質(zhì)，預防疾病，保持生命健康活力，從而達到延年益壽的一種醫(yī)事活動[12]。有臨床研究認為，社區(qū)2型糖尿病患者血糖控制效果較差與多種因素有關，主要包括患者治療依從性差、糖尿病知識的知曉率較低、不良生活習慣、自我管理能力差、社區(qū)醫(yī)師回訪不足等[13-14]。我們根據(jù)中醫(yī)治未病理論，通過聯(lián)合政府、社區(qū)、居委會及志愿者建立“四合一”服務團隊，全方面、多層次對社區(qū)2型糖尿病患者開展中醫(yī)養(yǎng)生指導和健康宣教干預，不僅能夠降低糖尿病的發(fā)病風險，也能夠有效提高患者健康與疾病知識的認知水平，提高生活質(zhì)量[15-16]。

在社區(qū)臨床工作中，讓患者學習并了解中醫(yī)需要經(jīng)過長期的實踐積累，對社區(qū)2型糖尿病患者進行中醫(yī)養(yǎng)生指導，將各種養(yǎng)生保健方法與患者日常生活行為融為一體，形成具有中醫(yī)特色的言之有理、施之有法、行之有效的養(yǎng)生保健方法，達到攝生保健、祛病延年的目的[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過對社區(qū)2型糖尿病患者開展家庭中醫(yī)養(yǎng)生教育，從生活、心理、健康教育及用藥等方面進行社區(qū)干預，有利于提高患者對疾病的認知和治療的依從性，86.36%患者能堅持控制飲食、適量運動，并對FPG及HbA1c水平變化進行監(jiān)測，對患者長期血糖控制達標、延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展具有著重要意義[18-20]。通過八段錦的鍛煉不僅可降低2型糖尿病患者體質(zhì)量、腰圍、臀圍等指標，還可改善血脂代謝，提高胰島素敏感性，緩解胰島素抵抗，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險[21]。

本研究結果表明，在中醫(yī)治未病思想及以人為本的醫(yī)療服務理念指導下，通過“四合一”服務團隊管理的干預模式，采用中醫(yī)養(yǎng)生指導和健康宣教干預治療社區(qū)2型糖尿病患者，可明顯更好地控制患者FPG及HbA1c水平變化，提高患者糖尿病知識及中醫(yī)養(yǎng)生知識水平，提高治療依從性，改善患者臨床癥狀，并預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，比單純追求降低血糖的治療更有意義，標本兼治，真正達到對糖尿病治“病”的目的。并通過各種健康養(yǎng)生指導、講座等方式，加強中醫(yī)治未病理念的推廣，使慢性病患者接受全新的健康理念，使三級預防深入人心，自覺、自發(fā)地進行健康促進活動，提升其健康意識，提高治療的依從性和自我管理能力，提高遠期治療效果，改善生活質(zhì)量。

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InterventioneffectevaluationofTCMhealthguidancecarriedoutby“fourinone”serviceteamontype2diabetes

WUPing,HUANGWuquan,YUQuanying,etal.

DepartmentofGeneralMedicine,NanxiangCommunityHealthServiceCenterinJiadingDistrict,Shanghai201802

ObjectiveTo observe the intervention effect evaluation of TCM health guidance carried out by "four in one" service team on type 2 diabetes.Methods160 patients with type 2 diabetes in community were randomly divided into the two groups. 80 cases in the control group were managed through signed the system of family doctor service, and routine interventions and regular visits were conducted. 80 cases in the treatment group were treated by "four in one" service team with government-led, community health guidance, neighborhood committees and volunteers coordination, and TCM health guidance and health propaganda intervention were conducted. The treatment course was 12 months in the two groups. The fasting plasma glucose (FPG) and glycosylated hemoglobin (HbA1c) before and after treatment, and the mastery condition of knowledge about diabetes and TCM health were compared in the two groups. The treatment compliance of patients was compared in the two groups.ResultsThe FPG and HbA1c after treatment in the treatment group were lower than that in the control group (P<0.05). The scores of the mastery condition of knowledge about diabetes and TCM health after treatment in the treatment group were significantly higher than that in the control group (P<0.05). The treatment compliance of patients in the treatment group were significantly better than that in the control group (P<0.05).ConclusionThrough the intervention mode managed by the "four in one" service team, the intervention of TCM health guidance and health education on type 2 diabetes patients in community mellitus can obviously control the FPG and HbA1c, enhance the patients' knowledge of diabetes, the level of TCM health, and treatment compliance, improve clinical symptoms and prevent the occurrence of diabetic complications.

Diabetes; Type 2; Superior treat the undiseased; Science of TCM health

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.007

R212；R587.1

A

1002-2619(2017)11-1628-05

※ 項目來源：上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年中醫(yī)類科研立項項目(編號：2015-KY-ZYY-07)

△ 通訊作者：上海市嘉定區(qū)南翔社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)學科，上海 201802

吳萍(1961—)，女，副主任醫(yī)師，學士。從事中醫(yī)和全科醫(yī)學臨床及科研工作。

2017-06-05)

石 康)