浙江省重癥康復專家共識

浙江省醫學會物理醫學與康復學分會重癥康復專業委員會

●專家共識

浙江省重癥康復專家共識

浙江省醫學會物理醫學與康復學分會重癥康復專業委員會

重癥醫學的進步顯著提高了危重患者的生存率，但患者仍不可避免地后遺一些功能的失調，如肌肉無力、呼吸困難、抑郁、焦慮和與健康相關的生活質量下降。為促進危重患者康復，浙江省組織重癥和康復醫學專家制定了此份專家共識。本共識主要針對ICU目前較為關心的幾個康復問題作出討論意見，以供臨床參考。

康復 重癥 專家共識 ICU

林建強，1964年生，研究生學歷，康復醫學專業碩士，主任醫師，教授，碩士生導師?，F任：浙江明州康復醫院院長，解放軍全軍創傷康復中心顧問，中央軍委保健委員會康復醫學會診專家。學術任職：中華醫學會物理醫學與康復學分會委員、療養康復學組組長，浙江省醫學會理事，浙江省醫師協會理事，浙江省醫學會物理醫學與康復學分會主任委員，浙江省醫師協會康復醫師分會會長，浙江省社會辦醫協會康復專業委員會主任委員。研究方向：神經系統疾病與創傷的康復，骨與關節疾病與創傷的康復，重癥康復，高壓氧治療，老年病康復。具有豐富的康復診療及管理經驗。

重癥患者的康復治療應在有關臨床?？平M織多學科團隊（MDT）參與制定康復計劃，并由醫師、治療師和護士等協同下進行。為促進危重患者康復，臨床應在ICU和普通病房之間提供中級護理或高級護理單元（high dependency units，HDU）。HDU可促進高危手術患者快速恢復，減輕ICU的工作量。HDU的建立縮短了患者在ICU的停留時間，減少了并發癥的發生，也能很大程度地減輕患者的經濟負擔，保證更好的功能恢復水平。HDU在硬件設施上，更強調的是大型康復設備的接入，這對醫師、治療師和護士有嚴格的要求，不但要擁有扎實的臨床各學科基礎知識，更要熟練掌握康復治療技術。我們建議有條件的醫院應建立以重癥康復為主的HDU，即ICU-HDU-普通病房形成一個完整的治療鏈，更有力地促進重癥康復醫學發展。

有經驗的重癥醫學和康復醫學專家指導下，醫師、治療師、護士組成的MDT對ICU患者早期（48～72h）采用積極的運動和物理康復治療不會增加患者的病死率，遠期生存質量明顯提高[1]。ICU患者常伴有多器官功能障礙，大多處于臥床制動狀態，在完全臥床情況下肌力每周降低10%～15%，臥床3～5周肌力降低50%，肌肉出現廢用性萎縮?；颊咧w和關節長期制動，或肢體放置位置不當會使肌原纖維縮短，肌肉和關節周圍疏松結締組織變為致密的結締組織，導致關節攣縮；骨質缺乏、肌腱牽拉和重力負荷，加之內分泌和代謝的變化，會使鈣和羥脯氨酸排泄增加，導致骨質疏松；長期非經口喂養致味覺減退、食欲下降、咀嚼肌無力，吸收變差、腸黏膜及腺體萎縮致營養不良，睡眠節奏紊亂；長期鎮靜和制動可致咳痰能力、肺活量、潮氣量、每分通氣量及最大呼吸能力下降；體位性低血壓、心功能減退、每分輸出量減少和靜息時心率增加；長期臥床易致深靜脈血栓，糖耐量變差，血清內甲狀旁腺激素增加，雄激素分泌減少等。這些改變均對預后不利，康復治療的及早干預可減少并發癥，改善功能預后。

對入住ICU時間≥48h的患者，早期運動方案應根據患者意識是否清醒及運動反應情況分級進行管理。無意識、生命體征不穩定患者的早期運動方案適宜0級運動方式，翻身1次/2h。意識清醒患者的早期運動方案適宜一、二、三、四、五級運動方式。一、二級運動方式除翻身外，應保持患者關節活動度，防止肌肉萎縮，擺放良肢位，要求患者維持坐姿至少20min，3次/d。當患者的上臂能夠抵抗重力運動時進入三級運動方式。三級運動方式除按二級的運動方式外，要求患者坐于床沿，當雙腿能夠抵抗重力運動時進入四級運動方式。四級運動方式除按三級的運動方式外，要求患者站立或坐在輪椅上，每日保持坐位至少20min。五級運動方式應逐漸達到主動下床行走。原則上氣管插管患者進行一、二級的運動，氣管切開患者進行三、四、五級的運動。

較多學者認為，在運動及物理治療循序漸進過程中如出現下列情況應暫時停止治療[2]，如（1）平均動脈壓（MAP）＜65mmHg或＞120mmHg，原有腎臟疾病患者收縮壓或舒張壓較治療前下降10mmHg；（2）心率（HR）＜50次/min或＞140次/min；（3）出現新的心律失?；蛐栌萌ゼ啄I上腺素維持血壓，劑量＞1μg·kg-1·min-1；（4）吸入氧濃度（FiO2）為 60.0%，伴隨 PaO2＜70mmHg；（5）呼氣末正壓（PEEP）＞8cmH2O；（6）脈博血氧飽合度（SpO2）下降 10%戓＜85%；（7）呼吸頻率＞35次/min；（8）體溫＞38℃；（9）在運動及物理治療后病情惡化，出現新的膿毒血癥，患者再次昏迷，消化道出血，新出現胸痛等。上述情況發生應在第2天重新評估。

1 顱腦損傷患者早期康復冶療

研究表明，ICU顱腦損傷患者進行早期康復可有效預防并發癥，降低院內感染，縮短住院周期，并且不增加不良反應[3-5]。但早期康復在ICU患者中并未廣泛開展，1/3的患者在轉出ICU時尚未開始專業的康復治療[6]。雖然目前仍缺乏強有力的證據說明早期康復介入的有效性，但仍推薦顱腦損傷患者在急性危重期盡早開始康復治療，加強與周圍環境之間的積極互動，以減輕殘疾，促進恢復[7]。

高壓氧作為早期康復的一種介入治療方法，近年來逐漸被臨床認可。重型顱腦損傷48h后早期高壓氧治療與常壓氧治療相比，高壓氧對顱腦損傷的治療表現出明顯的有氧代謝作用；同時觀察到顱內壓下降，乳酸水平下降和乳酸/丙酮酸水平改善，可能與高壓氧治療明顯提高腦組織間氧分壓有關。一項大規模針對嚴重顱腦損傷（GCS＜8分）的二期研究證明高壓氧治療明顯優于常壓氧治療，約50%的患者神經系統恢復明顯，目前正在進行三期臨床評價，估計參與患者約1 000例，其中對照組500例，主要觀察不同高壓氧壓力、頻次和是否伴隨常壓高濃度吸氧的療效[8]。對于暫不能脫機患者應在損傷后48h帶呼吸機高壓氧治療，可明顯提高遠期預后質量[9]。因此，對生命體征穩定，顱內無活動性出血，無未處理的腦疝、無嚴重肺損傷及腦脊液漏的重型顱腦損傷伴意識障礙患者應早期（48h后）進行高壓氧治療。

腦損傷患者入院后48h內需進行意識評估，推薦采用腦電圖等電生理指標進行評估。事件相關電位對于昏迷刺激的評估十分重要。持續昏迷的患者建議由MDT進行評估，以預防并發癥，如壓瘡、關節攣縮、營養不良等[10]。

意識恢復的患者，需進行以下評估：（1）肢體運動障礙：如肌無力、肌張力變化或共濟失調；（2）延髓問題：影響言語及吞咽；（3）感覺障礙：包括視覺及聽覺障礙；（4）認知障礙：包括記憶力、注意力、定向力等；（5）言語障礙：尤其應注意失語；（6）腸道及膀胱控制障礙；（7）情緒、心理及神經行為控制等障礙。

物理治療的目的在于改善感覺運動功能，面-口訓練用于重建吞咽功能，言語治療旨在達到簡單的交流，作業療法用于實現日常生活的自理。神經心理療法用于治療認知及行為缺陷[11]。

腦損傷急性期推薦采取以下措施：（1）使用各種設備進行體位變換及關節的被動活動，如支撐物、夾板、床邊主被動訓練器等；盡量減少繼發損傷，尤其是因制動引起的各種并發癥，如壓瘡、關節受限、攣縮、痙攣、肺部感染、深靜脈血栓、自主神經系統紊亂。（2）采取多模式的感覺運動刺激，如聽覺、觸覺、嗅覺、味覺、視覺、運動及本體感覺刺激。當符合下列情況時可開始刺激治療[11]：①嚴重腦外傷昏迷（GCS＜8分）至少48h后；②心肺情況穩定，顱內壓正常，沒有嚴重感染，不處于鎮靜狀態。（3）進行呼吸功能訓練，包括幫助氣道分泌物排出、逐步脫離機械通氣，過渡到輔助或自主呼吸。（4）盡早采取坐站體位，但不推薦在發病后24h內立即開始[12]。（5）監測患者的反應作為護理、心理治療和言語治療的必要內容。（6）向患者家屬提供一致連貫的信息及心理支持?？傊瑖乐啬X損傷后在ICU住院期間即開始康復，總體花費少、功能恢復好[13-14]。建議嚴重腦損傷后在入ICU 48h后即開始康復治療。

2 呼吸衰竭患者早期康復冶療

早期肺康復是指入ICU即進行康復治療。呼吸衰竭早期康復的時機尚無確切定論，一般認為具備以下條件即可進行康復治療：（1）對刺激有反應；（2）FiO2≤60%，PEEP≤8cmH2O和（或）患者準備撤機；（3）無體位性低血壓或無需泵入血管活性藥物。需注意的是在實施康復治療前要常規B超篩查患者是否存在深靜脈血栓。患者在運動及物理治療循序漸進過程中如出現重癥患者早期運動評估中應暫時停止康復治療的條件時，應終止治療。

肺康復治療內容包括運動訓練、呼吸訓練、咳嗽排痰訓練及營養支持、心理治療等。運動訓練分為主動運動和被動運動兩類，患者意識不清、鎮靜狀態或尚不能進行主動運動時可采用被動運動，如被動訓練器，主要目的是維持關節活動度，防止關節攣縮。一旦情況允許，即可轉為主動運動，如床上活動、平臥位改為坐位、床邊端坐、床旁行走及肌力訓練和抗阻訓練等。呼吸訓練可采用呼吸訓練器、腹式呼吸、抗阻呼氣訓練、深呼吸訓練和局部呼吸訓練等增強呼吸肌力，提高呼吸功能。鍛煉呼吸肌功能也有利于排痰，另需指導患者養成正確咳痰方法，咳痰訓練分為主動咳嗽訓練和輔助咳嗽訓練法，輔助訓練法中常用的有腹部推擠輔助、肋膈輔助咳嗽及被動咳嗽訓練。

正常情況下，膈肌在收縮時會表現為血供增加，以滿足收縮時氧供需求。呼吸機使用時間延長，致膈肌血供下降，且呼吸機使用越長血供越少，機械通氣12～48h即可導致膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙。超聲檢查發現膈肌厚度在機械通氣情況下每天下降6%，膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙是呼吸機撤機的最大障礙。

ICU患者長期使用呼吸機，易產生呼吸機依賴，造成反復撤機失敗，延長機械通氣時間和住院時間，呼吸機相關性肺炎的發生率和病死率增加。對呼吸機支持患者實施ABCDE集束化管理可以使其早期脫機拔管，減少機械通氣時間，減少鎮靜藥物的使用，降低譫妄發生，使患者更早下床活動。集束化管理最早由美國國家健康研究所（NIH）提出，ABCDE 中 A 指喚醒（awakening），B指自主呼吸試驗（breathing），C 指協作（coordinated effort），D 指譫妄的評估 （delirium monitoring/management），E 指重癥患者早期活動（early exercise/mobility）。由醫師、治療師及護士組成集束化管理小組，提高各治療環節的協同性和撤機時機選擇的準確性[15]。

呼吸衰竭患者早期康復治療的實施有賴于醫務工作者對康復治療重要性的充分認識，取得患者及家屬的理解配合。在實際操作中需針對患者進行充分評估，在MDT指導下進行個體化方案制定，實施過程中根據患者康復情況及時調整治療方案。推薦實施ABCDE集束化管理，早期脫機拔管。

3 心力衰竭患者早期康復治療

20世紀80年代，較多學者臨床研究證明，心臟康復治療能降低心肌梗死后患者全因病死率8%～37%和心血管病病死率7%～38%。1990年Anonymous針對心力衰竭患者提出了運動療法[16]。此后，臨床發現限制運動的害處要比益處大，認為運動可以作為慢性心力衰竭常規治療的一部分，特別是癥狀發生早期。隨著心血管康復醫學的發展，臨床開始重視心力衰竭的運動康復治療，并指出運動康復是心力衰竭康復治療的核心。

3.1 心力衰竭患者身體狀態及運動訓練的可行性評估運動康復適用于所有恢復期病情穩定的心力衰竭患者。目前美國心臟病學會（AHA）的心力衰竭治療指南已把康復運動納入常規慢性穩定型心力衰竭患者的治療方法，同時制定了對運動康復進行的全面的評估標準和治療方案[17]。首先應對患者病情的穩定性和康復運動的安全性進行評估，然后由康復醫師制訂運動處方（選擇運動方式、運動量、持續時間、頻率等），在專業醫師的指導下進行。心力衰竭患者的康復運動始終應在?？漆t生的監控下進行。

根據2011年歐洲心力衰竭協會和心血管預防與康復學會共同制訂的《心力衰竭運動訓練共識》中確定的心力衰竭患者運動試驗和運動訓練禁忌證的標準，選擇適合進行康復運動的患者[18]。該共識將以下10種情況列為運動試驗的禁忌證：（1）急性冠狀動脈綜合征早期（2d內）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血液動力學不穩定）；（4）未控制的高血壓；（5）高度房室傳導阻滯；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有癥狀的主動脈狹窄；（8）嚴重的肥厚型梗阻性心肌??；（9）急性全身性疾病；（10）心內血栓。以下6種情況列為運動訓練禁忌證：（1）近3～5d靜息狀態進行性呼吸困難加重或運動耐力減退；（2）低功率運動負荷出現嚴重的心肌缺血（＜2代謝當量，或＜50W）；（3）未控制的糖尿病；（4）近期栓塞；（5）血栓性靜脈炎；（6）新發心房顫動或心房撲動。

美國AHA2013年制訂的標準對心臟疾病患者進行危險分層，以判斷運動康復過程中是否需要對患者進行心電圖、血壓監測以及需要監測的次數，以盡最大可能保證患者的安全[19]。在實施運動康復訓練前，應常規進行運動試驗。通過運動試驗客觀定量地評價患者的心臟儲備功能和運動耐力，準確地測量患者的心臟功能，以作為下一步制定運動處方的主要依據。

3.2 ICU階段性康復訓練 階段性康復訓練分三階段：（1）第一階段為主動助力訓練階段。該階段康復訓練是從被動四肢、肩關節、膝關節運動過渡到患者主動做各關節屈伸運動，同時增加腹式呼吸，各項運動每次5～10遍，上、下午各1次?；顒舆^程中觀察患者HR及節律變化，除此之外，鍛煉患者日常生活能力：患者從有依托的床上坐起10～15min，他人協助進餐過渡到患者從無依托床上坐起15～30 min，自行完成洗手、擦臉、進食等自理活動并可以適量閱讀。當患者做以上運動后HR低于靶HR，主觀評估運動過程用力輕，訓練輕松完成，進入下一階段訓練。（2）第二階段為有氧運動階段。該階段是在第一階段基礎上，患者在床上模擬騎單車運動，運動中監測HR，使運動HR達到靶心率并堅持20min，上、下午各1次，逐漸過渡到患者下床室內行走。日常生活訓練包括鍛煉患者從下床在床旁桌進餐過渡到患者自行去洗手間洗漱、入廁等。第二階段康復訓練達到訓練強度并順利完成后進入第三階段。（3）第三階段為大肌群參與訓練。該階段以步行運動為主。在病區走廊進行，運動前進行熱身運動，包括踏步10～15次，踮腳尖10～15次，然后開始步行。步行距離以30m為限，運動結束后做整理運動，上、下午各1次。若30m步行結束時患者HR低于靶HR或患者主訴運動用力輕，未達到Borg分級12～16級，說明運動強度不能達到有效心血管訓練，則下次步行距離增加到50m。以此類推，步行距離每次增加幅度為50m，直至200m。每次運動前、中、后均詢問患者自覺癥狀，記錄患者HR、心律、呼吸、血壓。如果患者運動中出現胸悶、氣短、眩暈、出汗、勞累或運動吃力，HR高于靶HR應立即停止，休息并給予心電監護。若患者病情較輕，對訓練每一步驟都反應良好，每一步驟只需要重復1～2d，即可進入下一步驟；而病情較重對訓練的某一步驟有異常反應時，應退回上一步驟并延長時間，直至不再出現異常反應時，再進行下一步驟的運動。

抗阻運動可作為有氧運動的有效補充?？棺柽\動訓練不加重左心室重構，可改善肌肉收縮力，可更好地提高心力衰竭患者的亞極量運動耐力。并且，抗阻運動訓練可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超聲結構的異常和神經-肌肉功能。建議分三階段對慢性心力衰竭患者進行抗阻訓練。第一階段為指導階段，主要是掌握正確方法，提高肌肉間協調性。第二階段為抗阻/耐力訓練階段，提高局部有氧耐力和肌肉間的協調性。第三階段為力量訓練階段，提高肌肉的體積和肌肉間的協調性。

心力衰竭患者進行康復訓練，是一種安全、可行、經濟、有效的方法，可有效提高患者的最大攝氧量，改善患者的心肺功能，減少在ICU停留時間，降低全因病死率及再次住院率，也有利于提高患者的生活質量。推薦心力衰竭患者早期康復治療應采用階段性康復訓練。

4 高位脊髓損傷早期康復治療

嚴重的外傷性高位脊髓損傷患者可因呼吸循環系統功能衰竭而當場死亡，相對較輕者傷后即便有幸存活，但如果處理不當，也會因高位癱瘓引起呼吸功能障礙、長期臥床等并發癥，導致嚴重后果。臨床研究表明，早期手術減壓、復位和內固定有利于術后早期康復鍛煉，對患者神經功能恢復以及防治術后并發癥均有積極意義。有學者提出早期康復治療應與疾病治療同時進行，患者入ICU 24h后即評估患者生理功能，如生命體征穩定就應實施早期康復治療[20-21]。

高壓氧可減輕脊髓水腫，增加組織內氧含量，改善局部細胞的缺氧狀態，減少脊髓損傷后神經細胞凋亡，促進脊髓神經功能的恢復。高壓氧的治療作用一般在脊髓損傷的早期，脊髓損傷后越早介入越好。高壓氧治療的目地是保護并挽救那些因缺血、缺氧而瀕臨死亡的細胞，盡量保留受損細胞的功能[22]。因此，臨床推薦脊髓損傷早期行高壓氧治療。

高位脊髓損傷的早期康復分為急性不穩定期康復與急性穩定期康復，本文重點介紹前者。ICU脊髓損傷患者應進行包括損傷平面、損傷程度的神經功能評定及呼吸功能、膀胱功能的評定，采用方法主要有ASIA殘損分級、徒手肌力分級、肺功能檢測、尿動力學檢測等?？祻椭委煹哪康氖歉纳苹虮３只颊攥F存功能及健康狀態，防治并發癥，使患者重返社會?？祻湍繕酥饕潜３趾粑狼鍧嵓皶惩?、維持關節活動度和癱瘓肌肉長度及緊張度、加強神經癱瘓肌及膈肌的力量、預防并發癥。早期康復治療主要包括以下幾項。

4.1 呼吸肌肉訓練（RMT） 呼吸鍛煉先從腹式呼吸開始，逐漸過渡到對膈肌進行抗阻訓練；同時訓練殘存的胸鎖乳突肌、斜方肌，補償胸式呼吸。通過深呼吸鍛煉、助咳、被動的手法牽引、間歇正壓通氣等，可以維持或改善胸壁的運動幅度。胸部物理治療可用一定的手法振動和叩擊患者胸背部，通過振動和叩擊將分泌物從小的支氣管內移動到大的支氣管內，然后被咳出體外。RMT對于增加高位脊髓損傷患者的呼吸肌強度和肺容量是有效的，但需要進一步研究RMT的遠期效果[23-24]。

4.2 膀胱功能訓練 高位脊髓損傷患者排尿機制較為復雜，不同部位的脊髓損傷會造成不同類型的神經源性膀胱損傷。高位脊髓損傷患者晚期死亡主要原因是膀胱內的壓力過高，尿液反流引起腎積水，影響腎功能，出現腎衰竭。因此，膀胱壓力容積測定可以及時反映膀胱當時的壓力情況?；颊邞訌姸〞r夾閉導尿管訓練，進行尿動力學測定，予間歇導尿，改善膀胱功能，促進尿液排出，減少泌尿系統感染。

4.3 排便功能障礙訓練 高位脊髓損傷后骨盆內臟神經與腦的聯系中斷，便意消失，排便不能很好完成，甚至發生糞便梗阻。為幫助結腸內糞便的移動，可以臍為中心按摩腹部，定時到衛生間排便，從身體及精神上刺激排便，建立排便反射。

4.4 翻身訓練 患者翻身時注意固定頸椎，身體和頭部肢體同時呈直線翻身，避免頸部扭轉及強行翻身引起二次損傷。

4.5 良姿位的擺放 高位脊髓損傷患者加強肢體良姿位的擺放，預防髖關節外旋，防止跟腱攣縮及內翻發生。

4.6 肌力增強及關節活動度訓練 原則上所有能主動運動的肌肉都應當運動，這樣可以預防肌肉萎縮和肌力下降，防止關節僵硬、攣縮等，可應用床邊主被動康復訓練器、電動站立床、超聲波、中低頻電刺激等。

5 ICU獲得性肌無力（ICU-acquired weakness，ICUAW）早期康復治療

近年來，電生理學研究證明的與危重癥相關的疾病，如危重病性多神經?。╟ritical illness polyneuropathy，CIP）、危重疾病性肌?。╟ritical illness myopathy，CIM）和ICU-AW等己越來越被臨床重視。神經肌肉阻滯藥物對神經肌肉傳導的影響正在研究中，尚無定論。

ICU-AW是指重癥患者出現的進行性全身肢體衰弱，且除危重病本身外無其他原因可解釋的一組臨床綜合征。臨床上需排除格林巴利綜合征、重癥肌無力、卟啉病、頸椎病、肌萎縮性側索硬化、肉毒中毒、血管炎性神經病、Lambert-Eaton肌無力綜合征等其他疾病[25]。

ICU-AW目前具體發生機制尚不明確，隨著ICU重癥患者存活率的增加，ICU-AW的發生率也逐漸上升，延長了機械通氣時間及住院時間[26-27]。目前不同文獻報道ICU-AW的發病率不一，約為25%～100%[28]，可能與ICU患者的原發疾病復雜性及診斷方法有關[29]。其中長期機械通氣、膿毒癥及多器官功能障礙綜合征（MODS）患者的發生率為46%[30]。

5.1 臨床診斷評估方法 鑒于ICU-AW的復雜性，目前在臨床尚無統一的標準來進行診斷。通常運用徒手肌力測試（manual muscle testing,MMT）以及神經電生理的方法進行綜合診斷[25]。

5.1.1 臨床評估 MMT是目前診斷ICU-AW的參考標準，該測試通常是運用MRC標準評分。這種評分方法簡便易行，但需患者清醒（RASS評分-1～1分）和遵囑動作（如伸舌、睜閉眼）配合檢查，由于很多ICU患者受昏迷、譫妄以及創傷早期等因素的影響，難以用MRC評分來評估肌無力衰弱。

5.1.2 神經電生理檢查 神經電生理檢查一般用于評估周圍神經系統病變，包括重復電刺激試驗、神經傳導測定、針刺肌電圖和直接肌肉刺激等。但此檢測方法為有創性、易受ICU患者肌肉水腫以及周身各種電極的干擾，也需要患者的配合。

5.1.3 肌肉組織活檢 肌肉組織活檢是診斷ICU-AW的“金標準”。該方法的優點是可直接觀察肌肉的組織學形態以鑒別CIM和CIP。但其屬有創性，受ICU患者肌肉水腫以及周身各種電極的干擾，且存在潛在的出血高風險，在ICU中很難實現。

5.1.4 其他 床旁神經肌肉超聲檢查。有研究顯示床旁神經肌肉超聲檢查在肌萎縮確診中具有一定的臨床指導意義，但尚待進一步研究證實其可靠性。

5.2 早期康復治療 采用積極的運動和物理康復治療前應對患者行早期運動評估，在無禁忌證情況下方可進行。

5.2.1 活動度訓練 對于意識清醒并且有一定肌力的患者建議采用主動的活動度訓練方法，主要訓練部位除上肢的肩、肘、腕、指和下肢的髖、膝、踝外，同時重視頸部及軀干的活動度訓練。并可采取手法治療的方式進行小關節松動治療，防止關節囊的攣縮[31]。對于處于鎮靜狀態患者建議每日喚醒，根據病情開展被動鍛煉，有助于降低ICU-AW的發生率[32]。對于處于意識障礙患者，建議由康復治療師每日對患者四肢進行被動關節活動，積極維持患者活動度。

5.2.2 肌肉功能訓練 常用的肌肉功能康復治療手段包括肌力誘發訓練、肌力分級訓練、肌肉電刺激治療、肌肉按摩、肌肉易化技術等，其訓練強度應結合患者病情變化及發展，采取有針對性的治療[33]。

5.2.3 肢體功能訓練 意識清醒患者可選擇床旁坐位訓練、坐立訓練、身體轉移訓練、床邊行走訓練。當肌力≥4級時，可借助助行器或輪椅在室內步行鍛煉下肢功能[34]。

5.2.4 呼吸功能訓練 加強呼吸肌尤其是膈肌訓練、咳嗽訓練、縮唇呼吸訓練、腹式呼吸訓練和主動呼吸循環技術[23]。對于已脫機患者，呼吸訓練可采取被動擠壓胸廓腹部協助呼吸訓練、主動呼吸訓練、咳嗽訓練相結合，離床活動則對患者早脫機有明顯促進作用。

5.2.5 物理因子治療 通過刺激神經纖維激活運動神經元，增加肌肉的血流量與收縮力，從而阻止肌肉萎縮，也可使用一定強度的低頻脈沖電流，作用于喪失功能的器官或肢體，刺激運動神經，誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動來替代或矯正器官和肢體功能，防止肌肉萎縮。

重癥康復涉及面較廣，本文主要針對ICU目前較為關心的幾個康復問題形成共識，因采用多學科合作描述，可能尚存在很多不足之處，誠請同道們指正，以便再次修訂時能夠更加成熟，以饗讀者。

編寫者（按姓氏筆畫排列）：王秋雁（杭州市中醫院）、邊仁秀（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、戎軍（杭州市紅十字會醫院）、劉長文（浙江明州康復醫院）、朱建華（寧波市第一醫院）、湯蓓（建德市第一人民醫院）、谷海燕（寧波市康復醫院）、李茜（浙江省人民醫院）、張美齊（浙江省人民醫院）、張儉（杭州師范大學附屬醫院）、楊玉敏（寧波市第一醫院）、宋鴻雁（武警浙江省總隊杭州醫院）、林建強（浙江明州康復醫院）、胡曉華（武警浙江省總隊杭州醫院）、洪麗蓉（武警浙江省總隊杭州醫院）、徐燕忠（金華康復醫院）、徐秋萍（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、徐曉（金華市中心醫院）、郭豐（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、錢雪旗（杭州市紅十字會醫院）、龔仕金（浙江醫院）、謝波（湖州市中心醫院）、董燕（武警浙江省總隊杭州醫院）、魯海燕（杭州市余杭區第二人民醫院）、葛童娜（慈溪市人民醫院）

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-2801

310000 杭州，浙江省醫學會物理醫學與康復學分會重癥康復專業委員會

林建強，E-mail：13605808796@163.com

2017-11-19）

李媚）