慢性泄瀉中醫診治體會

翟建寧

摘要：慢性泄瀉為臨床常見病，中醫藥在治療慢性腹瀉方面積累的豐富的經驗，雖為腸道功能失司，但與脾胃肝腎等臟腑功能失調密切相關，筆者結合自己的臨證心得淺述對慢性泄瀉診治的點滴體會。

關鍵詞：慢性泄瀉；五臟辨證；風藥；調理氣機

中圖分類號：R256.34文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）12-0108-02

慢性泄瀉為臨床常見病，起病緩慢，間歇發作，倦怠乏力，經久復發，并因情緒因素：飲食、勞倦過度、復發、病程超過3周[1]。

自《黃帝內經》、《傷寒雜病論》等著作以來，諸多醫家，或以六氣之病因，或以八綱、臟腑辯證，分類辨治，經過數輩醫家發皇古義，勤求博采，中醫藥在治療慢性腹瀉方面積累的豐富的經驗，具有獨特療效；如近代醫家李中梓在《醫宗必讀》里明確提出：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀、[2]。

中醫學認為泄瀉雖為腸道功能失司，但與脾胃肝腎等臟腑功能失調密切相關。其病因強調濕邪致瀉的主導性，病機重視脾胃肝腎的重要作用。筆者結合自己的臨證心得淺述對慢性泄瀉診治的點滴體會。

1注重從肺脾肝腎辨證論治

1.1從肺論治大腸與泄瀉的關系最為密切，是其主要病位所在，而肺與大腸乃臟腑表里之關系，由經絡相連，相互絡屬，生理功能密切相關肺為華蓋，主通調水道，其宣發肅降之能起到對津液的輸布調節作用；大腸為腑，其職為傳化糟粕肺氣之宣降有助于大腸之正常傳化。大腸傳化功能也賴腸內津液之平衡，氣能固津，肺氣對津液之輸布調節，亦可影響大腸之傳化，故肺之病變傳化入里可致泄瀉。肺的宣發和肅降功能共同促進體內津液代謝，使大腸既免于水濕停留之患，又無津液枯竭之弊，故泄瀉不作。若肺宣發、肅降功能失常，則水液不循常道，泛濫三焦，小便不利，則大便不實而成瀉。肺氣不足則大腸氣亦虛陽虛生寒，日久腸寒不能固澀，則咳時遺屎。《類經》曰：“肺脈小甚則陽氣虛而不固，病當為瀉。”《素問·咳論》曰：“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢。”當肺氣虛寒時，肺宣降失司，不能順暢通調水道，津液不得正常敷布而下注大腸，使大腸失于“燥化”，出現水液吸收異常，從而發為虛性泄瀉。《脈因證治》曰：“肺氣不得固，大腸虛而著泄，當治上焦。”治療肺虛所致的泄瀉，當以溫補肺氣為主。《證治百問》曰：“肺氣虛，大腸亦虛而不能禁固。時欲去，后重不已，……以升發益氣之藥同兜澀固腸丸主治。”《丹溪心法·泄瀉》亦曰：“氣虛用人參、白術、炒芍藥、升麻。”[3]

1.2從脾論治脾臟者，乃為后天之本，氣血生化之源。脾居中焦與胃相合，主運化水谷、運化水濕、輸布精微，維持機體正常的消化吸收功能。脾氣上升，所化水谷精微上歸肺；灑陳五臟，所化糟粕下歸大腸，而為大便。故脾胃為一身氣機升降的樞紐，人體的飲食代謝，主要依賴于脾胃的升清降濁；正如《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”若脾氣虛弱，脾失健運，水濕不化，濕邪阻滯于腸道，腸道傳導失司，故致泄瀉；又因濕盛困脾，脾失正常運化之職，腸道功能失司，故作泄瀉矣。《素問·陰陽應象大論篇》有“濕盛則濡泄”。《景岳全書·泄瀉》中云：“脾虛者，虛則腹滿，腸鳴飱泄，食不化、”“泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血以行營衛。若飲食不節，起居不時，脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至含污下降，而瀉痢作矣。”泄瀉總與濕有關，關鍵在脾。脾病濕盛是其基本病機[4]。

1.3從肝論治肝脾之關系十分密切，肝木主疏泄，喜條達；脾土主運化，其氣主升，得肝木條達、疏泄之性，脾氣才不致呆滯，而使飲食、水濕得以運化。因此《臨證指南醫案》稱：“木能疏土而脾滯以行”。與之相對，肝木賴脾土之濡養，才能保持其條達之性。故《名醫方論》云：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。”由此可見，木土相克，相輔相成。如肝脾之協調被打破，便易出現泄瀉之證。一則由情志失常，郁怒傷肝，肝失條達，橫逆侮脾，脾失健運而致泄瀉。如《類經·卷十三》所云：“土強則侮土，故善泄也。”二則飲食勞倦，損傷損傷脾土，脾運不健，土反侮木，肝失條達、疏泄而引起泄瀉。如《王旭高醫案·卷之三》所述：“夫肝膽屬木而喜升達，寄根于土。今脾胃為生冷憂思傷其陽和之氣，布化運轉失職，肝膽無濕潤升達之機，郁久而肆其橫逆，侮其所勝脾胃受克。”臨床常用方劑為痛瀉要方：方中白術甘溫，補脾燥濕以治土虛，為君藥，白芍酸寒，柔肝緩急止痛，與白術相配，于土中瀉木，為臣藥，陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃，為佐藥，配伍少量防風，辛能散肝郁，香能悅脾氣。四藥合用，補脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛。

1.4從腎論治泄瀉雖病在脾胃，但與腎密切相關。《黃帝內經》指出：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，腎主前后二陰，司二便，雖屬水臟，而真陽寓焉。少火生氣，火為母土，命門之火有助脾胃腐熟水谷，助胃腸消化吸收。《普濟方》云：“人皆以泄為脾恙，而不知腎病有泄焉。”腎為先天之本，司二便，主封藏。腎對大便的調攝歸根于腎的封藏功能。大腸的傳導功能依賴于腎陽的氣化、溫煦及腎陰的濡養、滋潤；腎藏五臟六腑之精，也有賴于脾的滋養與化生。故二者在生理上相互資助，相互促進，屬先天與后天關系；在病理上亦相互影響，互為因果。若腎陽不足，火不暖土，脾臟失于溫煦，則為脾虛泄瀉；若脾陽不足，累及腎陽，致命火衰微，見脾腎陽虛所致的五更泄、滑泄等。另外，尚有因腎氣虛，固攝無權而致泄瀉者。如《馮氏錦囊》曰：“若腎氣實，則能約束不瀉，虛則失職而無杳固之權矣。”臨床常用的代表方如四神丸：方中重用補骨脂辛苦大溫，補命門之火以溫養脾土，《本草綱目》謂其“治腎泄”，故為君藥，肉豆蔻辛溫，溫脾暖胃，澀腸止瀉；吳茱萸辛苦大熱，溫暖肝脾腎以散寒，共為佐藥；生姜暖胃散寒，大棗補脾益胃，為使藥，諸藥合用，俾火旺土強，腎泄自愈。

2合理酌情使用風藥

風屬木，濕屬土，在五行的相克中，木能克土，風能化濕。從治療的角度理解，“風”指的是祛風藥；“勝濕”是指當機體內有濕邪時，一些辛香溫燥、升陽之性的風藥，通過健運脾胃、升清陽、降濁陰，能使在里的濕邪得以祛除，風藥通過宣散以疏通氣機，使清陽升，濁陰降，內生濕邪從汗或小便而解；風藥能醒脾，脾健濕化，濕邪從內而消；風藥可以疏肝，使氣機調達，疏泄有序，有助于脾升胃降，運化水濕；風藥助腎氣氣化，使水濁之邪化為尿液排出[5]；《脾胃論·脾胃勝衰論》中又曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生”；“肝陽不足不舒，風藥疏補之”；“腎肝之病同一治，為具在下焦，非風藥行經則不可”。然而風藥多辛溫香燥，宣通發散，故在運用風藥時，配伍組方應注意，常予養陰潤燥之品，以防其燥傷津液；予辛甘溫補之黨參、黃芪、白術、甘草等以求升陽益氣；予甘苦寒涼之黃芩、黃連、黃柏之品瀉陰火，又制其溫[6]。臨床大多方劑使用的風藥如防風、荊芥、葛根、柴胡、升麻、白芷、紫蘇、羌活、獨活、藁本等。出處所涉及的方劑有：寓意公所倡導的“逆流挽舟”法的荊防敗毒散；表里雙解的葛根芩連湯；補中益氣、升陽舉陷的補中益氣湯；解表化濕、理氣和中的藿香正氣散；《內外傷辨惑論》中的升陽益胃湯等。

3升清降濁、斡旋氣機

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”其中，脾臟在此過程中起著重要的承上啟下作用。脾主。運化、升清、生血統血，“脾之所以消磨水谷者，非為磨之能礱，杵之能舂也，以氣吸之，而食物不墜焉耳……得脾氣一致，則胃氣有助，食物之精得以盡留，至其有質無氣，乃縱之使去，幽門開而糟粕棄矣”（《醫述》引《醫參》）又《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹”，《內經》云：“小腸者，受盛之官，化物出焉。”張景岳曰：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉指小腸承接由胃轉輸的水谷精微進一步泌別清濁，其濁者入大腸，經大腸的燥化而為大便。如果各種因素導致脾胃升降失 調，運化失司，水谷不分，小腸分清泌濁失常，可致泄瀉。葉天士謂：“脾宜升則健，胃宜降則和。”水谷精氣中質輕者在脾的升清作用下上升，重濁者在胃的降濁功能下下降，由此清濁分離，各循其道，則不相害也。故在治療泄瀉，尤其濕慢性泄瀉中需重視升清降濁、斡旋氣機，如半夏瀉心湯，以半夏為君，散結除痞，降逆止嘔，臣藥干姜溫中散寒，黃連、黃芩苦寒泄熱除痞，四藥合用具有寒熱平調，辛開苦降，斡旋氣機，調理升降之妙。筆者臨床治療慢性泄瀉，對訴有肛門墜脹，排便不盡感，腸鳴氣竄等癥狀的病人，用藥時遵前賢古訓，配伍干姜、黃芩、煨葛根、柴胡等，收效滿意。

綜上所述，慢性腹瀉為病位在腸，主要在脾，但與肺、肝、腎密切相關。臨證之中，在明確泄瀉為病，本于脾虛濕盛的基礎上，結合五臟，辨證審因，求本溯源，斡旋氣機，調理升降，巧妙而靈活的運用風藥，審慎組方，可一舉中的。

參考文獻：

[1]王永炎，魯兆麟.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，2011：439-430.

[2]羅云堅.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：234-241.

[3]田思勝，高巧林，劉建青.朱丹溪醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2006.

[4]周仲英.中醫內科學[M].7版，北京：中國中醫藥出版社，2003.

[5]高宗磊，柴可夫，方燕施.風能勝濕理論在泄瀉中的應用[J].陜西中醫學院學報，2014，37（6）：16.

[6]史海霞，康澤剛，魏瑋.風藥在泄瀉治療中的應用[J].中醫雜志，2013，54（21）：1827.

（收稿日期：2017-09-04）