醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

陳小云

摘 要：我國醫(yī)療保險制度改革當(dāng)前已經(jīng)進(jìn)入攻堅期，醫(yī)保支付方式也發(fā)生了明顯變化，但醫(yī)保支付方式關(guān)系與經(jīng)濟(jì)收益密切相關(guān)。當(dāng)前醫(yī)保支付方式全面推行"預(yù)付制"，為廣大參保人員創(chuàng)造了極為便利的文件，但在推行過程中依然存在著一定數(shù)量的不足，為醫(yī)院財政管理工作帶來了諸多不便。改變醫(yī)保支付方式與醫(yī)院財務(wù)管理具有不可分割的聯(lián)系，影響著醫(yī)院財務(wù)收支、工作人員配置、人員培訓(xùn)等各個方面的工作，醫(yī)院要采取積極措施，減少成本投入，保證財務(wù)工作的穩(wěn)定運行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；病種成本；支付方式

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，對醫(yī)療保險工作提出了更高的要求，必須要盡快改革當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險制度，而醫(yī)療保險費用支付方式在醫(yī)改中具有不可替代的地位。人社部于2011年推出有關(guān)規(guī)定，要求醫(yī)保結(jié)算中心與定點醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)合，可以有效監(jiān)督醫(yī)院財務(wù)往來，目的是為了保證費用支付的多元化發(fā)展，逐步普及“預(yù)付制”，在過去較長時期內(nèi)，老百姓醫(yī)療報銷要經(jīng)過幾個月甚至更長的時間，當(dāng)前已經(jīng)可以現(xiàn)場處理，達(dá)到了老百姓的高度認(rèn)可，為廣大病人提供了諸多便利。為了與醫(yī)保支付方式改革相適應(yīng)，醫(yī)院財務(wù)管理工作也需及時轉(zhuǎn)變觀念，配置數(shù)量合理的工作人員，第一，為廣大人民群眾帶來了諸多便利；第二，在實際操作過程中也出現(xiàn)了一定數(shù)量的不足，尤其是醫(yī)院的應(yīng)收賬款問題，如果這種財務(wù)運行方式不進(jìn)行創(chuàng)新，那么醫(yī)院收入是否會逐步減少，本文主要研究了醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)院財務(wù)管理的關(guān)系。

1醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)院財務(wù)管理的關(guān)系

我國參加醫(yī)保的人數(shù)不斷增多，第三方付費在醫(yī)院收入中占有的比例日益增大，表明醫(yī)院發(fā)展處于保險部門的嚴(yán)格監(jiān)督下，同時這種方式對醫(yī)院的人員配置、治療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、費用標(biāo)準(zhǔn)等造成了極大影響。利用醫(yī)保結(jié)算中心與定點醫(yī)院的聯(lián)合，可以實現(xiàn)對醫(yī)院行為的隨時監(jiān)督。改革當(dāng)前醫(yī)保支付方式必然與醫(yī)院財務(wù)工作密切相關(guān)。所以醫(yī)院要及時采取積極措施，合理應(yīng)對總額預(yù)付與按病種付費等支付方式。改革醫(yī)保付費方式不但是為了幫助病人減少支出，而且也促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營思想，督促醫(yī)院不再一味追求經(jīng)濟(jì)利潤，而致力于減少成本投入，嚴(yán)格控制不合理用藥行為的發(fā)生。

1.1促使醫(yī)院采取各種積極措施提高收入

當(dāng)前國際上應(yīng)用較多的衛(wèi)生籌資方式是政府財政部門在其中起著主導(dǎo)作用，利用建立完善的醫(yī)療保險制度，督促醫(yī)院不斷提高服務(wù)質(zhì)量，并自醫(yī)保部門得到一定數(shù)量的補(bǔ)償費用；衛(wèi)生行政部門在加強(qiáng)醫(yī)保管理的同時對醫(yī)院行為進(jìn)行了有效監(jiān)督，為病人有效減少了費用支出。醫(yī)院運行成本是政府補(bǔ)助與經(jīng)營收入之和，要保證醫(yī)院運行成本的合理化；利用政府補(bǔ)償與市場經(jīng)營收入可以保證醫(yī)院的穩(wěn)定運行，為人民群眾提供更高質(zhì)量的救助服務(wù)。在醫(yī)療制度改革過程中，政府對醫(yī)院的補(bǔ)償不斷增多，醫(yī)院對政府部門的依賴性日益增強(qiáng)，并且生產(chǎn)經(jīng)營處于醫(yī)保部門的嚴(yán)格監(jiān)督下，同時自醫(yī)保部門可以得到大量補(bǔ)償。

醫(yī)保病人收入在醫(yī)院收入中占有的比例不斷上升，醫(yī)保支付方式與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)必須要及時改革，同時對醫(yī)院生產(chǎn)經(jīng)營造成了一定的影響。2011年，醫(yī)院自醫(yī)保部門得到的資金已經(jīng)占到了自身收入的一半以上，要求醫(yī)院在提高服務(wù)水平的同時必須減少成本支出。醫(yī)療保險結(jié)合以收定支的做法使醫(yī)院持有的資金不斷減少，醫(yī)院必須要實現(xiàn)與醫(yī)保部門的密切聯(lián)合，才能獲得健康發(fā)展。為了創(chuàng)建穩(wěn)定和諧的互動關(guān)系，醫(yī)院必須主動接受醫(yī)保部門的監(jiān)督，致力于減少運行成本，防止發(fā)生各種浪費現(xiàn)象，才能得到一定收益。在改革醫(yī)保支付方式與淘汰“以藥補(bǔ)醫(yī)”制度的形勢下，醫(yī)保部門將嚴(yán)格審核醫(yī)院的藥品收入與醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)院的藥品費用將進(jìn)一步減少，藥品占用資金將大幅下降，保證醫(yī)療需求與藥品收入的協(xié)調(diào)一致。再有，改革醫(yī)保費用支付方式有利于督促醫(yī)院盡快完成轉(zhuǎn)型升級，高度重視自身財務(wù)管理工作，降低藥品與衛(wèi)生材料價格，不再一味追求經(jīng)濟(jì)收益，而強(qiáng)調(diào)提高服務(wù)質(zhì)量，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)。

1.2督促醫(yī)院減少內(nèi)部成本支出

改革醫(yī)保支付制度是為了充分發(fā)揮支付方式的作用，激發(fā)醫(yī)院與醫(yī)務(wù)工作人員的勞動熱情，在保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少成本支出、防止浪費現(xiàn)象等方面不斷加大治理力度。在醫(yī)保償付手段中，利用總額預(yù)付可以有效減少費用支出。總額預(yù)付指的是醫(yī)療保險部門將一定時期內(nèi)的醫(yī)保費用支付給醫(yī)院的行為，同時醫(yī)院根據(jù)預(yù)算數(shù)量提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。總額預(yù)付的主要優(yōu)點是有效減少費用支出、防止出現(xiàn)大量浪費現(xiàn)象，其在醫(yī)保費用控制中占有重要地位。

國外總額預(yù)算主要方式有：第一，根據(jù)以前發(fā)生的實際費用，結(jié)合當(dāng)年實際情況制訂本年預(yù)付總額。第二，在考慮成本支出的基礎(chǔ)上開展總額預(yù)算。應(yīng)用這種管理制度，如果醫(yī)院當(dāng)年支出費用比預(yù)定總額少，醫(yī)保部門會根據(jù)醫(yī)院實際支出撥付費用；如果醫(yī)院實際支出費用比預(yù)定總額多，那么醫(yī)保部門只支出預(yù)定總額，其余部門由醫(yī)院自己負(fù)責(zé)。利用這種制度的推行，可以督促醫(yī)院工作人員認(rèn)真研究預(yù)算額度，利用各種方法減少藥品與材料所占有的資金，保證醫(yī)院各部門資源得到充分利用，有效減少了成本支出，實現(xiàn)了保險費用收支一致。應(yīng)用按單病種、按床日付費等方法過程中，此制度規(guī)定可以利用打包付費的方法，將監(jiān)督重點集中于醫(yī)療安全與治療質(zhì)量方面，如果醫(yī)院在此方面不能滿足有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)則要追究責(zé)任人的責(zé)任，有效監(jiān)督了醫(yī)生的日常行為，將工作重點放在提高醫(yī)療安全與治療質(zhì)量方面，保證支付制度的合理性發(fā)展。當(dāng)前，我國一些大型城市已經(jīng)逐步推行醫(yī)保總額預(yù)付制，醫(yī)院在生產(chǎn)經(jīng)營中也需承擔(dān)必要的風(fēng)險，促使醫(yī)院提高了服務(wù)質(zhì)量、減少了成本支出。再有，按病種收費在我國不同地區(qū)逐步推廣，對一些常見病與多發(fā)病制訂價格，提出最高收費標(biāo)準(zhǔn)，對外界公開醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品價格、衛(wèi)生材料價格、醫(yī)保保險報銷比例等各種信息，保證了收費的公開透明。利用建立病種費用信息公開制度，有效防止醫(yī)院出現(xiàn)不合理行為，為病人減少了經(jīng)濟(jì)支出。

2開展成本核算與內(nèi)部控制的策略

改革醫(yī)保支付方式不能使病人的費用支出明顯提高，醫(yī)院的收入也不能減少；不但要減少醫(yī)藥費用支出，而且也要提高治療服務(wù)質(zhì)量。在為廣大人民群眾提供高質(zhì)量治療服務(wù)的同時不得侵害醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。改革醫(yī)保支付方式必然會關(guān)系到醫(yī)院財務(wù)管理工作。醫(yī)院要在最短時間內(nèi)完成臨床路徑與單病種收費制度改革，保證醫(yī)生行為的合理性，有效提高醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，減少費用支出；將費用清單與費用查詢制度落到實處，以財務(wù)管理制度與物價收費制度為標(biāo)準(zhǔn)，保證做到合理收費。

2.1以病種成本核算為基礎(chǔ)，保證醫(yī)療保險合理定價

病種費用管理是醫(yī)院為了減少病人住院時間，為病人節(jié)省經(jīng)濟(jì)支出而制訂的一種制度。醫(yī)院要及時采取有效措施與改革醫(yī)保病種付費方式相適應(yīng)，在計算成本支出的基礎(chǔ)上合理定價，保證價格與價值的一致性。在按病種付費試點工作推行過程中，要求不同部門不同學(xué)科同時參與，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院的操作行為。利用臨床路徑明確了病人的住院時間與治療用藥、檢查項目等，使醫(yī)生行為時刻處于各方監(jiān)督下，防止其出現(xiàn)不合理操作，有效杜絕了浪費現(xiàn)象，為病人節(jié)省了大量費用。病種成本核算工作結(jié)合不同病人住院后的治療情況，為病人準(zhǔn)確計算病種標(biāo)準(zhǔn)成本。

臨床路徑病種成本核算主要采取下面程序進(jìn)行：第一，利用項目成本核算，針對每一種病種成本項目計算平均數(shù)，明確病種成本核算數(shù)量；第二，根據(jù)臨床路徑再次審核病種成本核算；第三，以DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)修改成本核算數(shù)據(jù)，最終得到病種成本核算數(shù)據(jù)。病種成本核算是全面計算住院病人在住院過程中治療某一病種支出的醫(yī)療項目費用、藥品費用、材料費用的和。利用這種方法計算得到的臨床路徑下的病種成本可以提高醫(yī)院成本管理水平，在制訂病種付費標(biāo)準(zhǔn)時主要參考臨床路徑，并結(jié)合社會平均醫(yī)療項目成本進(jìn)行。大型醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合單病種標(biāo)準(zhǔn)成本法的應(yīng)用制訂不同病種的治療方案，深入探索每一種病種的成本控制方法，才能真正掌握病種實際支出與醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)間的偏差。財政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制訂要結(jié)合不同醫(yī)院的收入情況與工作量情況確定財政補(bǔ)貼數(shù)量。

2.2保證財務(wù)穩(wěn)定運行，防止出現(xiàn)壞賬

我國《醫(yī)院會計制度》提出，“醫(yī)療收入”“門診收入”“住院收入”均要設(shè)置下一級科目“結(jié)算差額”，醫(yī)院據(jù)此與醫(yī)療保險部門開展結(jié)算時，因為醫(yī)院執(zhí)行的是國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目，同時也接受了物價部門制訂的醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險部門是根據(jù)醫(yī)院的出院人數(shù)或單病種定額費用與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的，所以醫(yī)院醫(yī)療收入差額必須要進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)院由于出現(xiàn)不合理操作或管理中出現(xiàn)問題，而導(dǎo)致醫(yī)療保險部門不支付費用的，醫(yī)院要以壞賬處理。

在預(yù)付費制度的推行過程中，醫(yī)療費用將逐步減少，醫(yī)院的運行資金將日益萎縮。醫(yī)院要想增加經(jīng)濟(jì)收益，實現(xiàn)健康發(fā)展，必須要減少成本支出，應(yīng)用最為合理的治療方法。來源于不同途徑的醫(yī)保資金，要分別建立明細(xì)賬，并指派專門人員負(fù)責(zé)管理。財務(wù)人員要對住院醫(yī)保病人的費用情況做到心中有數(shù)，在為病人提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時，防止出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算費用超支問題，以減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，同時與醫(yī)務(wù)部門、醫(yī)保部門、藥劑部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)，根據(jù)進(jìn)入醫(yī)保收費項目的實際情況收取費用，防止出現(xiàn)拒付情況。對醫(yī)保回款信息要及時收集，一旦發(fā)現(xiàn)回款中出現(xiàn)不合理現(xiàn)象要及時與醫(yī)保保險部門聯(lián)系，對較長時期內(nèi)沒有得到支付款的現(xiàn)象要協(xié)同醫(yī)保辦公室共同處理，及時收回處于醫(yī)療保險部門的資金，保證醫(yī)院擁有數(shù)量充足的運行資金。引進(jìn)“醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”，每月固定時間將醫(yī)保月報表發(fā)送給相應(yīng)各科室，及時統(tǒng)計常用檢驗項目、大型影像學(xué)檢查項目、抗生素等藥物使用情況，保證不同科室掌握最為準(zhǔn)確的住院人數(shù)、藥品使用情況、住院時間、費用支出情況等，醫(yī)保費用支出與不同科室工作人員的工資結(jié)合在一起，防止不同科室出現(xiàn)高價藥、高價材料，以保證自身費用支出的合理。

3結(jié)語

總之，我國醫(yī)保當(dāng)前擁有完善的籌資系統(tǒng)，傳統(tǒng)醫(yī)院收費形式已與時代發(fā)展不相適應(yīng)，必須要應(yīng)用醫(yī)保付費形式。醫(yī)院要在生產(chǎn)經(jīng)營過程中減少成本支出、防止發(fā)生不合理費用。隨著我國醫(yī)療保障制度的日益完善，“以藥補(bǔ)醫(yī)”將逐步退步歷史舞臺，要大力應(yīng)用醫(yī)保補(bǔ)償、監(jiān)督等功能，提高醫(yī)院服務(wù)能力與服務(wù)水平，真正使看病難、看病貴的問題得到解決。利用改革醫(yī)保支付方式，督促醫(yī)院及時完成轉(zhuǎn)型升級，不但一味追求發(fā)展規(guī)模，而致力于提高服務(wù)質(zhì)量。財管管理模式逐步實現(xiàn)精細(xì)化管理，醫(yī)院要深入研究醫(yī)保明確的付費手段，保證自身財務(wù)的穩(wěn)定運行，爭取得到更高的費用補(bǔ)償，解決醫(yī)療成本支出問題，實現(xiàn)內(nèi)部監(jiān)督與激勵制度，提高醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)療費用的合理支出。

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