乙狀竇后入路處理經口刺入后顱窩異物2例

毋 江 王聚民 蔣 帥 楊紅利 牛光明

1)解放軍第91中心醫院神經外科，河南 焦作 454000 2)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014

·病例報告·

乙狀竇后入路處理經口刺入后顱窩異物2例

毋 江1)王聚民1)蔣 帥1)楊紅利1)牛光明2)

1)解放軍第91中心醫院神經外科，河南 焦作 454000 2)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014

目的探討通過乙狀竇后入路顯微手術處理后顱窩異物方法。方法介紹2例經口刺入后顱窩異物病例，并對手術方式，手術入路及毗鄰部位解剖進行分析。結果經乙狀竇后入路循自然間隙分離，探尋并處理異物可以最大程度減輕腦神經及腦干損傷。結論多專科合作，選擇合適的手術方式有益于后顱窩異物的處理。

乙狀竇后入路；后顱窩異物；腦干；顯微手術；CPA

口腔深部僅有一層菲薄的顱骨與大腦相分隔，透過顱底[1]便是腦組織，顱底損傷通常表現為“熊貓征”、腦脊液漏或是相應腦神經損傷，大多經保守治療可痊愈。但經口刺入異物[2]，尤其是刺入后顱窩，接近或損傷腦干者，處理起來往往十分困難，風險大難度高，需要多學科合作，先進的影像學資料支持與準確閱讀以及綜合治療的能力和水平。解放軍第91中心醫院神經外科2014-07-2015-03收治2例經口刺后顱窩異物病例，報道如下。

1 臨床資料

病例1：患兒4歲，手持“羊肉串”玩耍時，不慎跌倒，致竹簽經口腔刺入顱內(圖1A)，輾轉三家醫院后來我院就診。急行256排頭顱CT(圖1B)掃描顯示異物經口腔咽后壁-海綿竇旁-緊貼枕骨大孔前緣，尖端位于延髓側前方。經乙狀竇后入路開顱，先暴露面聽神經，循舌咽與迷走神經間隙[3]，暴露小腦前下動脈，在中線方向可見竹簽頂端位于基底動脈前方約2.0 mm，距延髓腹側約3.5 mm，周邊蛛網膜撕裂并少量滲血，電凝并剪開蛛網膜，小心分離徹底顯露竹簽頂端，明確與基底動脈、延髓與腦神經關系后緩慢自口腔拔除(術后圖1C)。

病例2：患兒5歲，“細筷子”自口腔刺入顱內(圖2A)，3 h后來院，口腔見血液涌出，咽部以紗球紗布填塞，頭部CT(圖2B)顯示異物自口腔刺入經咽后壁，斜坡旁刺過蝶枕間隙，尖端位于橋腦右側方，經枕下乙狀竇后入路開顱[4]，經橋小腦角剪開蛛網膜，緩慢釋放腦脊液，顯露面、聽神經，繼續向下探查，循面聽神經間隙，三叉神經間隙可探見筷子頂端位于三叉神經出腦干處，距腦干約1.5 mm，異物直穿刺入小腦上動脈與三叉神經間長約2.5 cm。銳性分離蛛網膜，顯露并游離小腦上動脈及三叉神經。自口腔緩緩拔除。咽部創口寬約0.7 cm，清創并使用“0”號線縫合(術后CT，圖2C)。

2 討論

經口異物入顱皆需穿透顱底菲薄的骨質或經圓孔、卵圓孔、破裂孔等，異物頂端多位于前、中顱底，經穿刺道而損傷腦組織、相應腦神經及周圍血管，繼而產生相應癥狀。此2例患兒因異物刺入后顱窩，而直接威脅腦干及周圍結構，由于腦干及周圍結構重要而復雜，極易發生嚴重后果，嬰幼兒顱底發育尚不完善，寰枕間隙、蝶枕間軟骨聯合，均較成人更加薄弱，經這兩個縫隙刺入的尖端異物可直接損傷腦干或腦干血管造成呼吸、心跳停止或形成血腫壓迫出腦干的腦神經。應用顯微外科技術，經乙狀竇后入路拔除異物時，應熟悉CPA區解剖，經口刺入后顱窩的異物，由于位置較深，神經解剖結構復雜，重要的神經通道、自然的解剖間隙非常重要，雖然操作空間狹小，但對于經口-蝶竇旁-斜坡及經口-寰枕-枕骨大孔的這2例異物處理是成功的。在救治中需遵循如下原則：(1)異物不可盲目拔除。(2)先行氣管插管，保證呼吸道通暢。(3)術前應行口腔-顱腦薄層CT掃描，了解異物深度、位置以及傷道周圍組織損傷情況。詳細閱片并在多學科參與合作下制定手術方案。(4)需行CTA檢查，了解有無顱內血管損傷，特別是基底動脈及腦干供應血管。(5)后顱窩開放暴露異物最遠端，在顯微鏡下操作，需要剪開異物周邊蛛網膜，盡量直視腦干與異物頂端。(6)遇有腦神經受壓、損傷應小心分離，保護。(7)緩慢拔除異物過程中，如有滲血可用止血紗敷貼，傷道可使用低功率電凝處理。(8)由于口腔與顱內溝通易造成腦脊液漏[5-6]及顱內感染，需第一時間清創并縫合咽部傷口，術前、術中應用抗生素，術后密切觀察，口腔清潔十分重要。一旦出現顱內感染，可行腰穿置管[7]。

圖1 A：患者圖片；B：術前CT；C：術后復查CT

圖2 A：患者圖片；B：術前CT；C：6術后復查CT

[1] 趙四軍，趙明，徐欣，等.巖斜區腦膜瘤的手術入路選擇及效果分析[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20(2)：67-69.

[2] 劉宏偉.穿透性顱腦損傷伴顱內異物1例[J].武警后勤學院學報(醫學版)，2013，22(4)：311-312.

[3] 繆偉峰.小腦腦橋角區內鏡下的顯微解剖[J].中華神經外科雜志，2015，31(8)：817-819.

[4] 陳大普，任增璽，喬燕曉.骨瓣開顱在后顱窩開顱術中的臨床應用[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16(4)：30-31.

[5] 周輝，王俊寬，魏新亭.顱后窩術后腦脊液漏的治療[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19(17)：73-74.

[6] 馬吉意.手術治療外傷性顱內異物12例[J].廣西醫學，2011，33(6)：791-792.

[7] 蔡文虎，李永勝，曾靈劍.開放性顱腦外傷合并顱內異物的臨床處理[J].浙江創傷外科，2009，14(2)：166-167.

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.028

鄭州市衛生局項目，編號：201303079

毋江(1964-)，本科，碩士研究生導師。研究方向：顱底外科。Email：yelaifei@126.com

R651.1+1

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1673-5110(2017)22-0103-02

(收稿2017-06-15)

關慧