應用德爾菲法篩選腦卒中肢體運動功能障礙適宜針刺穴組

莊朝安 葉曉倩 徐穎 江一靜 姜財 林淑芳 楊珊莉 陳立典

摘要 目的：整理出一組較公認的、標準的、規范化的腦卒中后肢體運動功能障礙適宜針刺穴組。方法：采用德爾菲（Delphi）專家咨詢法，在前期古文獻研究的基礎上編制腦卒中后肢體運動功能障礙適宜針刺穴組專家問卷調查表。共進行2輪問卷調查，分別向全國專家發放100份、66份調查問卷，并對問卷反饋結果進行分析、整理。結果：第一輪共發放問卷100份，實際回收66份，專家積極系數為66%，權威系數為0.86，專家意見的協調系數為0.265，P<0.05，具有統計學意義；第二輪共發放問卷66份，實際回收56份，專家積極系數為83.6%，權威系數為0.87，專家意見的協調系數為0.500，P<0.05，具有統計學意義。結論：專家代表性強，積極性高，權威系數及協調性好，應用德爾菲專家咨詢法制定的腦卒中后肢體運動功能障礙適宜針刺穴組可取。

關鍵詞 德爾菲；腦卒中；肢體運動功能障礙；針刺穴組

Abstract Objective：To find a standard set of acu-points for stroke patients with limb movement dysfunction.Methods：Delphy method （expert consultation method） was used in the study，on the basis of ancient classic literature review in preparing questionnaires for experts in this field of disease.A total of 2 rounds （66 and 100 questionnaires） of research were conducted.A total of 66 and 56 questionnaires were retracted respectively，and the results were analyzed.Results：In the first round，the positive coefficient of experts was 66%，authority coefficient is 0.86，and opinion coordination coefficient was 0.265，P<0.05，with statistical significance.In the second round，the positive coefficient of experts was 83.6%，authority coefficient is 0.87.Expert opinion coordination coefficient was 0.500，P<0.05，with statistical significance.Conclusion：The experts are highly authoritative，positive，with high coordination in opinions.Therefore，the Dlephy method can be used in selecting a set of standard acu-points in the treatment of stroke patients with limb movement dysfunction.

Key Words Delphy； Stroke； Limb movement dysfunction； Acupuncture

中圖分類號：R255.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.045

世界范圍內，腦卒中是造成患者死亡和致殘的主要原因[1]，每年約有9%卒中患者死亡[2]。調查表明，腦卒中后患者最常見的后遺癥就是肢體運動功能障礙[3-4]；卒中后肢體運動功能障礙造成了患者相關的日常生活活動能力受限，影響患者再次融入社會生活，加重家庭和社會的經濟負擔。因此，探求合理有效的治療方案是必要的。

中醫學認識和處理疾病重視辨證論治，現代人們傾向于尋求規范化的治療方案，便于對治療方案進行合理評價及不同治療方案之間的療效比對。中醫針刺治療腦卒中肢體運動功能障礙歷史悠久，但縱觀目前研究，各研究的穴位選擇各異，數量多少不等，不利于各治療方案療效的對比；隨著針灸學的不斷發展，國際交流的日益密切，迫切需要整理出一組較公認的、標準的、規范化的針刺穴組。

因此，我們在前期古文獻資料優選法的基礎上，采用德爾菲專家咨詢法對針刺穴組進行篩選，制定出一組較公認的針刺穴組。所謂德爾菲法[5-6]，即一種專家咨詢法，其經歷了多年的發展，在各行各業的研究領域得到了廣泛的應用，已經成為一種相當成熟的預測技術。資料顯示，德爾菲法能夠充分利用人類專家的知識、經驗和智慧，成為解決非結構化問題的有效手段，對于實現決策科學化、民主化具有重要價值。德爾菲專家咨詢法是一種比較成熟的構建評價指標體系的方法，在對評價指標進行篩選時，集中體現了專家們的意見，其結果是合理、可取的。

1 資料與方法

1.1 研究工具

采用德爾菲專家咨詢法結合古文獻研究。

1.2 研究對象

中國大陸地區選取專家。專家名單確定原則：長期從事針灸的臨床醫師；副高級以上職稱；從事有關針刺治療腦血管性疾病或神經系統疾病10年以上臨床經驗。

1.3 設計專家調查表

問卷調查設計遵循整體性、簡要性、可操作性和實際性原則，專家問卷采用匿名函詢的方式，請專家根據自己的臨床實踐經驗對相關穴位的重要程度進行選擇。本研究分為2個階段進行。

第一階段：根據Brunnstrom評定法對腦卒中后痙攣程度進行分期，專家根據自己的臨床經驗對各期是否進行針刺進行選擇，并附上針刺的主要穴位。通過頻數計算法選取出各期上下肢出現頻次最高的5個穴位。

第二階段：根據第一階段整理出的高頻穴位并結合古文獻研究整理出的高頻穴位，篩選出二者中重復出現或頻次較高的穴位組成針刺穴組方案。將結果發放給各專家，專家對是否同意針刺方案進行選擇，同時對Brunnstrom各期是否進行電針治療進行選擇。并設計“對穴位修改意見”和“補充穴位”2個附加欄，讓專家充分發表自己的意見，提出建議。

1.4 指標賦值

每位專家的熟悉程度賦值：不熟悉、一般熟悉、較熟悉、熟悉和非常熟悉分別為0.1分、0.3分、0.5分、0.7分和0.9分。判斷依據：臨床經驗、理論分析、直覺，分別賦值為0.9分、0.5分、0.1分。每位專家對是否進行針刺、是否同意針刺方案及是否進行電針治療的意見賦值：同意、不確定、不同意分別為5分、3分、1分。

1.5 統計學方法

采用Excel 2010建立數據庫，同時采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計。

2 結果

2.1 研究的可靠性評價

2.1.1 專家積極程度

專家的積極程度即為專家咨詢表的回收率。據文獻[7]，德爾菲專家咨詢法回收率情況如下：50%<回收率<60%表示達到調查分析的基本要求；60%<回收率<70%表示專家積極程度良好；70%<回收率表示專家積極程度非常好。本研究共進行兩輪德爾菲專家咨詢，第一輪實發問卷100份，實際回收67份，回收率為67%。第二輪實發問卷67份，實際回收56份，回收率為83.6%。兩輪回收率均大于60%，說明專家的積極程度較好。

2.1.2 專家基本情況

在最終回復問卷的專家中，平均年齡48歲，平均工作年限25年，本科及以上學歷者占94.61%，副主任及以上職稱者占92.86%。

2.1.3 專家權威程度

專家的權威程度（Cr）取決于專家對指標的熟悉程度（Cs）及專家的判斷（Ca），其計算公式為：Cr=（Cs+Ca）/2。Cr值<1，其值越大，說明專家的權威程度越高[8]。一般認為Cr>0.7表示較好的權威程度[9]。第一輪Cr為0.86，第二輪Cr為0.87。兩輪結果均大于0.7，說明結果的可靠性高。見表1。

2.2 研究指標評價

2.2.1 專家意見的集中程度

專家意見的集中程度采用腦卒中后痙攣程度分期的專家意見得分均數和滿分頻率來反映。見表2、表3。

2.2.2 專家意見的協調系數

協調系數（w）表示專家評估意見的協調程度，W<1，W值越接近1說明專家意見協調程度越高。協調系數需進行檢驗，若有統計學意義，則表示專家意見的協調性好，結果可取。經檢驗，兩輪的W值分別為0.265、0.500，P<0.05，差異有統計學意義。見表4。

2.2.3 專家意見的變異系數

變異系數（Vj）表示專家意見的波動程度，Vj越小，說明專家意見的協調程度越高。本研究結果示，痙攣中末期是否進行針刺及電針治療專家意見的變異系數分別為0.423、0.675，說明協調系數較低。余專家意見的變異系數均小于0.20，說明協調程度較高。結果見表2、表3的變異系數欄。

3 討論

在中國以及亞洲的許多其他國家，針灸作為治療腦卒中及其相關后遺癥的主要手段有超過1000多年的歷史[10]。現代研究表明[11]66%的中國醫生仍使用針灸來治療腦卒中患者，同時63%的醫生相信針灸治療是有效的。國內外許多研究均證實，針灸作為改善腦卒中后肢體運動功能障礙的治療手段，其療效是肯定的[12-14]。但是，仍有不少外國學者對針灸的療效提出了質疑，一篇關于針灸治療腦卒中的系統綜述指出目前尚缺乏明確的證據證明針灸治療對腦卒中患者是有效的[15-16]。探其原因，可能與治療時所采用的針刺穴組各異有關。而針灸穴組作為針灸學體系中的重要組成部分，其配穴是否得當，將會直接或間接影響到臨床療效。因此，本研究借助德爾菲專家咨詢法，建立一組公認的治療腦卒中肢體運動功能障礙的針刺穴組。

德爾菲專家咨詢法能夠充分利用人類專家的知識、經驗和智慧，成為解決非結構化問題的有效手段，對于實現決策科學化、民主化具有重要價值。作為一種比較成熟的構建評價指標體系的方法，在對評價指標進行篩選時，集中體現了專家們的意見，其結果是合理、可取的。兩輪專家咨詢結果中，專家積極系數分別為67%、83.6%，回收率良好。專家意見的協調系數分別為0.265、0.500，P<0.05具有統計學意義，其結果可信。根據第一輪問卷咨詢結果，對于痙攣各期的腦卒中患者，絕大部分專家均同意對患者進行針刺治療，尤其對于軟癱期患者，100%的專家同意進行針刺治療。對于痙攣中末期，在回復的66位專家中有15位認為不宜進行針刺治療，認為在該階段進行針刺治療會加重患者的痙攣程度，同時有專家提出在痙攣中末期只進行頭針治療，不采用體針。在第二輪問卷咨詢結果中96.43%的專家同意上述針刺穴組方案，而對于痙攣中末期是否使用電針治療存在較大爭議。不同意進行電針治療的專家認為在痙攣中末期使用電針會加重患者的痙攣程度，使肌張力增高。

經過兩輪德爾菲法專家咨詢，基本確立了一組較公認的治療腦卒中后肢體運動功能障礙的針刺穴組，即：曲池、合谷、肩髃、手三里、外關、足三里、三陰交、陽陵泉、風市、血海。

針灸作為具有中國傳統特色的治療方法之一，已被國內外眾多患者所接受。然而由于臨床上各個醫生的臨床經驗不同，選穴不同，造成療效結果各異，不利于準確評估針灸治療效果，更限制了與國際合作與交流。本研究以科學的、民主的方法確立一組公認的治療腦卒中肢體運動功能障礙的針刺穴組，并期望在后續的研究中能夠運用嚴格的隨機對照試驗對該穴組進行療效觀察，最終形成一組公認且有效的針刺方案，推廣于臨床。

參考文獻

[1]Wang Z，Li J，Wang C，et al.Gender differences in 1-year clinical characteristics and outcomes after stroke：results from the China National Stroke Registry[J].PLoS One，2013，8（2）：e56459.

[2]Kissela B M，Khoury J C，Alwell K，et al.Age at stroke：temporal trends in stroke incidence in a large，biracial population[J].Neurology，2012，79（17）：1781-1787.

[3]Dennis M S，Lewis S C，Warlow C.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients（FOOD）：a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet，2005，365（9461）：764-772.

[4]Carnaby G，Hankey G J，Pizzi J.Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke：a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2006，5（1）：31-37.

[5]Hasson F，Keeney S，McKenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique[J].J Adv Nurs，2000，32（4）：1008-1015.

[6]Boulkedid R，Abdoul H，Loustau M，et al.Using and reporting the Delphi method for selecting healthcare quality indicators：a systematic review[J].PLoS One，2011，6（6）：e20476.

[7]劉飛鷹，董柏青，王喜文，等.運用特爾菲法建立結核病防治效果綜合評價指標體系[J].中國衛生統計，2009，26（1）：96-97.

[8]陳英耀，倪明，胡獻之，等.公立醫療機構公益性評價指標篩選——基于德爾菲專家咨詢法[J].中國衛生政策研究，2012，5（1）：6-10.

[9]關勛強，李瑞興，劉運成.醫學研究生教育評價研究與實踐[M].北京：軍事醫學科學出版社，2001：113-118.

[10]Zhang S，Li N，Liu M.Use of acupuncture for stroke in China[J].Acupunct Med，2009，27（4）：146.

[11]Liu M，Wu B，Wang W Z，et al.Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies[J].Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.

[12]Shin B C，Lim H J，Lee M S.Effectiveness of combined acupuncture therapy and conventional treatment on shoulder range of motion and motor power in stroke patients with hemiplegic shoulder subluxation：a pilot study[J].Int J Neurosci，2007，117（4）：519-523.

[13]于靈云，于濤.運用三維步態分析評價中醫治療偏癱步態的療效[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（13）：1564-1566.

[14]Lim S M，Yoo J，Lee E，et al.Acupuncture for spasticity after stroke：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Evid Based Complement Alternat Med，2015，2015：870398.

[15]Kong J C，Lee M S，Shin B C，et al.Acupuncture for functional recovery after stroke：a systematic review of sham-controlled randomized clinical trials[J].CMAJ，2010，182（16）：1723-1729.

[16]Wu H.Acupuncture and stroke rehabilitation[J].CMAJ，2010，182（16）：1711-1712.