子宮動(dòng)脈栓塞輔助宮腔鏡清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床價(jià)值研究

張昕巋

河南西平縣人民醫(yī)院婦科 西平 463900

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，系指受精卵于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位著床的一種異位妊娠，近年來隨著我國(guó)二孩政策逐漸開放和剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷完善，其發(fā)病率亦隨之上升。CSP是一個(gè)限時(shí)的定義，僅限于早孕期[1]。由于多數(shù)CSP預(yù)后兇險(xiǎn)，一旦確診，應(yīng)建議終止妊娠。超聲監(jiān)視下宮腔鏡清宮術(shù)是首選的術(shù)式，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是重要的輔助治療手段[2]。回顧性分析2018-01—2020-09間我院行宮腔鏡清宮術(shù)治療的80例CSP患者的臨床資料，旨在探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)輔助宮腔鏡清宮術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有剖宮產(chǎn)史和停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血癥狀。(2)均依據(jù)術(shù)前血β-HCG測(cè)定、陰道超聲檢查，以及宮腔鏡檢查和術(shù)后病理學(xué)檢查確診[3]。(3)均順利完成輔助治療和超聲監(jiān)視下宮腔鏡清宮術(shù)，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并存重要臟器嚴(yán)重功能不全，不能耐受手術(shù)者。(2)存在生殖道急性、亞急性感染者。(3)子宮頸嚴(yán)重瘢痕、3個(gè)月內(nèi)有子宮穿孔史或子宮手術(shù)史，以及未正規(guī)治療的生殖道結(jié)核患者。依據(jù)不同輔助方式分為2組，各40例。觀察組行子宮動(dòng)脈栓塞輔助超聲監(jiān)視下宮腔鏡清宮術(shù)，對(duì)照組行甲氨蝶呤與米非司酮輔助超聲監(jiān)視下宮腔鏡清宮術(shù)。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 患者仰臥，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。采用數(shù)字減影血管顯像技術(shù)(DSA)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺依照Seldinger 技術(shù)將5F導(dǎo)管鞘經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入。通過4F超滑導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至左子宮動(dòng)脈，造影確認(rèn)后注入甲氨蝶呤25 mg/m2以及適量明膠海綿顆粒栓塞，至造影確認(rèn)妊娠囊血管征消失。同法栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈。拔除導(dǎo)管，壓迫穿刺點(diǎn)止血，加壓包扎。術(shù)后臥床并患側(cè)下肢制動(dòng)24 h。栓塞術(shù)48 h 后行超聲監(jiān)視下宮腔鏡清宮術(shù)[4]。

1.2.2 藥物應(yīng)用方法[5]甲氨蝶呤50 mg/m2(上海信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)術(shù)前第3 天、術(shù)前第1 天，臀部肌內(nèi)注射。米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950202)術(shù)前第3天～第1天口服，25 mg/次，2次/d。用藥4天后行超聲監(jiān)視下宮腔鏡清宮術(shù)。

1.2.3 宮腔鏡清宮術(shù)[6-7]完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。縮宮素20 U+500 mL生理鹽水靜滴。靜脈麻醉，超聲確認(rèn)子宮形態(tài)、妊娠囊大小及其與子宮瘢痕的關(guān)系。5%葡萄糖液膨?qū)m，維持壓力100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入宮腔鏡檢查。若瘢痕處大部分組織缺血或壞死，應(yīng)用7號(hào)吸頭以負(fù)壓100～300 mm Hg實(shí)施清宮。7 d后復(fù)查宮腔鏡，并使用刮匙輕柔搔刮宮腔蛻膜組織。創(chuàng)面電凝止血，妊娠組織送常規(guī)病理檢查。術(shù)后常規(guī)行抗感染、止血治療。

表1 2組患者基線資料比較

1.3觀察指標(biāo)記錄清宮用時(shí)和出血量、住院時(shí)間。囑患者術(shù)后定期來院復(fù)查，統(tǒng)計(jì)血HCG降為正常時(shí)間和瘢痕部位妊娠囊消失時(shí)間。

2 結(jié)果

觀察組的清宮用時(shí)、血HCG降為正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，清宮出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的瘢痕部位妊娠囊消失時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

3 討論

CSP 的發(fā)病原因目前尚未完全闡明，諸多研究認(rèn)為與剖宮產(chǎn)、清宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、人工剝離胎盤術(shù)等各種侵入性子宮操作后子宮切口愈合不良和內(nèi)膜修復(fù)不全等因素密切相關(guān)[8-9]。在受精卵發(fā)育遲緩或運(yùn)行過快情況下，未能在宮腔種植，而在子宮切口愈合不良和內(nèi)膜修復(fù)不全處進(jìn)入肌層著床。對(duì)既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血的患者，應(yīng)行陰道超聲檢查。若顯示宮腔(宮頸管)無妊娠囊；妊娠囊位于子宮峽部，子宮前壁肌層連續(xù)性中斷；妊娠囊與膀胱壁間的肌層菲薄或消失，其周邊可見高速低阻血流信號(hào)等，即可診斷為CSP。而且可進(jìn)行分型，為臨床制定治療方案提供依據(jù)。由于內(nèi)生性妊娠囊有前置胎盤和胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)，外生性妊娠囊可發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤。加之瘢痕處血供較豐富，又缺乏收縮能力，故在剝離胎盤時(shí)容易引起子宮破裂出血，預(yù)后兇險(xiǎn)。因此一旦確診，以終止妊娠為宜[10-11]。

氨甲蝶呤是首選藥物，宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)是目前最常用的手術(shù)方式，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是重要的輔助治療手段。氨甲蝶呤可殺滅滋養(yǎng)細(xì)胞，抑制妊娠囊生長(zhǎng)。米非司酮可通過對(duì)下丘腦—垂體—卵巢軸的負(fù)反饋，降低性激素水平，促使卵泡萎縮。宮腔鏡可明確瘢痕處妊娠組織的位置、大小、血供，以及種植部位的血管分布，從而減少了盲目清宮引起的大出血、子宮穿孔、損傷及粘連等風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)前通過子宮動(dòng)脈注入氨甲蝶呤及栓塞，可阻斷子宮動(dòng)脈血流，為宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)造良好條件[13]。

本研究對(duì)CSP患者分別行子宮動(dòng)脈栓塞和甲氨蝶呤與米非司酮輔助宮腔鏡清宮術(shù)。經(jīng)比較分析，結(jié)果顯示，兩種輔助方法使瘢痕部位妊娠囊消失的時(shí)間相同，但輔助子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的清宮用時(shí)、血HCG降為正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，清宮出血量小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[14]。

由于本治療方案需由介入科醫(yī)生、超聲醫(yī)生和宮腔鏡醫(yī)生共同參與，故對(duì)醫(yī)院的設(shè)備條件及各個(gè)專業(yè)的配合度要求較高。此外，還應(yīng)根據(jù)妊娠囊的分型、患者的年齡及其與家屬的要求選擇個(gè)體化治療方案。

綜上所述，與采用甲氨蝶呤、米非司酮輔助比較，子宮動(dòng)脈栓塞輔助宮腔鏡清宮術(shù)治療CSP，可縮短清宮時(shí)間、減少清宮出血量，更利于促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。