鎖定鋼板外置在開放脛骨骨折中的運用

楊飛

（樂山市中區中醫醫院 四川 樂山 614000）

2015年1月-2016年12月，我科在對收治的24例脛骨開放骨折中，分別運用股骨LISS鈦合金鋼板[2]外置和外固定支架處理骨折，均取得滿意效果，兩者之間，鎖定鋼板外置更有優勢。現報道如下。

1.材料與方法

1.1 病例資料

A組12例，男7例，女5例，年齡31-67歲。均為開放性粉碎骨折，其中Gustill1型7例，2a型3例，2c型2例。2例為陳舊骨折，10例為新鮮骨折。手術時間為傷后1h～4周。B組12例。男9例，女3例，年齡24～60歲。開放性粉碎骨折，其中Gustill1型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例。

1.2 治療方法

A組：采用連續硬膜外麻醉或全麻。對新鮮骨折，根據情況選擇氣囊止血帶控制患肢遠端出血，用雙氧水，生理鹽水，淡碘伏反復沖洗創口，無菌沙方拭干后碘伏消毒，鋪巾。初次清除失活游離組織后，再次反復雙氧水，生理鹽水，淡碘創口沖洗，松止血帶，查看血供情況，再次清除失活組織，對明確污染而且游離的小骨塊給予去除，保護血管和神經，對戳傷嚴重的筋膜給予去除，重要肌腱做保留修整。沙方覆蓋創口。選擇合適長度的股骨LISS鈦合金鋼板，在脛骨近端靠髁部和脛骨遠端靠踝關節上方分別植入3～4枚鎖定螺釘，要求盡可能過雙側骨皮質，在做最終固定時，根據是否存在結構性骨缺損決定是否需要加壓或輔助用斷端螺釘或克氏針固定。鋼板和螺釘以不影響VSD安放為宜，C臂透視滿意后VSD的安置，以充分覆蓋創面為宜，不宜過多覆蓋無關區域。VSD的半透膜輕易覆蓋鋼板及小腿全部，利于VSD引流。由于鋼板螺釘固定后，外置物與患肢之間的距離遠遠小于外支架，鋼板和被固定骨的作用距離明顯減小，作用強度增大，穩定性增加。外支架的安裝前面相同，主要是VSD貼膜需要完全封閉創口。

1.3 術后處理及回訪

術后當天A組即開始患肢遠端主動和被動鍛煉，以判斷患肢所保留的肌力及功能，對有神經血管傷患者，暫緩鍛煉，對于一期創口閉合患者，麻醉恢復后即囑主動鍛煉。根據骨折的粉碎及患肢的腫脹程度，可在術后15天至8周扶拐行走負重要求是15kg之內。以后每2周增加5kg。大部分在術后12周有明顯骨痂生長。鋼板的拆除約需12月至24月或更長。病例中有2例患者是因為早期做了外支架固定，螺釘松動，VSD操作復雜，療效不滿意，改為LISS鋼板外置后，獲得滿意效果。B組在術后康復和骨折愈合方面，均與A組相當，但是，早期更多出現VSD貼膜的漏氣失壓。需處理。

2.結果

A、B組病例均或隨訪，時間8～23個月。A組7例骨折愈合，延遲愈合2例，3例已取除外置鋼板。患肢踝膝關節功能，踝關節 Kofoed評分56～95分。1例腓總神經損傷和血管損傷患者，踝關節功能受限較明顯，Kofoed評分56分。B組4例愈合，2例改為外置鋼板，6例改為內固定。Kofoed評分50～92分。

表 外置鋼板(A)組和外支架（B）組在脛骨開放骨折回訪

3.討論

開放脛腓骨骨折在臨床中常見，治療方法也有很多，由于小腿位置和解剖的特殊性，骨折后常帶來畸形愈合，骨不愈合，感染，骨外露或手術后內固定物外露，后期更是遷延成骨髓炎，遺留終身殘疾，近年來，隨著災害醫學的快速發展，包括一些運用多年技術的創新運用，使骨科在開放小腿骨折的治療效果得到了很大的提高，以Ilizarov支架[1]為代表的外支架系統在治療開放骨折和骨感染，軟組織缺損有獨特的優勢，已為廣大骨科醫師關注，但由于其復雜的操作過程昂貴的價格，使該項技術在基層醫院難以開展，而鎖定鋼板外置在開放脛骨骨折中的運用，在基層醫院有如下優勢：（1）材料獲得簡單，現在，鎖定鋼板在基層醫院已經廣泛使用。（2）操作簡單，鎖定鋼板的原理是基于外支架原理所形成的內支架系統，此運用方式只是回歸外支架原理，但又不是簡單的外支架[3]。（3）全螺紋螺釘把持力更強，這一點在粉碎骨折中尤為重要。（4）鈦合金螺釘的組織相容性更好，與不銹鋼螺釘相比，皮膚針道反應更少而輕，發生后處理更容易。（5）外置物與患肢之間的距離小于外支架，鋼板和被固定骨的作用距離明顯減小，作用強度增大，穩定性增加。（6）在需要使用VSD患者中，VSD的操作更方便和可靠。（7）沒有一般外支架使用中的臃腫不便感，外置鋼板給患者的接受度更高。更適合做骨折的最終固定，從而能減少患者再手術帶來的相關風險和額外的經濟支出。當然，對于復雜的小腿開放骨折來說，從來沒有一個方法可以取代其他所有的手段。外置鋼板在運用過程中，仍存在需要解決的問題：（1）不適用于脛骨平臺骨折和踝關節骨折，置釘的空間不足。（2）開放創面內不置釘。（3）部分毀損傷肢體，因可能阻擋皮瓣的轉移，需要操作空間更大的外支架。（4）可能出現斷釘。（5）對于粉碎嚴重者，也不適合過早下地。（6）釘道感染擴大至全小腿感染，可能需要截肢。

[1]張永強，趙平，耿家金，張強，程加峰.Ilizarov骨遷移治療脛骨大段骨缺損的臨床療效[J].臨床骨科雜志,2013,16(3):293-294.

[2]李康國，張志明等。LISS鋼板治療股骨遠端C型骨折[J].臨床骨科雜志2013,16(6):669-670.

[3]顧建明,王興山,杜輝,黃野.股骨內側雙平面閉合截骨治療膝外翻[J].中華關節外科雜志,2016,10（5）:17-21.