經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血

查 昀 王 煜 鄭 俊 胡 學

1)黃石市第五人民醫院神經外科，湖北 黃石 435005 2)華中科技大學同濟醫學院同濟醫院神經外科，湖北 武漢 430000

·論著臨床診治·

經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血

查 昀1)王 煜2)△鄭 俊1)胡 學1)

1)黃石市第五人民醫院神經外科，湖北 黃石 435005 2)華中科技大學同濟醫學院同濟醫院神經外科，湖北 武漢 430000

目的探討經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的療效。方法回顧性分析取2011-04—2016-01收治的經側裂-島葉入路手術治療的38例基底節區高血壓腦出血患者的病例資料并探討療效。結果術后次日復查CT示血腫清除率達90%以上26例，75%～90%者12例，無再出血及死亡病例。結論經側裂-島葉入路治療基底節區高血壓腦出血具有創傷較小、血腫清除較徹底、止血安全可靠、術后神經功能恢復好等特點。

經側裂-島葉入路；基底節區；腦出血；高血壓；顯微手術

高血壓腦出血是神經外科的常見病，占所有腦卒中的15%，起病急且進展快，病死率及致殘率高[1]，30 d內自然病死率約45%[2]，即使接受治療其病死率也高達28%～38%[3]，6個月內神經功能恢復至可獨立生活者不到20%[4]。對于高血壓腦出血，早期清除血腫、減輕血腫的占位效應、降低顱壓及保護促進神經功能恢復成為治療的關鍵[5]。在武漢同濟醫院神經外科的技術指導和支持下，我院自2011-04—2016-01對收取的基底節腦出血患者38例采取了經側裂-島葉入路顯微手術治療，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011-04—2016-01收治的經側裂入路手術治療的基底節區高血壓腦出血患者38例，其中男23例，女15例，年齡32～71歲，平均52.1歲。既往有高血壓史27例，合并糖尿病史9例。術前意識狀態：神志清楚3例，嗜睡11例，淺昏迷15例，昏迷9例。術前格拉斯哥評分(GCS)：≥13分5例，9～12分22例，6～8分11例。腦內血腫均位于基底節區，出血破入腦室12例，血腫量30～50 mL 21例，51～80 mL 13例，>80 mL 4例。

1.2手術方法38例患者均在發病24 h內采取經側裂-島葉入路手術治療。頭顱CT定位后，仰臥位全麻插管，頭偏健側，開顱取翼點入路。發際內全層切開頭皮，分離顳肌及骨膜，顱骨鉆孔后銑刀游離骨瓣，形成直徑3～3.5 cm骨窗。咬除部分蝶骨脊，剪開硬腦膜后懸吊，快速靜滴20%甘露醇后，剪開外側裂蛛網膜，使用腦穿針穿刺定位血腫，分離大腦中動脈及分支，于島葉表面選擇無血管區切開1.5～2 cm，向內后方分離至血腫腔。鏡下多方向由淺及深在中低吸引下行清除血腫，細致操作，多用生理鹽水沖洗血腫腔壁及雙極電凝止血，腔壁粘連小血凝塊可適當保留，以減少滲血可能及腦組織損傷?；厩宄[后，鏡下血腫腔各方向徹底止血，常規留置引流管，減張縫合硬膜及去骨瓣減壓。對出血破入腦室患者，常規置入側腦室引流管。

1.3術后治療術后進行重癥監護，密切監測生命體征及顱內壓，控制血壓至基礎血壓稍高水平，使用脫水藥物控制顱內壓，維持水電解質平衡，積極防治肺部感染、應激性消化道出血等常見并發癥。病情穩定后及早行高壓氧、肢體康復鍛煉等治療。

2 結果

術后24 h內復查頭顱CT示血腫清除率達90%以上26例，75%～90%者12例，無再出血及死亡病例(見圖1)。術后3個月隨訪，3例死于肺部嚴重感染合并多器官功能衰竭。存活的35例格拉斯哥預后評分(GOS)：Ⅴ級14例，Ⅳ級15例，Ⅲ級6例(表1)。

圖1 手術前后頭顱CT對比

表1 術前、術后相關指標比較

3 討論

隨著人們生活方式改變、生活水平的提高，高血壓腦出血患者呈逐年上升的趨勢，且呈現年輕化趨勢，為社會、家庭帶來了極大的痛苦[6-7]。因此對于有效的治療顯得尤為迫切。外科手術是臨床治療高血壓腦出血的重要手段，而手術時機和手術方式的選擇直接影響患者的預后[8]。關于采取什么樣的術式，如何以盡可能小的外科創傷行最有效的清除腦內血腫，迅速降低顱內壓，防止和減輕出血后的一系列繼發病理變化，打破危及生命的惡性循環，搶救功能處于可逆狀態的腦缺血半暗區，至今仍是神經外科治療中經常討論的問題[9]。

基底節是高血壓腦出血的最常見部位，占60%～70%。由于高血壓性基底節區腦出血的位置深在，往往出血量大且多破入腦室，不僅破壞基底節區重要的神經核團和內囊區的上、下行纖維，還易發生腦疝，手術創傷大，預后不良，故基底節區腦出血的手術治療成為高血壓腦出血治療的難點[10]。目前的手術方法主要分為開顱血腫清除術和穿刺血腫吸除術兩大類。傳統開顱血腫清除術多采用大骨瓣或小骨窗顳部入路經皮質造瘺進入血腫腔，創傷較大，清除血腫的過程中可能損傷顳葉皮質等，嚴重者損傷內囊等結構，導致神經功能缺損，而且術后恢復時間長，術后顱內感染等并發癥多，導致治療后患者病死率較高[11-13]。而穿刺血腫吸除術(在立體定向引導下)創傷較小，操作方便，適用于不能耐受開顱手術的患者，但血腫往往不能徹底清除，不但無法止血還可能導致再出血，不能充分減壓，亦有其局限性。因此在臨床工作中需要改變傳統手術方法以提高術后生存率。近年來，隨著顯微神經外科技術的發展，很多研究證實顯微手術能夠改善高血壓腦出血患者的預后，降低病死率，相比傳統開顱手術及各種穿刺引流術具有明顯的優勢[14]。

基底節區腦出血主要責任血管為外側豆紋動脈，其發自大腦中動脈M1段，穿過前穿質入腦實質，在島葉內行走于島閾的內側，因此經島葉入路可較容易的找到出血點[15-16]。根據解剖結構的特點，我們采用側裂-島葉入路，通過利用外側裂的自然縫隙，在島葉無血管區切開皮層1.5～2 cm即可進入血腫腔，對腦組織損傷較小，故術后創傷性腦水腫較輕，血腫在顯微鏡直視下顯示清楚，能夠基本清除血腫，同時有利于徹底止血，最大程度的降低了再出血的幾率，明顯降低了術后的病死率和致殘率。該入路較經顳中回入路距離短，且不損傷顳葉皮質，對語言中樞及視束等重要功能區無附加損傷[17]。相關資料表明，經側裂入路的療效優于經顳上回皮質入路[18]。

經過臨床實踐及總結經驗，我們認識和體會到經側裂-島葉入路手術治療基底節區血腫有較多優點：手術過程中充分利用了外側裂的自然縫隙，對腦皮質的損傷少于傳統皮層造瘺術式，術后腦水腫相對較輕；鏡下直視視野清晰，術中出血較少，切開島葉后容易找到出血點，能準確電凝止血。相關資料亦表明經外側裂-島葉入路可最大程度清除基底節區腦出血，良好保護血腫周圍腦組織，術后功能恢復較好[19-20]。

經側裂-島葉入路顯微手術是治療基底節腦出血比較安全有效的方法，但亦有其相對的局限性：在顱內巨大血腫、腦疝時間較長的情況下，因腦組織膨脹難以分離外側裂，如勉強進入可能加重外側裂血管損傷，此時仍應選擇大骨瓣減壓手術以應對隨后的腦水腫。沒有任何術式可以針對所有的情況，在臨床工作中應根據患者意識障礙程度、血腫部位及血腫量、占位情況、全身情況等綜合分析采取最合適的手術方法。

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Microneurosurgerytreatmentviatranssylvianfissure-insularapproachforintracerebralhematomasinbasalgangliaregion

ZHAYun*，WANGYi，ZHENGJun，HUXue

*DepartmentofNeurosurgery，FifthPeople'sHospitalofHuangshiCity，Huangshi435005，China

ObjectiveTo study the therapeutic effects for cerebral hematomas in basal ganglia region by microneurosurgery via transsylvian fissure-insular approach.MethodsRetrospective analysis was performed in 38 cases with cerebral hematomas in basal ganglia region which were treated by microsurgery via transsylvian fissure-insular approach from April 2011 to January 2016.Results26 cases had over 90% postoperative hematoma clearance rate (by using CT scan)，12 cases were 75% to 90%，no re-bleeding and death cases.ConclusionMicroneurosurgical treatment via transsylvian fissure-insular approach for cerebral hematomas in basal ganglia region is less traumatic，has higher hematoma removal rate，is safe and reliable in hemostasis，can promote good recovery of neurologic function.

Transsylvian fissure-insular；Basal ganglia region；Cerebral hematomas；Hypertension；Microsurgery

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.012

國家自然科學基金面上項目，編號：81571242

△通信作者：王煜(1971—)，博士，副教授，副主任醫師。研究方向：顯微神經外科手術，在腦膜瘤、膠質瘤、椎管腫瘤、腦出血等疾病。Email：wangyuyc@hotmail.com

R743.34

A

1673-5110(2017)22-0044-04

(收稿2017-05-21)

王喜梅