乳腺癌高危人群的化學預防

韓彬　彭曉莉　李亞超

[摘要]本文介紹了乳腺癌高危人群化學預防在，臨床應用的現狀和進展，闡述了高危人群的危險估計，旨在為推動乳腺癌的化學預防做出參考。

[關鍵詞]乳腺癌；高危人群；化學預防

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，根據相關數據統計，乳腺癌的已經成為了造成女性死亡的主要癌癥之一，其發病率在全世界范圍內都明顯上升，且發病人群逐漸趨近年輕化，低于35的患者比逐年增加。相對于歐美國家，我國乳腺癌的發生率相對較低，但每年新增的乳腺癌患者仍高達17萬，每年因乳腺癌死亡的患者約有4.5萬，由此可見，乳腺癌的對女性身體健康的影響已經不容忽視。乳腺癌化學預防最初是建立于一項臨床發現：臨床研究發現單側乳腺癌患者連續服用三苯氧氨治療，對側乳腺癌的發病率冥想降低。因此，美國乳腺癌輔助計劃和大腸計劃公布了三苯氧胺預防乳腺癌的大宗病例臨床報告，結果發現乳腺癌高危人群接受三苯氧胺治療，可明顯降低疾病的發病率。至今為止，歐美等發達國家已經有數萬乳腺癌高危人群接受化學預防治療，這對乳腺癌的預防有重大影響。

1乳腺癌高危人群化學預防的醫學根據

近些年來，有臨床研究表明通過服用藥物可以降低乳腺癌的發生率。薈萃分析結果顯示，連續口服五年的選擇性雌激素受體調節劑，如莫昔芬、雷洛昔芬等，可以降低38%的發病危險，且停藥后的效果還可以維持五年左右。兩大臨床實驗研究結果顯示，連續使用5年第3代芳香化醇抑制劑、阿那曲唑降低絕經后女性乳腺癌發病風險50%以上。美國預防服務工作組以及多權威組織已經將他莫昔芬、依西美坦、阿那曲唑用于乳腺癌的預防治療。

2乳腺癌高危人群化學藥物的使用現狀

美國是乳腺癌發病率最高的國家之一，自1998年和2007年批準使用他莫昔芬和雷洛昔芬藥物進行預防后，美國35～79歲女性約有15%符合預防標準，其中約有240萬女性接受治療并從中獲益。盡管他莫昔芬化學預防的效果顯著，理論上應被廣泛實踐，但實際上接受該藥物治療的比例非常低。意大利、德國等乳腺癌高發的國家級中，化學預防的接受率也是非常低的。

3乳腺癌高危人群化學預防難開展的原因

3.1藥物本身具有一定的局限性

化學預防藥物可以降低患者體內受體陽性乳腺癌的發生率，但是對受體陰性乳腺癌是沒有作用的。另外，隨著近些年來醫學水平的進步，早期診斷和綜合治療技術不斷發展，乳腺癌的預后效果也有了明顯的改善，尤其是對激素受體陽性的患者而言，效果更顯著。化學預防與安慰劑相比，盡管可以降低受體陽性乳腺癌的發生風險，但兩種藥物的特異死亡率和總體死亡率沒有明顯及差異，有部分學者也因此質疑乳腺癌化學藥物的作用。另外，化學預防的可能引發一些不良反應，如關節疼痛、肌肉疼痛、陰道滲液等，對患者的生活質量有一定的影響，這些是造成患者拒絕接受化學預防的主要原因。

3.2預防治療對象選擇不準確

化學預防主要針對的對象是乳腺癌的高危人群，但目前臨床上對于高危并沒有明確的范圍，通常情況下將高危理解為發病風險高于普通人群的人群。目前評價女性個體的乳腺癌風險多使用乳腺癌風險模型，使用最廣泛的為Gail模型，該模型經過多次的改良制作，其作用已經在普通人群水平中得到了驗證，可以預測35歲以上的女性未來5年內的乳腺癌風險，通常認為Gail模型得分超過1.66%屬于高危人群。該模型在人群中的準確度較好，但對于個體的準確度較差，無法精準的判斷一個女性個體是否有乳腺癌的發生風險，將其作為高危界定的范圍有些寬泛。因此，如何精確的篩選出明確需要預防治療的高危人群仍有待研究。

3.3初級醫師培訓不足

臨床醫師的推薦是推廣化學預防最直接、有效的方式。由于目前乳腺癌的預防知識普及程度低、推廣力度不足，非專科醫師和初級醫師缺乏應有的培訓，對乳腺癌的風險評估、化學預防藥物的使用和不良反映的檢測沒有足夠的認識，在判斷患者是否需要接受化學預防時沒有足夠的把握，無法為患者提供足夠的幫助幫助。盡管可以通過網絡獲取相應的風險評估工具，但是僅有少部分非專科醫師會在臨床實踐中使用工具篩查乳腺癌高危患者。經調查研究顯示，初級醫師中僅有18%會使用上述軟件計算乳腺癌的發生風險，未經專業培訓的初級醫師很少為患者使用他莫昔芬等化學預防藥物。

4推動乳腺癌化學預防的應用措施

為了進一步推動乳腺癌的化學預防，應盡量縮短女性個體乳腺癌預測風險與實際風險間的差距，與患者進行有效的溝通；提高現使用的風險預測工具的準確性；鼓勵初級醫師在工作的過程中開展乳腺癌風險評估；提高女性群體對乳腺癌的認識程度和化學預防藥物對健康的益處。是否接受化學預防治療還要取決于患者的個人意愿，因此，臨床醫師應重視與患者的有效溝通，告知其乳腺癌的發生、進展，并提供降低乳腺癌發生的干預措施，告知其化學預防的作用和長期效果，降低發生率本身就是臨床終點的重要一部分。依據上述要點充分與患者溝通，能夠幫助患者做出更合理的選擇，有利于化學預防的開展。

5總結

乳腺癌的化學預防效果明確，已經被多項臨床試驗證實，但是其應用效果卻不盡人意。積極尋找高效、安全性高兼顧受體陰性乳腺癌有效的藥物，提高風險評估工具的準確度，同時加強與患者的有效溝通是推廣乳腺癌化學預防的關鍵因素。只有篩選出真正的改為人群，對其進行有效的化學預防治療，才能將效果最大化，降低乳腺癌的發生率，保證女性群體的身體健康。