急性心肌梗死患者并發電風暴1例的護理

宗 飛

電風暴[1]是指24 h內發生2次及以上的室性心動過速或心室顫動，伴血流動力學不穩定，需要電復律和電除顫緊急治療的臨床癥候群。心室電風暴致死性高，需緊急救治才能大大降低致死率。我科在2017年4月成功救治1例急性心肌梗死并發電風暴的患者，經過周密護理，住院18 d恢復良好出院，現將護理體會總結如下：

1 病例介紹

患者，男，80歲，2017年4月5因“突發胸悶胸痛1小時余”來院，急診心電圖：竇性心律，室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V6、V3R-V5R導聯ST段弓背抬高，擬“急性前壁下壁右室心肌梗死”于11:30收住CCU。入院時患者胸痛明顯，位于胸骨中上段后方，范圍巴掌大小，壓榨樣疼痛，程度劇烈，無放射痛，伴全身大汗。入院查體：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：136/62 mmHg。急診心肌酶正常；CTn-T、BNP正常。12:00患者突發神志不清，呼之不應，心電監護提示心室顫動，立即予200 J雙相波電除顫及胸外心臟按壓；2 min后心電監護再次出現心室顫動，再次予200 J雙相波電除顫及胸外心臟按壓，靜脈推注腎上腺素1 mg；3 min后心電監護仍提示心室顫動，繼續予200 J雙相波電除顫、胸外按壓、靜脈推注胺碘酮75 mg后予胺碘酮1 mg/min靜脈維持泵入后仍反復發生心室顫動。30分鐘內患者反復發生心室顫動，共電除顫5次，期間血壓進行性下降，最低至60/40 mmHg，血氧飽和度68%，配合醫生行氣管插管,予多巴胺8 ug/(kg.min)靜脈泵入、快速補液等治療。12:30患者神志轉清，恢復竇性心律，心率90次/分左右，血壓維持在90/60 mmHg，血氧飽和度99%～100%。立即護送患者至導管室行急診PCI手術:術中從左側股靜脈置入臨時起搏保護；右側股動脈置入IABP主動脈反搏導管以心電1:1觸發；經右橈動脈行冠脈造影：RCA近段50%～60%狹窄，中段完全閉塞；LM正常，LCX近中段斑塊，中遠段90%狹窄，OM近至遠段長病變，最重處90%狹窄；LAD開口及近段40%狹窄，中段全閉，D1開口及近段80%狹窄，未見左向右或右向左側支。遂于LAD及RCA病變處植入支架。術中血壓波動在（90～108）（60～68）mmHg，心率90次/分左右。16:00返回CCU病房，患者未再訴胸痛，遵醫囑予抗凝、抗血小板、調脂、控制心室率等治療。4月10日患者停用IABP治療。未有胸痛發作于4月22日好轉出院。

2 護 理

2.1 電風暴急救護理

2.1.1 急救配合 ①快速除顫：心室顫動搶救成功的關鍵在于首次除顫時間，室顫每延長1 min，患者病死率將增加70%～100%。心電監護提示心室顫動，護士迅速判斷患者意識喪失，大動脈搏動消失，予200 J雙相波電除顫一次并配合胸外心臟按壓，同時呼叫醫生，醫生到場后配合進行搶救。患者均使用體表除顫電極進行電除顫并配合胸外心臟按壓，30 min后患者神志轉清，心電監護竇性心律，心率90次/分左右，血壓90/60 mmHg左右,血氧飽和度99%～100%。②用藥觀察：該患者30 min內反復室顫伴有血壓下降、心率增快。護士立即開通3路靜脈通路：一路使用300 mmHg加壓鹽水袋輸注平衡液補液；另一路推注胺碘酮75 mg后予胺碘酮1 mg/min靜脈泵入；第三路使用多巴胺以8 ug/(kg.min)靜脈泵入。調整血壓監測3～5 min一次，觀察血壓、心率、心律、Q-T間期的變化，動態調整血管活性藥物劑量。

2.1.2 預防發作 ①嚴密觀察心率、心律：急性心肌梗死24 h內極易出現再灌注心律失常[4]，尤其是室顫。該患者術后回房，護士繼續連接體表除顫電極、心電監護，嚴密觀察心率、心律的變化，警惕多源性室性期前收縮、R-onT等室顫先兆。②動態監測電解質：患者入院時急查血鉀3.52 mmol/L，護士立即遵醫囑予門冬氨酸鉀鎂靜脈泵入，術后患者長期口服補達秀補鉀；每天監測血鉀的變化；始終動態觀察心電圖T波及Q-T間期的變化；每班主動詢問患者有無乏力、腹脹；指導患者每天進食含鉀豐富的食物，有海帶、菌菇類等；患者術后血鉀波動在3.9～5.4 mmol/L。

2.1.3 安全轉運 急診PCI能有效實現血管再通，提高生存率。轉運前準備：患者神志轉清后不能耐受氣管插管，遵醫囑靜脈推注安定10 mg、丙泊酚5 mg；RASS評分：-1分；安排兩名醫生和兩名護士協同轉運；備好急救物品。協同轉運：一名醫生行簡易呼吸器球囊給氧并防止氣管插管滑脫；另一名醫生推除顫儀并隨時準備除顫。

2.2 IABP反搏護理

2.2.1 體位與活動 IABP術后為防止患者管道折疊滑脫使患者保持穿刺側肢體伸直，臥氣墊床，階段抬高床頭＜45°；指導患者避免術側屈膝、屈髖；每2 h被動活動穿刺側肢體；術后第2天開始進行術側肢體踝泵運動，每天2次，每次3～5 min；指導患者適當活動健側肢體以提高舒適度。

2.2.2 反搏效果觀察 該患者術后IABP以心電1:1觸發，責任護士妥善固定好壓力傳感器的位置與穿刺點、心臟在同一水平；每小時觀察心率、血壓及反搏壓的變化，發現異常及時匯報醫生并處理；2 mL/h肝素鹽水持續沖洗中心腔，每小時肝素鹽水再次沖洗管腔15 s，保持管路通暢；8 h調整零點提高監測壓力的準確性；動態評估患者胸悶、氣急改善情況。

2.2.3 預防IABP球囊導管移位 術后縫線固定IABP外露鞘管，護士征得患者家屬同意后使用下肢約束帶適當約束右下肢，每2 h放松一次。動態關注X射片IABP球囊位置，每班記錄置入管道深度，加強交接。該患者未發生IABP球囊導管移位。

2.2.4 預防下肢缺血 該患者IABP側肢體長期處于伸直制動狀態，極易發生下肢缺血。護士每小時觀察足背動脈搏動，肢體顏色，皮溫并雙側作對比，詢問患者有無下肢疼痛或麻木等異常感覺；每班交接時測量雙下肢大、小腿圍及足趾血氧飽和度并做好記錄。該患者IABP治療期間未發生下肢缺血。

2.3 用藥護理 冠脈介入治療術后需使用抗血小板聚集、抗凝藥物，加之IABP球囊置入術后的肝素化抗凝協同心血管治療貫穿始終，增加了出血的風險。該患者PCI術后皮下注射低分子肝素鈉，反搏期間使用加壓袋持續給予肝素鹽水持續沖洗主動脈球囊導管。護士嚴密觀察病情變化：①癥狀觀察：術前護士密切觀察患者疼痛的部位、程度和性質，隨時記錄患者對疼痛的描述，給予心理安慰；術后即刻再次評估患者疼痛情況，該患者PCI術后未再有胸痛發作。②監測心肌壞死標志物變化：該患者胸痛1 h入院查即刻心肌壞死標志物均未升高，術后每2 h監測一次心肌酶譜、8 h監測一次CTNT。患者術后2 h（胸痛發作8 h）CK、CK-MB達高峰，后逐漸下降至正常范圍；CTNT術后10 h（胸痛發作16 h）達高峰。符合心肌梗死PCI術后心肌壞死標志物的動態演變過程。③觀察心電圖變化：該患者入CCU病房后即刻再次行心電圖檢查，術前5～15 min查床邊心電圖一次，密切監測ST-T的變化；術后回房再次行心電圖檢查，與術前作對比，后每天床邊心電圖動態觀察ST-T的改變及有無其他異常心電波形。該患者術后心電圖ST-T逐漸回落至正常水平，病理性Q波形成。

3 體 會

心肌梗死并發心室顫動的患者近期致死率遠高于無心室顫動患者，科學有效的護理措施是搶救成功的重要環節，患者在發生心室顫動時護士迅速作出判斷、第一時間給予除顫并配合胸外心臟按壓，為之后的復蘇成功爭取了時間；在急救過程中配合醫生進行搶救，護士對該患者進行風險獲益評估后做好充分轉運準備，并在轉運過程中各司其職，做到了嚴密監測患者的病情變化、妥善固定管路并保持靜脈通路通暢，使患者安全到達導管室。這為危重患者的院內轉運提供了見解。

[1] 李玉蘭.大面積心肌梗死合并心肺驟停誘發多臟器衰竭的急救護理[J].基層醫學論壇,2014,18(18):2381～2382.

[2] 楊晶,楊露,鄭曉娜.ICU住院患者身體約束量表的設計與應用[J].護理學雜志,2015,30(11):15～17.