基層醫院原發性腎小球疾病病理類型分析

劉金祥 李璐瑤

基層醫院原發性腎小球疾病病理類型分析

劉金祥 李璐瑤

目的 探討基層醫院原發性腎小球疾病的的病理類型構成情況。方法 回顧性選取原發性腎小球疾病患者222例，均行腎穿刺病理診斷。觀察其病理類型及臨床特征，并與安徽及大連兩家省市級醫院收治的原發性腎小球疾病的病理類型進行比較。結果 本組患者的原發性腎小球疾病病理類型共7種，分別為IgA腎病（IgA-N）、膜性腎病（MN）、微小病變腎病（MCD）、系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）、局灶節段腎小球硬化（FSGS）、新月體性腎炎（CREGN）和毛細血管內增生性腎炎（ENPGN）。IgA-N、MN、MCD構成比居前3位，分別占36.49%、27.03%和20.27%。本基層醫院與另兩家省市級醫院比較，IgA-N、MN、MCD、MsPGN構成比在3家醫院均居前4位；3家醫院IgA-N、MN及FSGS構成比比較均無統計學差異（均P＞0.05），MCD、MsPGN、CREGN及ENPGN構成比比較均有統計學差異（均P＜0.05）。結論 基層醫院原發性腎小球疾病病理類型的構成情況與省市級醫院是基本一致的，IgA-N、MN、MCD、MsPGN構成比居前4位。

原發性腎小球疾病 病理類型 構成比

原發性腎臟病臨床表現不一，病理類型多樣。與省市級醫院相比，基層醫院存在特殊性和局限性，病源多為當地，且腎穿刺指征還多有選擇性，如受年齡（青少年和老年會偏少）、腎功能（腎功能異常者偏少）、病情（偏重或復雜者偏少）、體型（偏重者少）等因素影響，原發性腎臟病的構成情況可能存在片面性。因此理論上，原發性腎小球疾病在基層醫院可能會與省市級醫院出現疾病譜偏差。筆者將本基層醫院近些年收治的原發性腎小球疾病患者的臨床資料作一回顧，并與另兩家省市級醫院作比較，旨在分析基層醫院原發性腎小球疾病的病理類型構成情況，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2012年1月至2016年11月在本院住院治療的腎臟病患者，參照中華醫學會編著的《臨床診療指南腎臟病學分冊》的診斷標準，既符合原發性腎小球疾病的診斷，同時又有腎穿刺病理診斷的患者222例。其中男 120 例，女 102例，年齡16～66（31.2±14.7）歲。

1.2 腎穿刺方法 本組患者除3例行左腎下極穿刺外，均選擇右側下極為穿刺點。操作均在超聲引導下進行，使用日本Fine Core Fc16G穿刺針，日本OLYMPUS BX30顯微鏡低倍鏡觀察下現場對組織標本進行分割，確保三鏡均有腎小球且滿足診斷需要，組織標本放置在專用固定液（廣州金域提供），委托金域病理中心進行診斷。標本常規進行HE、PAS、Masson、PASM染色，及剛果紅染色，常規熒光包括 IgA、IgG、IgM、C3、C1q，2015年后增加了M型磷脂酶A2受體（PLA2R）和IgG亞型檢查，部分進行了κ、λ、HBsAg檢查。最終作出病理診斷。

1.3 觀察指標 觀察本組患者原發性腎小球疾病的病理類型及臨床特征，并與安徽某省級醫院[1]及大連某市級醫院[2]收治的原發性腎小球疾病的病理類型進行比較。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0統計軟件；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組患者原發性腎小球疾病病理類型及臨床特征本組患者的原發性腎小球疾病病理類型共7種，分別為IgA腎病（IgA-N）、膜性腎病（MN）、微小病變腎病（MCD）、系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）、局灶節段腎小球硬化（FSGS）、新月體性腎炎（CREGN）和毛細血管內增生性腎炎（ENPGN）。IgA-N、MN、MCD構成比居前3位，分別占36.49%、27.03%和20.27%。其中IgA-N患者IgA沉積強度為+++的占85.2%，其余為++，同時伴有C3陽性占96.3%，IgM陽性占74.1%，光鏡下改變偏輕為主；5例腎功能異常者中，3例為增生硬化改變，2例有較明顯的系膜細胞增生伴有新月體（但不足于診斷新月體腎炎）。MN患者30歲以下占20%，熒光染色均為典型的IgG和C3呈細顆粒樣沿腎小球基底膜（GBM）沉積，但有21.67%同時有節段性系膜區沉積，經臨床及特有標志物檢查除外繼發性，進行PLA2R檢查的26例患者中僅1例陰性，其余均為陽性，其沉積與IgG基本相同；2例腎功能異常者，均考慮特發性，僅有輕度間質水腫而無小管壞死；2例因左下肢明顯浮腫經血管造影診斷左則髂靜脈血栓形成，而其中1例為首發癥狀。MCD患者年齡分布比較均勻，中年人也不少見，其中IgM陽性在系膜區沉積及球囊粘連等，并非少見，小管間質病變輕，部分伴有間質的水腫，4例血肌酐增高者病理上均有腎小管壞死改變，其中1例考慮藥物引起，3例考慮血容量不足導致。本組患者臨床特征詳見表1。

表1 222例原發性腎小球疾病患者臨床特征

2.2本組患者與另兩家省市級醫院的原發性腎小球疾 病病理類型構成情況比較 見表2。

表2 222例患者與另兩家省市級醫院的原發性腎小球疾病病理類型構成情況比較[例（%）]

由表 2可見，IgA-N、MN、MCD、MsPGN 構成比在 3家醫院均居前4位；3家醫院IgA-N、MN及FSGS構成比比較均無統計學差異（均P＞0.05），MCD、MsPGN、CREGN及ENPGN構成比比較均有統計學差異（均P＜0.05）。

3 討論

原發性腎臟病病理診斷的構成情況在不同的地域會存在一定的差異，隨著時間的推移也會出現一些比例變化，國人目前有MN增加，而FSGS和MsPGN、ENPGN減少的趨勢[2]。一項多中心大樣本研究發現，在矯正了年齡和地域差異的基礎上，IgA-N在所有腎小球疾病中構成比最高，為28.1%；其次是MN，為23.4%，而其他病理類型的腎小球疾病基本保持不變[3]。本研究結果也支持上述觀點。

本組患者IgA-N構成比列在首位，占36.49%，發病年齡以中青年為主。IgA-N主要臨床表現為反復發作的血尿（伴或不伴有蛋白尿）。腎臟病理活檢是診斷IgA-N和確定其分級的金標準。將近有30%～40%的IgA-N患者在20年之內進展至終末期腎病，而大約有10%～20%的IgA-N患者臨床上呈自發緩解[4]。Walsh等[5]對影響IgA-N進展的危險因素進行了一項前瞻性研究，發現腎間質纖維化、腎小球硬化及新月體形成是預測IgA-N進展的獨立危險因素。在上述4個提示預后的指標中，通過國內外的大量研究驗證，除了腎小管萎縮或間質纖維化與預后相關得到一致認同外，其他3個指標包括部分納入的新月體的研究，并沒有得到共識或具有爭議[7]。IgA-N由于臨床表現廣泛，病理改變多樣，沒有一個完善的分型標準和預后指標，目前的治療還主要是依據蛋白尿的程度，對尿蛋白＞1g/24h的患者筆者團隊采用激素或聯合環孢素或嗎替麥考酚酯膠囊治療，但療效差異很大，與治療時有無高血壓和腎功能狀態有關[8]。

MN是中老年常見的原發性腎小球疾病病理類型，MN的自然病程預后差異較大，約30%～50%的患者可出現自發性緩解，然而仍有30%～50%的患者會進展為慢性腎衰竭。隨著腎穿刺技術和登記系統的普及和發展，MN流行病學特點逐漸被認知。多項調查顯示，近年來MN構成比有所上升、發病年齡有所下降[9-10]。本研究提示MN占27.03%，居第2位，發病年齡在30歲以下占20%。既往有報道認為青年人的MN多為不典型MN，不能完全排除繼發性可能[11]。在近11年中，MN的構成比以每年13%的速度在增長，其原因與長期暴露在高水平PM2.5的環境中及空氣質量指數可能密切相關[3]。自2009年PLA2R及2014年1型血小板反應蛋白7A域（THSD7A）用于對原發性MN的診斷以來[12-13]，國內外已經有大量的研究報道，IgG亞型用于MN的診斷，尤其是檢測到PLA2R-IgG4沉積對原發性MN的診斷有重要價值[14]。目前認為PLA2R和THSD7A為原發性MN的最重要的兩個特異性靶抗原，前者占70%，后者占10%，且兩者互不重疊，互為彌補。Kim等[15]對血清抗PLA2R在原發性MN發病中的作用及其與原發性MN的預后關系進行的一項研究中顯示，血清抗PLA2R陽性的原發性MN患者具有較低的自發緩解率，且血清抗PLA2R滴度與患者的尿蛋白定量呈正相關，與血漿白蛋白、腎功能及自發緩解率呈負相關。該研究提示了血清抗PLA2R與原發性MN的不良預后具有密切關系，血清抗PLA2R可以作為診斷和指導原發性MN的治療的重要標志物。自2015年后，所有原發性腎臟病患者均常規檢測PLA2R和IgG4亞型，本組中1例16歲女性患者臨床高度懷疑繼發性，但PLA2R和IgG4均陰性，其余均陽性，與臨床相符；筆者認為，因PLA2R和THSD7A兩者占80%～90%，可能還有未被認知的靶抗原，因此兩者任一陽性尤其是IgG4陽性應診斷原發性，或雖兩者陰性但IgG4陽性，且無明顯繼發因素者也應考慮原發性。筆者團隊對尿蛋白＜4g/24h的MN患者，首先采用血管緊張素受體抑制劑聯合氫氯吡格雷等非免疫治療，但6個月后，發現僅有8例患者尿蛋白有所減少，大部分變化不大，加用激素和環磷酰胺或環孢素后，將治療時間延長到3個月，在逐漸減少激素用量后發現其緩解率有所提高。

本組MCD患者占20.27%，僅次于MN，年齡分布比較均衡，中年人也常見，這與文獻報道兒童及老年多見不符[16]。這些患者全部表現為典型的腎病綜合征癥狀，尿中紅細胞少，血白蛋白明顯偏低，膽固醇明顯偏高，尿中蛋白以中分子白蛋白為主，IgG等大分子蛋白比例很低，即“臨床重、病理輕”。73.33%的MCD患者免疫熒光提示IgM陽性，陰性者均在33歲以上。對于IgM輕度陽性，目前有不同的認識，有研究認為，IgM陽性的兒童MCD，其血IgM、24h尿蛋白定量、血尿程度、血白蛋白等均與陰性者有區別，且其對激素的耐藥性和復發率較高[17]；而本研究發現雖IgM少量沉積，但與陰性者比較，無論是臨床表現還是對激素治療反應均無明顯差異，與Swartz等[18]報道一致。

本組患者中 MsPGN、FSGS、RPGN、EPGN 的構成比較小，但不一定代表發病率低，可能與患者就醫單位的選擇和腎穿刺意愿有關，因樣本量較小，在此就不再展開討論。

綜上所述，基層醫院原發性腎小球疾病病理類型的構成情況與省市級醫院是基本一致的，IgA-N、MN、MCD、MsPGN構成比居前4位。IgA-N構成比居首，臨床表現廣泛，病理改變多樣，分型標準多，治療效果和預后差異大。MN構成比在提高，發病年齡在下降，自發緩解率下降，PLA2R和THSD7A為原發性MN的特異性靶抗原，對診斷原發性MN價值重大，延長治療時間可能會提高緩解率。MCD發病年齡均衡，常表現為“臨床重、病理輕”，常伴有IgM少量沉積，但與激素療效和預后無關。其他病理類型較少。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-705

312030 紹興市中心醫院腎內科

劉金祥，E-mail：ljx0575@sina.cn

2017-03-31）

李媚）