醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對策

羅明慧

摘 要：隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院病歷檔案管理工作也逐漸受到了重視，其為醫(yī)院工作的開展提供了一定的依據(jù)。當(dāng)前，在醫(yī)院病歷檔案管理中還存在著諸多問題，不利于檔案管理水平的提升，對醫(yī)院正常工作的開展造成了嚴(yán)重影響。本文主要分析了醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問題，針對問題提出了改進(jìn)對策，期望能夠優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理工作，推動我國醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；問題；對策

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院的各項工作制度也隨之完善，醫(yī)院病歷檔案管理工作也逐漸完善。病歷檔案涵蓋了臨床診斷和治療的所有內(nèi)容，客觀展示了醫(yī)院診療的內(nèi)容，對患者的醫(yī)療費(fèi)報銷也有直接的影響，更是國家衛(wèi)生事業(yè)政策的反應(yīng)。做好醫(yī)院病歷管理工作能夠保障患者的合法權(quán)益，提高臨床診斷和資料的準(zhǔn)確性，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。本文主要分析了醫(yī)院病歷檔案管理中存在的主要問題，提出了改進(jìn)對策，以推動病歷檔案管理的健康發(fā)展。

一、醫(yī)院病歷檔案管理概述

病歷檔案通常被成為病案，是醫(yī)務(wù)人員在對病人診治的過程中所形成的資料，其主要形式有文字、影像、圖標(biāo)、切片等。病歷是病人病情的真實反映，是醫(yī)務(wù)人員開展資料的記錄。病歷檔案具有專業(yè)性、真實性和原始性等特征。通過病歷，醫(yī)師能夠全面掌握患者的病情、診斷、資料和療效等情況，能夠為醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)提供參考；患者能夠通過查閱病歷能夠了解自己的病情和用藥情況，更好地維護(hù)自身的合法權(quán)益；另外，病歷還多用在醫(yī)療糾紛中，作為司法證據(jù)使用。總之，病歷在當(dāng)前的形勢中作用越來越大，在很多方面都發(fā)揮了巨大的作用。因此，醫(yī)院要充分重視病歷檔案管理工作，提升病歷檔案管理質(zhì)量。

二、醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問題

1.對病歷檔案管理的重要性認(rèn)識不充分

病歷檔案的重要性毋庸置疑，但是部分醫(yī)院對病歷檔案重要性認(rèn)識不充分，在實際工作中導(dǎo)致檔案管理中出現(xiàn)了各種各樣的問題。一方面，領(lǐng)導(dǎo)層面對病歷檔案管理認(rèn)識不充分。雖然領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案的重要性有一定的認(rèn)識，但對病歷檔案管理的要求不夠高，一些細(xì)節(jié)問題經(jīng)常出現(xiàn)，阻礙了管理工作的開展。還多認(rèn)為病歷檔案管理與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益沒有多大關(guān)系，忽視了對病歷檔案管理工作的關(guān)注和資金投入，病歷檔案管理制度也不健全，檔案管理缺乏科學(xué)的依據(jù)。

另一方面，檔案管理人員的態(tài)度不端正，認(rèn)為只要做好病歷檔案的基本工作就可以，在工作缺乏創(chuàng)新意識和開拓意識，檔案管理工作發(fā)展緩慢，難以適應(yīng)新形勢下對病歷檔案管理的要求。此外，病歷檔案的真實性有待提高。病歷檔案管理人員由于缺乏法律意識，在病歷檔案的實際操作中往往會出現(xiàn)記錄不及時、內(nèi)容不完整等，使病歷檔案缺乏真實性。病歷檔案的書寫也不規(guī)范，經(jīng)常出現(xiàn)漏填、錯填、字跡潦草等，降低了病歷檔案的使用價值。

2.病歷檔案管理設(shè)備落后

病歷檔案管理設(shè)備落后表現(xiàn)在兩個方面：一是病歷檔案管理設(shè)備陳舊，工作環(huán)境簡陋。在病歷檔案管理的實際工作中，病歷檔案的儲存時間長，檔案存放在檔案室中，隨意堆放現(xiàn)象嚴(yán)重，病歷檔案丟失現(xiàn)象時有發(fā)生。再加上檔案室內(nèi)通風(fēng)差、濕度大，很多病歷發(fā)霉、蟲蛀。二是病歷檔案的信息化程度低。很多醫(yī)院在病歷檔案管理中仍采用傳統(tǒng)的管理模式，袋裝、檔案柜保存，有關(guān)工作也對人工依賴嚴(yán)重，病歷檔案管理的信息化程度還較低，僅使用計算機(jī)對檔案進(jìn)行編輯，統(tǒng)一化管理系統(tǒng)的功能還不完善，不利于管理水平的提升。

3.病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)低

病歷檔案管理工作較為復(fù)雜、系統(tǒng)，管理人員應(yīng)具備扎實的檔案管理知識、醫(yī)學(xué)知識和信息化知識和良好的職業(yè)道德素質(zhì)等。但當(dāng)前，檔案管理人員的綜合素質(zhì)不容樂觀，很多病歷檔案管理人員都是非專業(yè)人員，病歷檔案管理工作缺乏科學(xué)的管理方法，管理工作專業(yè)化水平低。另外，很多醫(yī)院也缺乏對病歷檔案管理人員的培訓(xùn)，管理人員的素質(zhì)提升困難，降低了檔案管理工作效率。

另外，多數(shù)醫(yī)院的病案都使用了病案信息管理軟件，但檢索內(nèi)容簡單，誰需要病案誰就去病案室查詢，很少主動參與到病案的錄入工作，在臨床、科研和教學(xué)中的作用難以發(fā)揮。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院信息不斷豐富，病歷檔案的利用率也隨之提升，當(dāng)前醫(yī)院首頁信息難以滿足多樣化信息的需求，這就要求病歷檔案管理人員要提高服務(wù)意識，全力提高檔案的真實性、準(zhǔn)確性。

三、醫(yī)院病歷檔案管理的優(yōu)化對策

1.健全病歷檔案管理制度

應(yīng)健全病歷檔案管理制度，首先應(yīng)提升檔案管理人員對病歷檔案工作的認(rèn)識，轉(zhuǎn)變其對病歷檔案的態(tài)度，認(rèn)識到病歷檔案對患者的合法權(quán)益、醫(yī)院的健康發(fā)展和我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要意義。要加強(qiáng)對管理人員的宣傳教育，使管理人員明確自身的職責(zé)，明確自身在檔案管理工作中的意義。提升檔案管理人員對病歷檔案工作的認(rèn)識還要求檔案管理人員應(yīng)分類處理病歷，貼好標(biāo)簽。很多患者需要后期治療，如果醫(yī)院保存的病歷檔案不完整，不僅會增加患者的就診費(fèi)用，同時也會影響醫(yī)院的服務(wù)，不利于醫(yī)院的健康發(fā)展。因此，要努力提升檔案管理人員的管理意識，保證病歷檔案作用的發(fā)揮。

另外，還要根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷規(guī)定》等法律對管理人員開展普法教育，使工作人員對病歷檔案的合法性有正確的認(rèn)識，依法規(guī)范自己的管理工作。還應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的獎懲機(jī)制，對在檔案管理工作中表現(xiàn)突出的給予一定的獎勵，對于不負(fù)責(zé)的檔案管理人員要給予一定的懲罰，以保證病歷檔案的完整性和真實性。

醫(yī)院以患者至上，有關(guān)工作的開展應(yīng)以患者為中心，病歷檔案管理也不例外，應(yīng)注重資料管理中的各個細(xì)節(jié)，將病歷管理考核覆蓋到每一個細(xì)節(jié)之中。在患者入院后及時向病人發(fā)放病歷本和就診卡，其中登記患者的真實信息、繳費(fèi)記錄等，特別是就診卡，要求患者妥善保管，以作為后續(xù)繳費(fèi)、出院和打印病歷使用。患者在接受檢查后，醫(yī)師能夠根據(jù)就診信息查閱有關(guān)檢查結(jié)果，檢索患者信息和病史，以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.提高病歷檔案管理設(shè)備水平

應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況完善病歷檔案管理的設(shè)備。當(dāng)前，很多醫(yī)院都在病歷檔案管理中配備了計算機(jī)、打印機(jī)和掃描儀等設(shè)備，另外還需要配備的有滅火器、除濕器等，以提高病歷存放安全。另外，還應(yīng)提高病歷檔案管理的信息化水平，配備辦公自動化系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)院影像歸檔系統(tǒng)等，以多樣化的設(shè)備豐富病歷檔案信息。例如，大力推廣條形碼技術(shù)，形成以條形碼管理病人信息，為病歷檔案信息的查詢提供便利。還應(yīng)多使用信息技術(shù)查詢臨床資料技術(shù)和有關(guān)信息，推動醫(yī)院診療水平的提高。

3.提高病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)

醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步豐富醫(yī)院檔案管理資源，引導(dǎo)管理人員加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)。定期組織檔案管理人員參加有關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)其他單位的檔案管理先進(jìn)經(jīng)驗，了解和掌握分類編碼知識。要進(jìn)一步提升檔案管理人員的服務(wù)意識。面對眾多的患者，病歷檔案管理人員要樹立服務(wù)意識，針對不同的患者提供個性化的服務(wù)，例如，有的患者居住距醫(yī)院較遠(yuǎn)，醫(yī)院可開設(shè)郵寄病歷業(yè)務(wù)，以方便患者，節(jié)約患者成本，改善醫(yī)院的對外形象。

結(jié)語

醫(yī)院病案不僅記錄了醫(yī)師的診治過程，而且也有助于醫(yī)療研究工作的開展，病歷檔案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。當(dāng)前的醫(yī)院病歷檔案管理工作中還存在著諸多問題，管理質(zhì)量有待提升。因此，應(yīng)健全病歷檔案管理制度、改善病歷檔案硬件和軟件條件、提高檔案管理人員的綜合素質(zhì)，全面提高病歷檔案管理水平，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

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