紅塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展歷程

2016年6月紅塔區(qū)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作正式開始，2017年1月1日整合工作順利結(jié)束，實施了快十年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療正式退出了歷史的舞臺。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是一種由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)村村（居）民自愿參加，個人和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村村（居）民醫(yī)療互助共濟制度。

建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度，做好農(nóng)村村（居）民醫(yī)療保障是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容，是新時期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點，是幫助農(nóng)村村（居）民抵御重大疾病風(fēng)險的有效途徑，對提高農(nóng)村村（居）民健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展、維護社會穩(wěn)定具有重大意義。

為保證農(nóng)村病人就近就便就醫(yī)，進一步緩解農(nóng)村群眾看病難、看病貴、因病返貧的問題，“紅塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室”于2006年6月掛牌成立。在短短的一月時間，完成了宣傳動員、繳費、信息登記、錄入、核對等相關(guān)工作。2006年全區(qū)實際參合戶數(shù)81533戶，實際參合人數(shù)280795人，戶參合率96.4%，籌集資金421.19萬元。7月1日新農(nóng)合正式啟動，全區(qū)首次住院報銷人次716人次，報銷金額24.01萬元，單次報銷最高金額2879.8 元。截止到2006年底，僅半年時間，全區(qū)住院7090人次，住院總費用1898.7萬元，減免268.56萬元；門診就診1073人次，報銷505.43萬元。為廣大患者減輕了部分經(jīng)濟負擔(dān)。

2006年6月—2016年12月，紅塔區(qū)新農(nóng)合運行近10年。取的以下成效：

（一）籌資及參合逐年提高，新農(nóng)合制度深得人心。

2006年，紅塔區(qū)籌資標準50元人/年，2016年籌資標準達到530元/人/年，籌資標準提高10倍，其中政府補助占籌資標準80%以上，體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要由政府組織、引導(dǎo)、支持的原則。2006-2015年，共籌集資金4.91億元，支出4.81億，余1000萬元，參合202萬人次，參合率從開始的95%，到2013年后每年都達99%左右。2006年7月1日—2015年12月31日，春和街道住院44041人次，減免金額8906.21萬元，門診（含慢性病門診）1112843人次，減免1821.78萬元，最高單筆報銷費用15萬元。解決了患者家庭的部分醫(yī)藥費用，新農(nóng)合制度深得人心。

（二）報銷政策逐年提高，參合群眾受益明顯

1.普通門診受益率、受益面大幅提高。紅塔區(qū)從2007年開始實施門診統(tǒng)籌，報銷比例50%，封頂線從每年30元提高到2011年后不設(shè)封頂線，2007-2015年共有491萬人次普通門診受益，報銷基金5980萬元，按參合人數(shù)每年平均每人消費門診基金從2007的4.08元提高到2015年的60.35元，提高14.79倍。受益面從2007年的79.11%提高到2015年的393.38%。

2.慢病門診穩(wěn)步實施，實施病種和受益人群眾逐年增多。紅塔區(qū)從2011年開始探索門診慢性病保障政策，逐年新增病種，現(xiàn)實施了19個門診慢性病定額補償病種，報銷比例從70%-90%，年封頂線從480元到10萬元不等。截止2016一季度年納入慢病管理5909人，5年來有8萬余人次從中受益，報銷基金937萬元。

（三）結(jié)合區(qū)情制定具有紅塔區(qū)特色的新農(nóng)合補償政策。

1.住院主要政策。

（1）起付線：鄉(xiāng)級400元、區(qū)級600元、市級（含民營）800元、省級1200元。

（2）報銷比例：鄉(xiāng)級100%、區(qū)級80%、市級（含民營）55%、省級50%。

（3）封頂線：全年報銷無封頂。

2.特殊人群受益明顯：對五保戶、低保對象實行“零”起付，根據(jù)2015年支出情況，此項政策全年要增加支出72萬元。特殊人群政策紅塔區(qū)從2007年開始對五保戶、低保對象、殘疾人住院實行零起付，逐年擴大人群及優(yōu)惠，到最高峰時（2012年后）涵蓋到五保戶、低保對象家庭、重點優(yōu)撫對象、殘疾人、獨生子女戶、雙女結(jié)扎戶，并且在實施零起付的同時報銷比例還提高3個百分點，2012-2014年每年新農(nóng)合此項需增加近400萬支出。

3.大病二次報銷政策有效緩解“因病致貧、因病返貧”問題。（此項政策全年預(yù)計增加支出400萬元）

紅塔區(qū)從2008年開始在八縣一區(qū)率先探索大病二次補助，當時醫(yī)藥費用每達1萬元，再次補助500元，依此類推，全年大病二次封頂0.5萬元，合并普通住院封頂2萬元。2011年玉溪開始新農(nóng)合玉溪模式，全市統(tǒng)一實施大病二次補助政策，全年報銷無封頂。2011-2015年大病二次補助惠及7281人次患者，新農(nóng)合增加支出2914萬元。大病二次補助政策有效緩解農(nóng)村群眾因病致貧、返貧問題。

4.對90歲及以上老年人實行政策范圍內(nèi)全免費政策讓579人次享受到相關(guān)“福利”。此項政策全年多支出28萬元左右。

此項政策為紅塔區(qū)獨有，從2011年下半年開始實施 ，2012-2015年，有579人次90歲以上老年人住院，總醫(yī)藥費用232萬元，新農(nóng)合報銷203萬元，實際受益水平達87.5%。

5.新生兒合并父母同享新農(nóng)合報銷政策提高了農(nóng)村家庭的抗疾病醫(yī)藥費用風(fēng)險能力。此項政策全年增加支出125萬元左右。將出生時未能趕上當年籌資的新生兒發(fā)生住院合并父母報銷，填補了參合空白，提高了農(nóng)村家庭的抗疾病醫(yī)藥費用風(fēng)險能力。

此項政策從2012年開始實施，2012-2015年惠及2641個家庭，新農(nóng)合增支出629萬元。春和街道自2013年1月至2016年5月新生兒住院612人次，總費用281.1萬元，減免129.7萬元，報銷比46.13%。報銷超過1萬元的有8人，其中單筆報銷最高金額29438.7元，報銷比69.33%。

6.逐年擴大重大疾病范圍。根據(jù)省、市衛(wèi)生部門要求將兒童先天性心臟病、兒童白血病、婦女乳腺癌、艾滋病機會性感染等22個疾病納入重大疾病保障，不受用藥及診療項目限制，實行單病種管理，在限價范圍內(nèi)報銷70-90%，同時在此基礎(chǔ)上，通過醫(yī)療救助制度對兒童先天性心臟病、兒童白血病患者自付部分再行20%-30%補償，形成多層次保障體系，緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧問題。此項政策全年增加支出120萬元左右。

2011年省衛(wèi)計委開始將兒童白血病、兒童先心病2個納入重大疾病保障，到2014年增至22個。截止2015年重大疾病惠及1347名患者，涉及22個病種，醫(yī)藥費用1273萬元，新農(nóng)合報銷985萬元。

7.基金安全得到有效控制。十年來，通過總量控制政策拒付醫(yī)療機構(gòu)超支金額897萬元；通過嚴格審核、稽核、調(diào)查，拒付不合理門診和住院不合理費用141.01萬元；通過加強外傷等調(diào)查，挽回患者不合報銷基金420.3萬元。以上合計挽回基金1458.31萬元。確保了全區(qū)基金的安全有效使用。

紅塔區(qū)新農(nóng)合運作的時間雖短，但是解決了轄區(qū)廣大農(nóng)民看病就醫(yī)難的問題，是一項深的民心的民心工程。為紅塔區(qū)經(jīng)濟發(fā)展作出了巨大貢獻。（作者單位為玉溪市紅塔區(qū)春和街道社會保障服務(wù)中心）