淺談門診病歷質量監(jiān)控與管理

徐政

摘 要：病歷是反映門診醫(yī)療水平及管理水平的重要組成部分；在醫(yī)療糾紛中，更是判定責任歸屬的重要依據。為了提高門診病歷質量監(jiān)管與管理水平，本文對病歷監(jiān)控與管理工作中存在的問題進行了簡要分析，并提出了相關解決措施，使門診病歷質量監(jiān)控與管理水平邁入一個全新的階段。

關鍵詞：門診；病歷；質量；監(jiān)控；管理

門診病歷是對診治過程的記錄與總結，是醫(yī)患雙方最基本、最全面的醫(yī)療信息；另外，病歷在提升醫(yī)療水平、開展醫(yī)學研究等方面都具有一定的參考價值；同時，在處理醫(yī)療糾紛的過程中，門診病歷是最具權威性的法律依據，保障了醫(yī)患雙方的合法權益不受侵害。但是，目前大多數醫(yī)院對門診病歷質量監(jiān)控與管理工作并沒有給予足夠的重視，給醫(yī)院的健康發(fā)展制造了極大阻礙。今后，醫(yī)院門診務必將提升病歷質量監(jiān)控與管理水平作為一項重要課題。

1.門診病歷質量監(jiān)控與管理工作中存在的問題

1.1對門診病歷的重要性缺乏認識

目前，很多醫(yī)院門診對于病歷的重要作用缺乏足夠的認識。認為診療結束之后，病歷就不再具有留存價值了，忽略了它在醫(yī)院科研、醫(yī)療糾紛、加強管理等方面的重要作用。因此對于門診病歷的管理較為不重視。形成病歷的之初，是患者在門診掛號時領取一本診療手冊，當醫(yī)師對患者完成診療之后，診療手冊便由患者自行管理了，而絕大多數醫(yī)生不會對其進行備份管理。即使有少數醫(yī)院對這本診療手冊進任了備份留存，但在管理上卻很混亂，缺乏統一規(guī)范的操作標準，查閱起來難度很大。在這種情況下，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，在劃分法律責任時醫(yī)院將難以拿出有力證據。

1.2患者妥善保管門診病歷的意識談薄

患者只要在門診掛號，便會得到一本診療手冊。在整個診療的過程中，這本手冊都由患者自行保存。患者每次就診，醫(yī)生都會在診療手冊上進行記錄，形成患者病歷。但是，大多數患者在妥善保管病歷方面意識淡薄，隨著診療手冊的反復使用，極容發(fā)生丟失或損壞的情況。一旦發(fā)生上述情況，一方面在患者復診時醫(yī)生師很難對其病情發(fā)展做出準確診斷，影響治療效果；另一方面，給醫(yī)療糾紛帶來很大的風險隱患。

1.3尚未建立起規(guī)范的門診檔案管理體系

目前，醫(yī)院門診對于患者病歷尚未建立起科學有效的管理體系。在病歷管理工作中，只是簡單的將其備份留存而已，存檔時，缺乏規(guī)范統一的操作標準，無法形成分門別類的網絡化管理。這種混亂的管理局面，給病歷的查找工作帶來極大的不便，使醫(yī)院門診的管理質量及工作效率深受影響。

2.加強門診病歷質量監(jiān)控與管理的具體措施

2.1強化對門診病歷質量監(jiān)控與管理的重視程度

從醫(yī)院領導層面就要加強對門診病歷質量監(jiān)控與管理的重視程度，將這項工作納入到醫(yī)院日常管理工作當中。醫(yī)院領導要隨時掌控病歷管理工作中存在的各種問題，責令相關部門立即解決，并驗收改進效果。醫(yī)院領導要牽頭組織相關部門制定出一套切實可行、行之有效門診病歷質量監(jiān)控與管理制度，使相關工作具有統一規(guī)范的操作標準；安排專職人員負責病歷檔案管理工作，并開展有針對性的崗位技能培訓，提高檔案管理人員的業(yè)務水平，明確自身的崗位職責，真正發(fā)揮出病歷檔案管理的職能作用。

2.2加強患者對門診病歷的保管意識

在醫(yī)療的過程中，患者是病歷的主要保管者。因此，醫(yī)生有責任有義務加強患者對門診病歷的保管意識，幫助患者認識到妥善保管門診病歷重要性，從根本上減少病歷丟失或損壞的可能性。目前，各家醫(yī)院都有屬于自己的診療手冊樣式，不同的醫(yī)院之間無法通用，這就加大了患者對病歷的管理難度。對此，建議各省、市統一印刷通用的門診手冊，這本手冊不防采用那種可以永久使用的材質。患者的病情始終處于變化當中，一份具有連接性的病情記錄可以幫助醫(yī)生充分了解患者的病情發(fā)展程度。在對病情做出診斷或者提出治療方案時，患者的這份病歷將成為最直觀、最全面、最可靠的參考依據。醫(yī)生可以通過復寫紙對病歷進行備份留存，醫(yī)師和患者人手一份。這樣一來，既有利于醫(yī)生不斷優(yōu)化治療方案，對鞏固治療效果非常有利，還降低了發(fā)生醫(yī)患糾紛的風險，保護了雙方的合法權益。

2.3建立健全門診病歷計算機管理系統

隨著我國科學技術及信息技術的蓬勃發(fā)展，各大醫(yī)院都建立起了標準化的電子病歷質量監(jiān)控與管理系統，門診病歷已由傳統紙質手寫模式演變成為當前的電子模式。不論醫(yī)生還是患者，都可以通過電子門診檔案管理信息服務平臺進行病歷的查詢和使用，從而建立起真正意義上的醫(yī)院門診病歷質量監(jiān)控與管理系統。通過電子門診檔案管理，可以實現信息的采集、移交歸檔、儲存、查詢及借閱。同時，通過電子病歷質量監(jiān)控與管理系統，各大醫(yī)療機構之間實現門診病歷檔案的資源共享，極大的提高了門診病歷的利用率。對于提升醫(yī)院自身的醫(yī)療水平，加強醫(yī)院之間學術交流提供了技術支持。

2.4開展規(guī)范管理門診病歷的相關培訓

要想讓門診病歷質量監(jiān)控與管理水平得到不斷的提升，醫(yī)院就必須有針對性、計劃性的對醫(yī)生開展相關業(yè)務培訓。在制定培訓計劃時，一定要對當地衛(wèi)生局制定的門診病歷檢查標準列為重點課程，形成門診病歷的標準模板。在培訓的過程中，要注重理論與實踐的有效結合，例如在規(guī)定時間內完成一份標準病歷，或者利用最短的時間查詢到一份符合要求的病歷等等；另外，將那些病歷管理工作中的失敗案例做為反面教材，尤其是由于病歷管理不當導致的醫(yī)療糾紛敗訴、賠償等案例，突出病歷在處理醫(yī)療糾紛當中的重要作用，加強全體醫(yī)務人員對于病歷管理工作的重視程度，提升大家的法律意識。在加強門診病歷管理工作中，大家既是被監(jiān)督者，同時又是管理者。只有每個人都發(fā)揮出管理如能，才能把這項工作落到實處。

結束語：

確保高水平的門診病歷質量監(jiān)控與管理，是醫(yī)院加強日常管理的基本前提與關鍵內容。醫(yī)院通過門診病歷質量監(jiān)控與管理系統的建立，有助于醫(yī)生對患者進行科學診斷及有效治療，對于提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平十分有利；同時，在改善醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛方面具有非常積極的作用。

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