醫院病歷檔案信息化建設中存在問題及改革建議

吳紅

[摘要]隨著計算機技術的快速發展，電子檔案逐漸普及開來，但就目前來說，并不是所有的醫院都全面使用了電子檔案，事實上.紙質檔案依然占據重要的地位，這為電子檔案的普及推廣工作起到了一定的阻礙作用。本文就醫院病歷檔案信息化過程中存在的問題進行簡要歸納，重點探討如何更好地促進醫院病歷檔案信息化改革。

[關鍵詞]醫院；病歷檔案；信息化

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2017.18.107

[中圖分類號]R197.3；G270.7 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）18-0171-02

醫院的病歷記錄著患者在醫院的具體治療情況，無論是對醫院來說，還是對患者本人來說，都十分重要。醫院通過病歷記錄，能夠了解病人當前的身體狀況，以及他們接受的治療方法，從而為后期的治療提供參考。病人通過病歷能夠了解自身的病情、需要交納的醫療費用等信息。隨著計算機技術的不斷發展，現代化的信息管理系統逐漸應用于各個行業中，電子病歷檔案在醫院普及開來，有效地提高了病歷檔案管理的效率，對醫院的工作具有重要的意義。

1病歷檔案管理信息化建設中存在的問題

雖然當前階段已經有許多醫院開始普及病歷檔案信息化建設，但總體來說，醫院的病歷檔案信息化建設工作還存在一些問題，在一定程度上阻礙了病歷檔案信息化的發展。

1.1醫院對病歷檔案的重視度不夠

醫院的主要職能是治病救人，再加上隨著時代的發展，人們對身體健康問題的重視度不斷提升，為了滿足患者的需求，醫院在實際的工作中將工作的重點主要放在醫療設備的升級、醫療技術的改進等方面，與這些問題相比，病歷檔案管理工作受到的重視度明顯不足。當前階段，雖然許多醫院都積極開始推廣病歷檔案信息化管理技術，但總體而言，信息系統的建設并不完善、基礎設施不全，沒有建立專業的病歷檔案管理室、對病歷管理工作投入的資金不足、針對病歷檔案管理工作沒有建立完善的安全防護措施等，這一系列問題的存在，嚴重影響了病歷檔案管理工作的效率，對醫院的許多工作帶來了不良影響。

1.2檔案管理信息化工作沒有全面普及

盡管現階段信息技術的發展十分迅速，但信息系統建設需要大量資金以及技術的支持，許多醫院雖然逐漸開始認識到電子病歷檔案管理的便捷性、高效性，但受到資金、技術、人力資源等因素的限制，許多醫院依然使用紙質病歷檔案。少數醫院雖然建立了信息化管理系統，但系統的建設并不完善，部門與部門之間的系統也難以兼容或者同步工作，加上檔案管理人員的計算機水平不一定能夠滿足工作的需要，導致檔案管理信息化系統被束之高閣，在日常工作中相關管理人員依然習慣使用紙質檔案，因此，檔案信息化管理并沒有被全面普及。

1.3電子檔案的法律地位沒有得到確認

按照我國法律的有關規定，所有的票據、商務合同等各種形式的文件，必須是紙質的書面形式才具有法律效力。雖然當前階段許多企事業單位在實際的經濟活動中，已經全面普及了電子商務，但事實上，這些企業都會留存有紙質的文件、合同等，且相關負責人的簽名依然是手寫的形式，以免后期出現糾紛后，電文信息不能作為法律證據進行使用。就醫院來說，紙質病歷書寫完成后，需要對應的醫務人員完成手寫簽名后，才能送往檔案室封存管理，電子病歷不能手寫簽名，這也在一定程度上影響了病歷檔案信息化的推廣。

1.4系統安全難以保證

電子病歷檔案中的各種數據信息都保存在病歷管理信息系統的數據庫中，一旦計算機系統遭遇病毒、黑客攻擊，都有可能導致醫院的病歷被人為篡改，影響系統的安全性。另外，雖然電子病歷都設置有密碼，只有有關醫務人員通過用戶名、密碼才能調取瀏覽，但實際的工作過程中，醫務人員都忽視了個人信息的保護工作，一旦這些信息泄露，其他人就可以借助他們的信息登錄系統，隨意調取或者惡意篡改病歷，帶來一些惡劣影響。

2醫院病歷檔案信息化改革的建議

就目前來說，我國醫院檔案管理工作的信息化建設明顯不完善，其中，還存在各種各樣的問題，醫院對檔案信息計劃建設工作的重視度不夠、檔案管理人員的計算機應用水平較低、信息系統的安全性難以保證等，都嚴重影響了檔案管理信息化的推廣，本文就現階段醫院病歷檔案的信息化改革提出幾點有關建議。

2.1建立現代化信息系統

為了更好地管理電子病歷，促進檔案管理信息化，醫院首先需要建立完善的信息化管理系統，將病人的病歷信息（包括cT、x切片、核磁成像造影檢查結果以及檢查治療過程中的各種信息）、醫院的行政管理信息等進行規整，方便醫院有關工作人員及時根據自身的工作需要調取相關的資料信息。醫院還要提高醫院相關工作人員的計算機應用水平，保證所有的醫療技術人員以及醫務人員能夠熟練應用信息系統，從而有效促進相關工作效率的提升。同時，醫院要重視電子檔案的深層次開發利用工作，在充分發揮電子檔案的優勢的同時，能夠讓醫院的管理人員認識到檔案管理信息化的意義，更好地推動檔案管理的信息化進程。

2.2建立完善的現代化信息檔案管理制度

完善的現代化信息檔案管理制度，對于檔案管理信息的推廣具有重要的意義。檔案管理制度涉及整個檔案管理工作的全過程，從病歷的書寫到存儲管理的整個流程都應該有明確的標準，有效地規范醫務人員以及相關工作人員的行為，避免出現隨意篡改病歷的不良現象。醫院的醫務人員要不斷提升自身的職業素養，嚴守道德底線，保持初心，嚴禁弄虛作假。醫院的有關管理人員要重視病歷檔案的管理工作，督促全體工作人員嚴格按照工作規范操作。

2.3加強現代化信息系統的安全防護

現代化信息系統的安全防護工作十分重要，醫院的相關管理人員必須要能夠通過防火墻技術、檢測入侵技術、網絡監控技術等有關的技術手段，對整個信息系統進行安全防護，盡可能避免因不法分子非法入侵系統，或者病毒侵入系統，導致系統崩潰，病歷信息丟失等。醫院要做好身份認證工作，提升醫院醫護人員以及有關管理人員的網絡信息安全意識，保護好個人的信息，以免被他人盜用，導致病人的病歷信息泄露或者被篡改，引起重大醫療事故。醫院要制定完善的檔案信息化安全保密制度，督促檔案管理人員在實際的管理工作中，嚴格按照有關的法律法規，開展檔案的回收、記錄、查閱等工作，保證檔案信息的真實性、完整性，為醫務人員的相關工作提供真實、可靠的病歷資料。在日常的工作過程中，醫院可以建立檔案信息一體化的管理模式，電子文件的形成部門要與計算機信息管理部門、檔案管理部門做好溝通協調工作，三者相互配合，保證檔案信息化管理的科學性、合理性。

2.4正確處理紙質檔案與電子檔案之間的關系

電子病歷檔案的出現，對傳統的檔案管理工作產生了十分重要的影響。盡管現階段許多醫院都逐漸開始應用電子病歷檔案，但實際上，紙質檔案具有證據性、原始性等特點，電子病歷檔案并不能完全取代紙質檔案。因此，現代化的病歷檔案管理工作，要同時兼顧電子檔案以及紙質檔案的管理問題。

3結語

為了更好地推廣檔案管理信息化技術，提升醫院病歷檔案管理的信息化，醫院在實際的檔案管理工作中，必須要認識到檔案管理信息化的重要意義，在此基礎上，建立完善的信息化系統、信息化管理制度，處理好電子檔案與紙質檔案之間的關系，加強系統的安全防護，不斷提升醫院相關工作人員的計算機應用水平，從而有效地促進檔案管理效率的提升，更好地開展醫療衛生服務工作。