多種皮膚表現的間變性淋巴瘤激酶陰性的間變性大細胞淋巴瘤一例

李萌萌 黎靜宜 薛 麗

多種皮膚表現的間變性淋巴瘤激酶陰性的間變性大細胞淋巴瘤一例

李萌萌 黎靜宜 薛 麗

臨床資料患者，男，40歲。因“雙上肢紅斑、丘疹1年余，泛發全身5個月，加重1個月”于我院就診。入院前1年余患者雙上肢伸側出現粟粒至錢幣大紅斑、丘疹。入院前5個月皮損泛發全身，瘙癢明顯，額部出現兩處鴿蛋大紅色質軟包塊，于外院行頭部包塊活檢示“符合毛囊黏蛋白沉著改變”，診斷“毛囊黏蛋白病”，予“阿維A”等藥物治療，皮膚包塊基本消退。入院前1個月全身皮損出現潮紅、鱗屑，左側髖關節處出現潰瘍，可見較多膿性分泌物，以“紅皮病”收入我科。查體：一般情況差，T 39.2℃，BP 92/65 mmHg。慢性病容，咽充血，雙側頸部及雙側腹股溝可觸及數個粟粒至黃豆大淋巴結，可滑動，無壓痛。心、肺、肝、脾未查見異常，移動性濁音(+)。雙小腿及雙足背中度凹陷性水腫。皮膚科檢查：全身彌漫潮紅，可見大量白色鱗屑，面部皮損可見蠟樣光澤，有浸潤感，骶尾部、雙側肘關節可見鴿蛋大紅色斑塊，上覆少量鱗屑，左側髖關節處可見兩處潰瘍，分別為核桃大和花生米大，可見少量黃色分泌物，毛發稀疏(圖1a～d)。輔助檢查：血常規RBC 3.19×1012/L，HB 84 g/L，生化ALT 57 IU/L，ALB 19.5 g/L；皮損分泌物培養示“金黃色葡萄球菌”， PPD(-)，結核抗體測定(結核桿菌)陰性，真菌G實驗(-)，多次血培養(-)；頸胸全腹部CT示“頸部及縱隔多數大小不等淋巴結，左肺尖、右肺中葉及下葉后基底段小結節，雙肺散在感染灶，縱隔淋巴結增大，雙側胸腔積液；脂肪肝，腹腔少量積液，腸系膜、腹膜后間隙脂肪腫脹，膽囊壁腫脹”。皮損組織病理示：(頭部)表皮角化不全、棘層肥厚伴水腫、表皮腳延長，真皮小汗腺周圍大量淋巴細胞、少量漿細胞浸潤，(背部)表皮呈銀屑病樣增生伴角化不全，部分真皮乳頭內毛細血管擴張、真皮淺層小血管周圍較多淋巴細胞浸潤(圖2a、b)。骨髓檢查：造血與脂肪組織之比約為1∶1.5，粒紅比約為4∶1，巨核細胞3個/HPF，三系細胞形態未見明顯異常，另外數處區域，在纖維組織及混合細胞浸潤的背景上見少數中等大小的淋巴樣細胞分布，這些區域內網狀纖維增加(++)(圖2c)。(頸右側淋巴結)活檢：鏡下見淋巴結內以副皮質區為主的大淋巴樣細胞浸潤，有殘存濾泡(圖2d)，骨髓免疫組化標記：上述淋巴樣細胞CD30(+)(圖2e)、CD3(部分+)(圖2f)、CD20(-)、EBV(-)。頸右側淋巴結免疫組化標記：上述異常大細胞為CD30(+)(圖2g)、EMA(-)、CD3(-)、CD20(-)、CD15(-)、ALK-1(-)、粒酶B(+)、EBV部分(+)、S-100(-)、CD1a(-)，Ki67陽性率約為50%(圖2h)。TCRγ基因重排提示有克隆性重排帶。診斷：間變性大細胞淋巴瘤IVB期。本例患者確診后轉入血液科予G-CHOP方案化療(吉西他濱1000 mg d1，表阿霉素80 mg d1，環磷酰胺1000 mg d1，長春地辛4 mg d1，地塞米松15 mg d1-5)，化療1周，自動出院，出院后電話隨訪，患者死亡。

全身鱗屑，散在紅斑、丘疹(1a、1b、1c)，左側髖關節處約2 cm×2 cm潰瘍(1d)

圖1 臨床表現

2a：頭部皮損組織病理：表皮角化不全、棘層肥厚伴水腫、表皮腳延長，真皮小汗腺周圍大量淋巴細胞、少量漿細胞浸潤(HE,×100)；2b：背部皮損組織病理：表皮呈銀屑病樣增生伴角化不全，部分真皮乳頭內毛細血管擴張、真皮淺層小血管周圍較多淋巴細胞浸潤(HE,×100)；2c：骨髓組織病理：在纖維組織及混合細胞浸潤的背景上見少數中等大小的淋巴樣細胞分布，這些區域內網狀纖維增加(++)(HE,×200)；2d：頸右側淋巴結組織病理：淋巴結內以副皮質區為主的大淋巴樣細胞浸潤，有殘存濾泡(HE,×200)；骨髓組織免疫組化(×400)：淋巴樣細胞(2e)CD30(+)；(2f)CD3(部分+)。頸右側淋巴結免疫組化(×400)：異常大細胞為(2g)CD30(+)，(2h)Ki67陽性率約為50%

圖2 部分組織病理及免疫組化

討論間變性大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL) 是一種少見的淋巴瘤，德國病理學家Stein等于1985年首次報道了該組腫瘤，亦稱“Ki-1淋巴瘤”[1]。ALCL是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma, NHL) 中成熟T細胞淋巴瘤的一個類型，較少見，其臨床表現、組織形態、免疫表型和細胞遺傳學等方面具有多樣性，分為原發性和繼發性，原發性ALCL分為原發系統性間變淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)陽性ALCL、原發系統性ALK陰性ALCL及原發皮膚性間變性大細胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, PC-ALCL)[2]。

PC-ALCL的病因目前尚不清楚，有文獻報道與病毒感染有關[3]，有文獻報道約25%的PC-ALCL患者局部淋巴結可受累，24%患者在隨訪2年內死于腫瘤全身轉移[4]。本例患者有以下特點：①中年男性，病程長；②職業為室內裝修工人，家族中無類似患者；③皮損分布廣泛，幾乎遍及全身；④皮損表現多樣，病程中有紅斑、丘疹、包塊、潰瘍及壞死，皮損表面覆有鱗屑，皮損自發病以來未消退，治療效果差；⑤免疫組化結果：CD3、CD30、Ki-67、粒酶B為陽性，CD20、CD15、CD1a、S-100 蛋白、EBV 、ALK-1 均為陰性。根據病情特點及組織病理和免疫組化結果，本例患者ALCL診斷明確，但需與蕈樣霉菌病(Mycosis Fungoides, MF)、Sezary綜合征、霍奇金淋巴瘤(hodgkin's disease, HD)等其它類型皮膚淋巴瘤相鑒別。國外有學者報道了2例S-ALCL，兩例患者皮損均未發現淋巴瘤證據，一例皮損主要為紅斑、丘疹，逐漸發展為紅皮病，另一例皮損為潰瘍，他們認為這些皮膚表現是副腫瘤性皮膚病的皮損表現[5]。本例患者與文獻報道相似，但同一個患者多種皮膚表現則不常見。

ALK陰性ALCL尚無標準治療方法，多為侵襲性B細胞淋巴瘤經驗性化療方案(CHOP方案)，但療效往往不理想，且較易復發[6]，完全緩解率為56%，10年無疾病進展期為28%，5年生存期30%～40%[7]。本例患者由于不能耐受化療不良反應，自動出院，出院后電話隨訪，患者死亡。

[1] Stein H, Mason DY, Gerdes J, et al. The expression of the Hodgkin's disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue:evidence that Reed-Sternberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells[J]. Blood,1985,66:848-858.

[2] Medeiros LJ, Elenitoba-Johnson KS. Anaplastic large cell lymphoma[J]. Am J Clin Pathol,2007,1275:707-722.

[3] Li MF, Hsiao CH, Chen YL, et al. Human herpesvirus 8-associated lymphoma mimicking cutaneous anaplastic large T-cell lymphoma in a patient with human immunodeficiency virus infection[J]. J Cutan Pathol,2012,39(2):274-278.

[4] 劉小麗,鄧飛,張錨鏈,等.皮膚CD30+間變性大細胞淋巴瘤臨床病理研究(二)[J].診斷病理學雜志,2004,11(3):208.

[5] Hanafusa T, Igawa K, Takagawa S, et al. Erythroderma as a paraneoplastic cutaneous disorder insystemic anaplastic large cell lymphoma[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26(6):710-713.

[6] Zhou X, Sun C, Wang J, et al. Rapid fatal pulmonary complications in a chinese patient after bortezomib treatment for ALK-Negative anaplastic large-cell lymphoma[J]. Clin Lymphoma Myeloma Leuk,2012,10(2):152-154.

[7] Ferreri AJ, Govi S, Pileri SA, et al. Anaplastic large cell lymphoma, ALK-negative[J]. Crit Rev Oncol Hematol,2013,85(2):206-215.

四川大學華西醫院皮膚性病科，四川成都,610041

黎靜宜，E-mail: ljy7733@163.com

(收稿：2015-08-16 修回：2017-10-12)