體外受精-胚胎移植術后宮內外復合妊娠臨床分析

徐芝慧 潘承雙

體外受精-胚胎移植術后宮內外復合妊娠臨床分析

徐芝慧 潘承雙

目的 探討體外受精/單精子卵胞漿內注射-胚胎移植術（IVF/ICSI-ET）后發生宮內外復合妊娠（HP）的高危因素及妊娠結局。方法 回顧性選取接受IVF/ICSI-ET后發生HP的患者54例（HP組），選取同期接受IVF/ICSI-ET后發生宮內雙胎妊娠的患者119例作為對照組。分析發生HP的高危因素，比較兩組患者的妊娠結局。結果 HP組患者既往流產次數、異位妊娠次數及輸卵管性不孕率均高于對照組（均P＜0.05）。HP組患者確認妊娠日血清β-hCG水平低于對照組（P＜0.05），流產率高于對照組（P＜0.05），早產率低于對照組（P＜0.05）。而足月妊娠率、繼續妊娠率兩組間比較均無統計學差異（均P＞0.05）。 結論 既往多次流產、異位妊娠及輸卵管病變為HP的高危因素。HP一旦確診，積極治療可使宮內妊娠獲得良好結局。

體外受精 胚胎移植 宮內外復合妊娠 妊娠結局

宮內外復合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）指2個或2個以上胚胎在生殖系統內的不同部位種植發育，其中至少1個為宮腔內妊娠，其余為異位妊娠。HP在人群中自然發生率極低，約 1∶7 963～1∶30 000[1]；隨著促排卵藥物的廣泛應用及輔助生育技術的不斷開展，HP發生率升高至1%[2]。宮內妊娠囊的存在降低了臨床醫師對可能存在的異位妊娠物的警惕，而異位妊娠破裂引起失血性休克會導致孕婦死亡和宮內胚胎丟失風險加大。筆者回顧性分析接受體外受精/單精子卵胞漿內注射-胚胎移植術（IVF/ICSI-ET）后發生HP患者的臨床特征，探討其高危因素及接受手術治療后的妊娠結局，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2009年1月至2016年7月在本院生殖醫學中心接受IVF/ICSI-ET后發生HP，經手術及病理學檢查確診的患者54例（HP組）。選取同期接受IVF/ICSI-ET后發生宮內雙胎妊娠的患者119例作為對照組。

1.2 方法 胚胎移植后測血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）確認妊娠，胚胎移植后4周行陰道超聲檢查確認孕囊數目及位置。宮內妊娠囊見卵黃囊（伴或不伴胚芽、原始心管搏動）診斷為宮內妊娠，同時出現宮腔外妊娠囊（伴或不伴卵黃囊、原始心管搏動）或不勻質混合性團塊則診斷為HP。HP組患者接受手術去除異位妊娠后宮內胎兒是否持續妊娠，分為宮內繼續妊娠組和宮內流產組。宮內繼續妊娠組為手術后宮內胎兒繼續妊娠至孕周12周以上，宮內流產組為手術后宮內胎兒在孕周12周前停止發育。

1.3 觀察指標 比較HP組和對照組患者年齡、BMI、不孕年限、繼發不孕率、既往流產次數、既往異位妊娠次數、既往活產次數、不孕因素構成比，接受體外受精-胚胎移植術過程中的治療方案、基礎內分泌、扳機日內分泌、胚胎培養天數、胚胎移植數、確認妊娠日血βhCG水平、妊娠結局。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HP組患者臨床特征 HP組患者年齡23～41（31.31±4.94）歲，不孕年限 0.17～14（3.40±2.98）年。異位妊娠部位宮角7例（12.96%），輸卵管間質部7例（12.96%），輸卵管峽部3例（5.56%），輸卵管壺腹部30例（55.56%），輸卵管傘部1例（1.85%），輸卵管殘端3例（5.56%），卵巢2例（3.70%），子宮肌壁間1例（1.85%）。HP超聲診斷時間為胚胎移植后19～76（32.33±10.26）d。新鮮周期胚胎移植者44例（81.48%）。患者行超聲診斷時，無任何異位妊娠臨床癥狀者16例，其中宮角妊娠7例，子宮肌壁間妊娠1例，輸卵管間質部妊娠2例，輸卵管峽部妊娠3例，輸卵管壺腹部妊娠3例；有下腹痛、陰道流血、惡心、嘔吐、肛門墜脹等癥狀者38例，其中輸卵管壺腹部妊娠27例（71.05%）。HP組患者中發生失血性休克4例，行輸血治療。宮內繼續妊娠組患者確認妊娠日血β-hCG水平高于宮內流產組[（498.29±360.97）IU/L vs（274.13±197.25）IU/L，P＜0.05]。

2.2 HP組與對照組患者一般資料比較 見表1。

表1 HP組與對照組患者一般資料比較

由表1可見，HP組與對照組患者年齡、BMI、不孕年限比較均無統計學差異（均P＞0.05）。HP組患者繼發不孕率、輸卵管性不孕率均高于對照組（均P＜0.05），既往流產次數、既往異位妊娠次數均多于對照組（均P＜0.05）；而既往活產次數兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 HP組與對照組患者輔助生育治療情況比較 見表2。

由表2可見，兩組患者接受的輔助生育治療方法、基礎內分泌、扳機日內分泌、凍融胚胎移植內膜轉化日血雌二醇、內膜厚度、卵巢過度刺激綜合征發生率、胚胎培養時間、優質胚胎數、移植胚胎數比較均無統計學差異（均P＞0.05）。HP組患者確認妊娠日血清β-hCG水平低于對照組（P＜0.05），流產率高于對照組（P＜0.05），早產率低于對照組（P＜0.05）；而足月妊娠率、繼續妊娠率兩組間比較均無統計學差異（均P ＞0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，HP組患者繼發不孕率、輸卵管性不孕率均高于對照組，既往流產次數、既往異位妊娠次數均多于對照組；而既往活產次數與對照組比較無統計學差異。推測既往多次宮腔操作可能造成潛在的盆腔感染，引起輸卵管病變，異位妊娠后導致輸卵管功能損傷。輸卵管病變通常是患者需要尋求輔助生殖助孕的主要原因，而輸卵管病變導致子宮內膜容受性降低[3]，亦是發生異位妊娠的重要病因。現代輔助生育技術中往往移植2個或更多的胚胎，可能造成胚胎多部位種植，導致HP發生率升高[4]。兩組患者移植胚胎數無統計學差異，提示HP組患者本身存在發生異位妊娠的高危因素，如既往輸卵管病變、內膜損傷、盆腔炎等。自然生理狀態下，早期胚胎在輸卵管中發育，直到囊胚才到達子宮腔，子宮內膜發育和胚胎同步，胚胎開始著床。D3早胚移植后尚未能立即著床，有游走至輸卵管可能。囊胚培養可對胚胎發育潛能進行篩選。研究表明單個囊胚移植比單個D3早胚移植有更好的臨床結局，選擇性單個囊胚移植臨床妊娠率、種植率與雙囊胚移植相比并無明顯下降，但多胎妊娠率顯著下降[5]。因此，臨床醫師應識別發生異位妊娠高危的人群，建議其行單胚胎移植預防HP發生。

表2 HP組與對照組患者輔助生育治療情況比較

本研究發現大部分HP（81.45%）發生于新鮮周期胚胎移植者。推測由于宮內妊娠囊的存在，降低對異位妊娠的警惕性，尤其是新鮮周期胚胎移植者，增大的卵巢遮擋異位妊娠且改變輸卵管的位置，或誤認異位妊娠囊是黃體[6]，增加了HP早期診斷的難度。也有研究認為，促排周期血液循環中高雌激素水平增加子宮收縮、降低內膜容受性，不利于胚胎在宮腔內著床[7]。HP延遲診斷增加異位妊娠破裂風險，本研究中有4例患者因沒有早期診斷發生失血性休克，危及孕婦和宮內胎兒安全。本研究中HP組16例（29.63%）患者尚未出現任何臨床癥狀時靠陰道超聲作出診斷，高于文獻報道的16%[8]，可能由于目前臨床陰道超聲廣泛應用，早期診斷率提高，且本研究中宮角妊娠（7例）較多，位置固定，較輸卵管妊娠容易診斷。

本研究結果還發現HP組患者手術后宮內胎兒流產率高于對照組，提示手術操作可能導致宮內胎兒流產風險加大。對于卵巢過度刺激綜合征合并HP患者，手術難度增大。增大的卵巢和子宮遮擋手術視野，過度牽拉子宮可引起子宮收縮致流產，另外卵巢比較脆容易造成醫源性創傷出血。HP宮內流產患者手術前超聲檢查已提示宮內胎兒未見胚芽或未見心管搏動，不能排除由于宮內胎兒自身發育潛能低，發生自然流產。HP一旦確診，若宮內胎兒存活，積極去除異位妊娠可使宮內存活的胚胎獲得滿意的足月妊娠率。手術方式可選擇腹式手術或者腹腔鏡手術。若宮內胎兒難免流產，對于較小的異位包塊可以采取保守的期待治療，或局部注射氨甲喋呤[9-10]、氯化鉀[11]，但存在感染、內出血、異位包塊持續存在或再次發生異位妊娠的風險；對于要求離斷或切除雙側輸卵管來預防將來輔助生殖助孕再次發生異位妊娠的患者，可選擇宮腔鏡下雙側輸卵管栓塞術，其不損傷輸卵管系膜內的動脈弓，不影響卵巢動脈的血供，提高試管嬰兒的妊娠率，也可能杜絕輸卵管妊娠[12]。

綜上所述，輔助生育技術往往通過多胚胎移植來提高妊娠率，多胚胎移植是發生HP的前提。HP高發于既往多次流產、異位妊娠及存在輸卵管病變的患者。對于妊娠后有腹痛、陰道流血等癥狀的患者，超聲檢查時要特別仔細注意是否有異位妊娠包塊存在。HP一旦確診，積極治療仍可使宮內妊娠獲得較好的妊娠結局。

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Heterotopic pregnancy afterin vitrofertilization and embryo transfer:risk factors and pregnancy outcomes

XU Zhihui，PAN Chengshuang.
Center for Reproductive Medicine,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000，China

Objective To investigate the risk factors and pregnancy outcomes of heterotopic pregnancy after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer(IVF/ICSI-ET). Methods Fifty-four women with heterotopic pregnancy(HP group)and 119 women with intrauterine twin pregnancy (control group)after receiving IVF/ICSI-ET at our reproductive medicine center between January 2009 and July 2016 were enrolled in the study.The risk factors of heterotopic pregnancy were analyzed and the pregnant outcomes were compared between two groups. Results The frequency of previous abortion and ectopic pregnancy,the percent of tubal infertility in HP group were higher than those in control group(P＜0.05).Compared to control group,the mean level of serum β-hCG (16 days after ovum retrieval)was lower(P＜0.05),the miscarriage rate was higher and preterm birth rate was lower(P＜0.05)in HP group.However,there were no significant differences in term pregnancy rate and continuing pregnancy rate between two groups(P＞0.05). Conclusion Repeated abortion,ectopic pregnancy and fallopian tubal disease are the risk factors of heterotopic pregnancy after IVF-ET.The ultrasound scan is suggested for suspected heterotopic pregnant women,and once the HP was diagnosed a prompt treatment may result in a desirable outcome of the intrauterine pregnancy.

In vitro fertilization Embryo transfer Heterotopic pregnancy Pregnancy outcomes

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1062

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院生殖醫學中心

潘承雙，E-mail：pana44@163.com

2017-05-09）

李媚）