顱內未破裂動脈瘤介入術后微小腦梗死灶形成的危險因素分析

夏鵬飛 王偉 鄒亮 李雙

顱內未破裂動脈瘤介入術后微小腦梗死灶形成的危險因素分析

夏鵬飛 王偉 鄒亮 李雙

目的探討顱內未破裂動脈瘤(unruptured intracranial aneurysms，UIA)介入術后微小腦梗死形成的危險因素。方法將238例經血管內介入彈簧圈栓塞的顱內UIA患者介入術后行核磁共振平掃檢查，并根據檢查表現分為無微小腦梗死灶組150例和有微小腦梗死灶組88例，對其臨床資料進行回顧性分析；采用χ2檢驗、t檢驗及logistic回歸分析UIA介入術后微小腦梗死灶形成的危險因素。結果UIA介入術后微小腦梗死灶的患者有37%，其中3%的微小腦梗死患者有相應的臨床癥狀。Logistic回歸分析顯示2組患者年齡(P<0.001)、高血壓病史(P=0.023)、糖尿病史(P=0.048)、腦卒中病史(P<0.001)及手術時間(P=0.007)是UIA介入術后微小腦梗死灶發生的危險因素。結論年齡、高血壓病、糖尿病、腦卒中病史及手術時間是UIA介入術后微小腦梗死灶形成的危險因素。

顱內未破裂動脈瘤 介入治療 微小腦梗死灶 危險因素

隨著血管內介入栓塞技術的進步，UIA的血管內介入治療已得到廣泛的應用。但隨著該項技術的開展，其圍手術期的并發癥報道也逐漸增多[1]。國外研究報道，有10%～76.5%的未破裂動脈瘤介入栓塞治療后會出現微小腦梗死灶[2]。雖然大部分患者沒有明顯的臨床癥狀，但提示術中腦組織受到損傷，其潛在的危險不容忽視。本研究采用單因素結合多因素的分析方法回顧性分析238例行血管內介入手術治療的UIA患者，對可能造成微小腦梗死灶的危險因素進行分析和探索，為預防和治療未破裂動脈瘤介入術后引發的微小腦梗死提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性連續納入2010年5月～2016年1月在內蒙古民族大學附屬醫院及內蒙古民族大學第二臨床醫學院神經外科住院并經血管內介入彈簧圈栓塞顱內UIA患者247例，其中3例患者拒絕術后行核磁共振平掃檢查、4例患者在檢查中不配合以及2例有心臟起搏器存在核磁共振檢查禁忌癥未被納入研究。按照UIA血管內介入治療后經核磁共振平掃檢查是否存在新發微小腦梗死灶將患者分為無微小腦梗死組(150例)與有微小腦梗死灶組(88例)。微小腦梗死灶包括年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)、高血壓病、糖尿病、血脂異常、飲酒史、吸煙史、腦卒中病史、冠心病史、血小板P2Y12受體反應單位(P2Y12reaction units，PRU)、凝血時間、多發動脈瘤、動脈瘤位置、動脈瘤最大直徑、動脈斑塊粥樣硬化、介入彈簧圈數、多微導管技術、治療方案(單純彈簧圈栓塞、支架輔助技術栓塞、球囊輔助技術栓塞)、術中動脈瘤破裂、術中血栓事件、手術時間等。

1.2 治療

所有患者均在術前3 d及術后應用抗血小板聚集藥物(阿司匹林100 mg，1次/d+氯吡格雷75 mg，1次/d)，術中常規肝素化，并于全麻下行數字減影血管造影了解動脈瘤的位置、大小、個數等，并根據數字減影血管造影表現具體制定血管內治療方案，行血管內介入栓塞治療，分為單純彈簧圈栓塞、支架輔助技術栓塞以及球囊輔助技術栓塞。本研究采用阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林，拜爾公司)；硫酸氫氯吡格雷片(波立維，賽諾菲安萬特公司)。

1.3 診斷

UIA的診斷：所有UIA患者均經CT血管造影、核磁共振血管造影或數字減影血管造影檢查確診。微小腦梗死灶的診斷：UIA患者經血管內治療后6～24 h內行核磁共振平掃檢查，且確診為術后新發腦梗死，新發腦梗死灶在核磁共振彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)上表現為點狀高信號，在表觀擴散系數(apparent diffusion coeffecient，ADC)上表現為彌散受限。微小腦梗死灶包含Adama分型法中的小梗死(直徑l.5～3cm)和腔隙性梗死(直徑≤l.5cm)。本研究核磁共振檢查采用美國GE HDx 3.0T全身雙梯度超導磁共振掃描儀，并由1位專業的影像科醫師評估。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0軟件，計量資料進行t檢驗，計數資料進行卡方檢驗，對有顯著差異變量進行二元Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 UIA介入術后發生微小腦梗死灶臨床癥狀 238例介入術后患者均成功栓塞動脈瘤，其中88例有腦梗死灶的患者中85例無明顯的神經功能障礙，3例有神經功能障礙的患者中1例為純運動性輕偏癱，1例構音障礙-手笨拙綜合癥，1例為純感覺障礙。

2.2 UIA介入術后發生微小腦梗死灶的單因素分析 單因素分析顯示，2組患者性別、BMI、血脂異常、飲酒史、吸煙史、冠心病史、PRU、凝血時間、動脈瘤位置、動脈瘤最大直徑、介入彈簧圈數、多微導管技術、治療方案、術中動脈瘤破裂、術中血栓事件各項指標無明顯差異。2組患者年齡(P<0.001)、高血壓病史(P=0.04)、糖尿病史(P=0.004)、腦卒中病史(P<0.001)、多發動脈瘤(P=0.012)、動脈斑塊粥樣硬化(P=0.009)及手術時間(P=0.007)有明顯差異(表1)。

表1 UIA介入術后發生微小腦梗死灶的單因素分析

2.3 UIA介入術后發生微小腦梗死灶的危險因素的多因素分析 影響UIA介入術后形成微小腦梗死灶的單因素分析中對7個有意義的變量(年齡、高血壓病、糖尿病、腦卒中病史、多發動脈瘤、動脈斑塊粥樣硬化及手術時間)進行Logistic回歸分析顯示，2組患者多發動脈瘤及動脈斑塊粥樣硬化無明顯差異，患者年齡(P<0.001)、高血壓病史(P=0.023)、糖尿病史(P=0.048)、腦卒中病史(P<0.001)及手術時間(P=0.007)是UIA介入微小腦梗死灶發生的危險因素(表2)。

表2 UIA介入術后發生微小腦梗死灶的多因素分析

3 討 論

隨著人們對UIA認識的提高及各種診斷、治療方法的發展，UIA的檢出率及治療率明顯呈上升趨勢[3]，隨之而來的手術并發癥也越來越引起人們的關注，介入術后的微小腦梗死灶的檢出率也隨之增高。本研究結果顯示UIA介入術后微小腦梗死灶的患者有37%，其中有97%的患者無明顯神經功能障礙，3%的微小腦梗死患者有相應的臨床癥狀，這與Kang等的研究[4]相同。DeCarli[5]認為微栓子引起的無癥狀腦缺血可能會導致認知功能下降，甚至癡呆。因此，無論是否有明顯的臨床癥狀，DWI上高信號是癥狀性腦缺血的一個代表性標志，都提示術中的腦組織受到損傷，其潛在的危險不容忽視。

國外學者認為UIA介入術后DWI上的高信號病灶與微小的血栓、不穩定的動脈粥樣硬化斑塊及手術操作過程中引起的損傷有關[6]，但是關于微小腦梗死形成的危險因素的觀點并不一致，但都認為年齡是重要的危險因素[4，7]。本研究單因素分析顯示年齡、高血壓病史、糖尿病史、腦卒中病史、多發動脈瘤、動脈斑塊粥樣硬化及手術時間可能是引發微小腦梗死灶的危險因素，但在多因素分析中排除了多發動脈瘤及動脈斑塊粥樣硬化，考慮多發動脈瘤可能增加了手術的復雜性，一次性栓塞多個動脈瘤增加了手術的難度且不可避免的增加了手術時間，增大了術中操作的風險性，而動脈斑塊粥樣硬化可能影響了動脈瘤或增加了手術相關輔助過程的復雜性。Hahnemann等[2]通過對75例介入栓塞治療后的DWI高信號UIA患者的研究發現高齡及手術時間過長都是微小腦梗死的危險因素。Park等[8]通過對271例介入患者的研究發現高齡、糖尿病史、腦卒中病史也是微小腦梗死的危險因素，這與本研究結果相符。本研究發現高血壓病史也是介入術后微小腦梗死的危險因素，這并未在相關資料中有所體現，其原因可能為高血壓使血管內皮損傷，刺激血管平滑肌細胞增殖，破壞了機體原本的凝血與纖溶系統的動態平衡，激發血栓形成，導致血管的閉塞與狹窄，且血壓升高可引起器官組織血液灌注量下降，直接損傷血管組織并加重靶器官損害，易造成腦部微小血管病變，從而形成微小腦梗死灶。

Matsushige等[9]通過對術前應用的抗血小板聚集藥物的研究發現，抗血小板聚集藥物的應用可以減少微小腦梗死的發生。本研究患者術前應用雙抗藥物且術中嚴格肝素化使術后微小腦梗死灶的的發生率由普遍的50%左右[2,7,9,10]降到了37%。可見雙抗藥物及肝素的應用是非常重要的因素，這與Lim等研究[11]相同，但是本研究術前就常規應用，所以并未作為危險因素加以討論。

本研究結果表明年齡、高血壓病史、糖尿病史、腦卒中病史、多發動脈瘤、動脈斑塊粥樣硬化及手術時間是UIA患者介入術后微小腦梗死灶發生的危險因素。了解UIA介入術后微小腦梗死的危險因素，可以提高微小腦梗死高危患者的診斷率，從而盡早地發現并給予適當的治療，以積極地預防腦組織損傷。但本研究入組樣本量小且隨訪時間短，故影響了結論的可靠性，尚需要大樣本、多中心的臨床試驗提供更多佐證。

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Riskfactorsofmicroembolismafterendovascularcoilingforunrupturedintracranialaneurysms

XiaPengfei,WangWei,ZouLiang,etal.

DepartmentofNeurology,TheSecondClinicalMedicalschoolofInnerMongoliaUniversityfortheNationalities,Yakeshi022150

ObjectiveTo investigate the risk factors of microembolism after endovascular coiling for unruptured intracranial aneurysms (UIA).Methods238 patients suffered UIA for coil embolization inciuding microembolism negative group (n=150) and microembolism positive group (n=88), were examined by the MRI. Their clinical data were selected and analyzed respectively. Chisquare test, T test and Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors of microembolism after endovascular coiling for UIA.ResultsThe total rate of microembolism after endovascular coiling was 37%, in the microembolism positive group the total rate of neurological complication was 3%. Age(P<0.001),hypertension(P=0.023),hyperglycemia(P=0.048),previous stroke history(P<0.001)and procedure duration(P=0.007) were associated significantly with microembolism positive and they were the risk factors of microembolism after endovascular coiling for UIA which were proved by the logistic regression model.ConclusionAge, hypertension, hyperglycemia, previous stroke history and procedure duration were the risk factors of microembolism after endovascular coiling of UIA.

UIA Interventional therapy Microembolism Risk factors

R743.3

A

1007-0478(2017)06-0508-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.007

022150 內蒙古呼倫貝爾市內蒙古民族大學第二臨床醫學院神經外科[夏鵬飛 王偉(通信作者) 鄒亮 李雙]

(2017-03-08收稿)