淋巴管-靜脈吻合術治療婦科腫瘤術后下肢淋巴水腫的效果

王欣宇 杜建時 韓冬梅 (吉林大學中日聯誼醫院血管外科，吉林 長春 130033)

淋巴管-靜脈吻合術治療婦科腫瘤術后下肢淋巴水腫的效果

王欣宇 杜建時 韓冬梅 (吉林大學中日聯誼醫院血管外科，吉林 長春 130033)

目的探討應用淋巴管-靜脈吻合術治療婦科腫瘤術后各期下肢淋巴水腫的近中期治療效果。方法婦科腫瘤術后單側肢體淋巴水腫(Ⅱ～Ⅲ期)可隨訪中老年患者34例中將同級患者根據個人意愿等因素隨機平分為觀察組及對照組，兩組治療前腫脹程度無明顯差異。觀察組行淋巴管-靜脈吻合術，術后聯合復合消腫療法。對照組僅行復合消腫療法。兩組余變量相同。在治療前、出院時、出院后1、2年分別測量雙下肢小腿周徑最大位置，計算水腫周徑減少百分比(%REC)。結果觀察組手術均順利完成，治療后兩組主觀癥狀、客觀指標均有所改善，但觀察組淋巴水腫Ⅱ期出院1、2年%REC、入院復合理療的次數均顯著小于對照組(P<0.05)，各期改善程度有所差異。結論淋巴管-靜脈吻合術治療Ⅱ期前淋巴水腫的近中期療效良好，遠期療效有待進一步隨訪。

淋巴水腫；淋巴管-靜脈吻合術

下肢淋巴水腫(LLL)是婦科腫瘤手術治療常見的不良反應。其中淋巴結清掃術(LA)、術后放療是婦科惡性腫瘤治療過程中不可或缺的一部分，但該治療手段可導致下肢淋巴回流受阻，發生繼發性淋巴水腫〔1〕。隨著時間的推移，淋巴水腫導致周圍組織的脂肪沉積和隨后的纖維化。這些慢性變化是不可逆轉的，這使患者的生活質量嚴重下降。淋巴水腫一直被認為是難治性疾病〔2〕。隨著顯微手術的發展，已經引入了新的淋巴水腫手術技術，如淋巴管-靜脈吻合術及血管淋巴結移植(VLN)等。本研究分析淋巴管-靜脈吻合術結合復合消腫療法治療婦科腫瘤術后下肢淋巴水腫〔國際淋巴協會(ISL)〔3〕Ⅱ～Ⅲ期〕效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2014年10月至2015年10月吉林大學中日聯誼醫院收治婦科腫瘤術后單側肢體淋巴水腫(Ⅱ～Ⅲ期)可隨訪患者34例，年齡49～68歲，平均58歲，其中≥60歲14例(41.18%)。病程6個月～8年，平均3.14年。患者均行婦科惡性腫瘤根治術及放療治療。其中宮頸癌根治術后12例，子宮內膜癌根治術后18例，卵巢腫瘤根治術后4例。ISL分期Ⅱ期30例，12例可凹陷性水腫陽性，無或輕微皮膚厚韌感，病程6個月至2年，平均1.15年；18例可凹陷性水腫陰性，皮膚厚韌感明顯，運動功能尚可，病程1.8～5年，平均3.56年。ISL分期Ⅲ期4例，輕微象皮腫，下肢畸形不明顯，足趾可見疣狀物，伴一定運動功能障礙如上樓困難，病程6～8年，平均7.21年。將上述同級患者根據個人意愿等因素隨機平分為觀察組及對照組，兩組治療前腫脹程度及一般資料無明顯差異。治療前均行相關檢查排除其他原因可能導致的水腫，如靜脈性水腫、低蛋白引起的水腫等。

1.2治療方法 ①在院治療。患者治療前均測定雙下肢小腿周徑最大位置，觀察組給予淋巴管-靜脈吻合術，采用靜脈吸入復合麻醉，在顯微鏡(德國萊卡 F40)下進行手術，術前血常規、血培養、C反應蛋白無異常，患肢無感染征象。于患肢腹股溝區大隱靜脈外側做縱行切口，首先找到口徑合適、靜脈瓣膜功能良好、無返血的大隱靜脈屬支小靜脈備用。在顯微鏡下尋找該靜脈周圍有活性(富含淋巴液)的淋巴管。選取功能良好的淋巴管4～14根與備用靜脈作兩組或更多組套接吻合，多者每組套接吻合4～5根淋巴管。術后采用復合消腫療法，包括囑患者保持患肢清潔、抬高患肢，避免久坐久站。應用抗凝、改善循環藥物、空氣壓力治療儀、烘烤儀及彈力繃帶加壓包扎，常規換藥拆線，2 w出院。對照組不予手術，余治療方法、治療時間與觀察組相同。②出院后的處理方法。囑患者出院后非平臥時穿醫療彈力襪，每天穿著時間不小于12 h。消腫明顯時應及時更換彈力襪。同時空氣壓力治療儀治療，每日1次。

1.3觀察指標及測量方法 治療前將各組的腫脹度進行對比，腫脹度=(治療前患肢周徑-健肢周徑)/健肢周徑×100%〔4〕。治療后，每月1次電話隨訪，在患者癥狀加重或發生患肢感染〔患肢感染的定義為發燒38.58℃以上，受影響肢體發紅和(或)局部發熱〕時門診隨訪，必要時入院治療。分別于出院時、出院后1、2年門診隨訪時記錄患者主觀癥狀改善程度、肢體松軟程度、患肢感染發作次數、需要入院復合理療的次數及測量雙下肢周徑最大位置。評價療效的客觀指標為水腫周徑減少百分比(%REC)=(患肢治療前后周徑之差/治療前患肢與健肢周徑之差)×100%〔5〕。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0統計軟件進行Wilcoxon秩和檢驗。

2 結 果

觀察組手術均順利完成。治療后各組主觀癥狀均有所改善，觀察組整體優于對照組。隨訪2年期間，觀察組肢體松軟程度與出院時無明顯差異，而對照組部分患者肢體皮膚較變韌，經及時入院行復合消腫療法后有所緩解。觀察組%REC均大于對照組，其中Ⅱ期早期出院后1、2年、Ⅱ期晚期出院時、出院后1、2年差異均顯著(P<0.05)。觀察組Ⅱ期需入院行復合消腫療法次數顯著少于對照組(P<0.05)。余各項觀察指標觀察組療效亦優于對照組，但無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療后隨訪期%REC、感染次數、入院治療次數的比較

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

淋巴水腫是淋巴系統功能不全和淋巴轉移受損的結果。核心問題是淋巴管系統輸出功能低下，導致淋巴運輸減少，以至不足以處理微血管濾液負荷〔1〕。在眾多治療方式中，淋巴管-靜脈吻合術、淋巴結-靜脈吻合術、血管化淋巴結移植是符合淋巴回流生理的手術治療方法。已有多項報道稱淋巴管-靜脈吻合術治療淋巴水腫取得了良好療效〔6,7〕，經長期隨訪，部分患者可去除壓縮衣物治療〔7〕。甚至應用于Ⅲ期淋巴水腫亦可收獲良好療效〔8〕，也有報道稱淋巴管-靜脈吻合術在Ⅲ期淋巴水腫的治療中未達患者治療期望，病情反復，需行血管化淋巴結移植〔9〕。對Ⅲ期淋巴水腫患者治療前行淋巴管功能檢查，如淋巴管閃爍造影、吲哚菁綠造影、淋巴管核磁造影等，存在有功能的淋巴管或淋巴結者，行淋巴管-靜脈吻合術或淋巴結-靜脈吻合術亦可能取得較好療效。另外，有引起淋巴水腫的明確誘因者，如婦科腫瘤切除術等，建議患者自行監測雙側肢體周徑及皮膚松軟程度，發現雙下肢不對稱(周徑差>2 cm)或皮膚變厚韌及時就醫，避免延誤最佳治療時機。

本研究發現，結合淋巴管-靜脈吻合術治療中老年婦女婦科手術繼發性的下肢淋巴水腫的療效明顯，尤其在淋巴水腫Ⅱ期時手術近中期療效明顯，而淋巴水腫Ⅲ期療效未達期望值。有報道建議在腫瘤淋巴結清掃術后常規預防性行淋巴管靜脈吻合術〔10〕，其必要性有待考證。

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5Yamamoto Y，Horiuchi K，Sasaki S，etal.Follow up study of upper limb lymphedema patients treated by microsurgical lymphaticovenous implantation (MLVI) combined with compression therapy〔J〕.Microsurgery，2003；23(1)：21-6.

6Scaglioni MF，Fontein DBY，Arvanitakis M，etal.Systematic review of lymphovenous anastomosis (LVA) for the treatment of lymphedema〔J〕.Microsurgery，2017；37(8)：947-53.

7Campisi C，Boccardo F，Zilli A，etal.Long-term results after lymphatic-venous anastomoses for the treatment of obstructive lymphedema〔J〕.Microsurgery，2001；21(4)：135-9.

8Lee KT，Park JW，Mun GH.Serial two-year follow-up after lymphaticovenular anastomosis for the treatment of lymphedema〔J〕.Microsurgery，2017；37(7)：763-70.

9Mihara M，Tange S，Hara H，etal.Modified lymph vessel flap transplantation for the treatment of refractory lymphedema：a case report〔J〕.Microsurgery，2016；36(8)：695-9.

10Yamamoto T，Yamamoto N，Yamashita M，etal.Efferent lymphatic vessel anastomosis：supermicrosurgical efferent lymphatic vessel-to-venous anastomosis for the prophylactic treatment of subclinical lymphedema〔J〕.Ann Plast Surg，2016；76(4)：424-7.

R654.7

A

1005-9202(2017)24-6149-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.062

韓冬梅(1978-)，女，主管護師，主要從事周圍血管疾病及淋巴相關疾病研究。

王欣宇(1993-)，女，在讀博士，主要從事周圍血管疾病及淋巴相關疾病研究。

〔2017-10-21修回〕

(編輯 苑云杰)