10例SAPHO綜合征臨床分析

范曉晶 袁定芬 徐佩紅 鄧 輝

·論著·

10例SAPHO綜合征臨床分析

范曉晶 袁定芬 徐佩紅 鄧 輝

10例患者中(男女各5例)發病年齡21～63歲。10例患者均有掌跖膿皰病、痤瘡、銀屑病樣皮損。影像學檢查示前胸壁受累10例；脊柱受累6例；外周骨關節受累3例；髖關節受累2例；并發結節性甲狀腺腫1例。10例均給予免疫調節藥物，8例給予非甾體抗炎藥，2例給予手術治療。6例患者關節及皮膚癥狀均好轉，2例僅有皮膚好轉，1例僅有骨關節癥狀好轉，1例反復發作。

SAPHO綜合征; 掌跖膿皰病; 痤瘡; 骨關節炎； 非甾體抗炎藥

SAPHO 綜合征是一種罕見的、慢性的自身免疫性疾病，其病因和發病機制不詳。臨床表現包括一系列的皮膚病變、骨關節病變及周圍組織病變，臨床表現復雜多變，容易誤診，且無統一治療指南，所以對疾病的診斷和治療造成不便。本文通過回顧分析10例SAPHO綜合征患者的臨床資料及文獻復習來提高對SAPHO綜合征的認識。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集2015年7月至2017年2月本院診斷為SAPHO綜合征患者，共10例，其中女5例，男5例，年齡21～63歲，平均(45.9±14)歲，最短病程為1周，最長病程為15年。

1.2 診斷標準和排除標準 根據Kahn提出的SAPHO綜合征診斷標準及排除標準選擇研究對象：①有骨關節病變的重癥痤瘡;②有骨關節病變的掌跖膿皰病;③伴或不伴皮膚病的骨肥厚;④慢性復發性多病灶性骨髓炎。排除標準:化膿性骨髓炎、感染性胸壁關節炎、感染性掌跖膿皰病、掌跖皮膚角化病、彌漫性特發性骨肥厚癥、維A酸治療相關的骨關節病。具備4條診斷標準中的1條且滿足排除標準，即可診斷SAPHO綜合征。

1.3 研究方法 回顧分析10例患者的臨床資料、實驗室、影像學檢查、治療效果及預后。

2 結果

2.1 患者基本情況 見表1。

以皮膚病表現為首發癥狀的有3例，以骨關節病變為首發癥狀的有4例，皮膚和骨關節同時受累的有3例(30%)。掌跖膿皰病(圖1a、1b)有9例，痤瘡(圖1c)2例，累及四肢皮膚3例，表現為無明顯誘因出現手足膿皰伴或不伴蛻皮樣改變，自覺癥狀不明顯，皮損階段性反復發作。10例均有前胸壁受累，4例患者的胸鎖關節處可見邊界清晰的腫脹性隆起(圖1d)，伴或不伴疼痛及放射痛，2例患者右肩部疼痛，腫脹，伴右頸部、耳部放射痛，疼痛晝輕夜重，活動后可輕微緩解，無晨僵，伴或不伴活動受限。脊柱受累6例，脊柱形態無明顯改變，頸椎、胸椎和腰椎疼痛伴有活動受限，骶髂關節表現為腰臀部疼痛，無放射痛。髖關節疼痛伴活動受限2例，外周骨關節疼痛伴或不伴僵硬3例，1例膝關節疼痛。 1例患者累及甲狀腺而誘發結節性甲狀腺炎，曾被誤診為甲狀腺癌伴骨轉移。

2.2 輔助檢查 見表2、3。

2.2.1 實驗室檢查 見表2。白細胞增高者2例，C反應蛋白增高者8例，紅細胞沉降率升高者9例，25-羥維生素D下降者7例。6例IgA升高，HLA-B27陽性1例，類風濕因子均為陰性。

2.2.2 影像學檢查 見表3。影像學檢查發現10例SAPHO綜合征患者均有胸前壁受累，脊柱受累的有6例，骶髂關節及髖關節受累2例，四肢骨受累3例。2例行X線放射掃描顯示骨質破壞、增生、硬化、邊緣欠光整及關節間隙變窄。10例行CT掃描(圖2a)和MRI(圖2b)顯示骨質破壞、增生、吸收炎性改變，伴或不伴周圍軟組織腫脹，脊柱退行性變，偶發髓核變性，骶髂關節退化、融合， 1例伴有髖關節積液。99Tcm-MDP全身骨掃描者7例，前胸壁有示蹤劑濃集5例，單側受累1例，雙側受累4例伴有典型的“牛頭癥”(圖2c)，另外1例甲狀腺左葉腫塊。手術后鎖骨三維重建1例，骨盆受累三維重建2例。1例行甲狀腺B超。

2.2.3 組織病理結果 皮膚組織病理示：鱗狀上皮過度增生、角化伴角化不全，上皮腳延伸，角化層內見小膿腫形成，棘層肥厚，真皮乳頭狀增生，真皮淺層小血管周圍淋巴細胞浸潤(圖3a)。

骨穿刺活檢結果：反應性骨質增生，髓腔纖維組織增生(圖3b)，小血管增生，骨旁肉芽組織增生(圖3c)，無其他特異性表現。

2.3 治療及預后 見表4。

柳氮磺胺吡啶和NSAIDs聯合用藥輔以其他藥物治療3例，病情均明顯轉歸。單一用NSAIDs 8例，皮膚好轉7例，骨關節好轉5例，柳氮磺胺吡啶、帕夫林、手術治療也各有特點。半年內隨訪中，1例患者不能耐受藥物治療副作用，病情反復發作。

表1 10例患者臨床資料

表2 10例患者實驗室檢查結果

注：CRP(C反應蛋白):正常為0～3 mg/L；ESR(紅細胞沉降率):正常為0～21 mm/L；25-羥維生素D：正常>20 mg/mL；IgA：正常為0.7～4.0 g/L；HLA-B27：正常為陰性；RF(類風濕因子):正常為陰性。

表3 10例患者影像學統計

表4 10例患者治療及預后

注：*:皮膚和骨關節雖有改善但不明顯;**:皮膚病改善，骨關節損害仍存在;***：骨關節改善，皮膚病仍存在;****：皮膚病和骨關節病明顯好轉

1a：女，28歲，手掌膿皰，皰液呈黃色伴滲出，可相互融合;1b：男，60歲，腳底大量白色鱗屑，部分剝脫，膿皰較小，大部分已干涸;1c：痤瘡，女，28歲，背部粉刺形成，粉刺頂上有白色膿液，基底部呈紅色;1d：女，56歲，右側鎖骨腫大

圖1 患者臨床表現

2a：CT:女，28歲，左側鎖骨胸骨端呈骨質增生、破壞、吸收炎性改變；2b：MRI：胸鎖關節軟組織腫脹；2c：99Tcm-MDP 全身骨掃描：“牛頭癥”表現，雙側胸鎖關節、雙側鎖骨近端和胸骨柄見異常示蹤劑分布濃集區

圖2 影像學檢查

3a：男，50歲，鱗狀上皮增生，上皮腳延伸，表皮角化過度，角化層內見小膿腫形成，真皮淺層少量淋巴細胞浸潤(HE，×100)；3b：鎖骨組織活檢：女，28歲，慢性化膿性骨髓炎。髓腔纖維化(HE，×100)；3c：骨旁軟組織炎性肉芽組織增生(HE，×100)

圖3 皮膚組織病理

3 討論

SAPHO綜合征，是一種罕見的慢性無菌性炎癥性自身免疫性疾病，常累及皮膚和骨關節，可被視為脊椎關節病的亞型[1]。本病見于任何年齡，多發于30～50歲，女性多見，具有自限性，病程長，間斷發作。皮膚病變和骨關節病變發生的先后順序不固定，間隔一般小于2年，也可同時發生[2]。但我們在臨床上發現男女發生幾率約為1∶1，發病平均年齡(45.9±14)歲，其他特點與文獻報道一致。

SAPHO 綜合征的發病機制受多因素影響：(1)遺傳易感性，研究發現HLA-B27與SAPHO綜合征無明確聯系，本次調查陽性率僅有10%，但HLA-39、HLA-61與SAPHO綜合征有密切聯系；(2)感染；(3)自身免疫。發病機制可概括為感染病原體如痤瘡丙酸桿菌侵犯遺傳易感性的機體而產生的自身免疫反應，痤瘡丙酸桿菌表面的PAMP(脂甘露聚糖)與外周血單個核細胞、角質上皮細胞、皮脂腺細胞、樹突狀細胞胞膜上的TLR-2結合，進而激活NF-κB和MAP激酶信號通路誘導炎性因子瀑布式釋放，使人免疫系統紊亂[2，3]。

臨床表現以皮膚病表現和臨床表現為主，皮膚損害主要表現為掌跖膿皰病、痤瘡、銀屑病樣皮損，骨關節病變主要累及前胸壁，以雙側胸鎖關節多見，其次是胸椎、腰椎、骶椎、骶髂關節病變[4]。但10例中腰椎、胸椎病均為30%。另外1例并發結節性甲狀腺腫患者，甲狀腺是人體的免疫器官，同時又臨近有炎癥胸鎖關節，這可能與自身免疫反應有聯系，又可能受周圍炎癥的波及。

根據文獻報道SAPHO綜合征的實驗室診斷沒有特異性，除炎癥性指標CRP、ESR可能增高，我們還發現10例患者IgA增高率達60%，這支持滅活痤瘡丙酸桿菌可引起大鼠外周血IgA增高的觀點[3]。另外，10例患者總25-羥基維生素D下降者7例，3例未查，因1,25-(OH)2 VitD3可以維持角質細胞固有免疫、調控細胞分化增殖、抑制淋巴細胞活化和免疫球蛋白的產生、抑制角質細胞過度增生，所以經肝腎多種酶催化生成的活性1,25-(OH)2 VitD3的降低可導致多種皮膚和骨關節損害[5，6]。影像學檢查為溶骨性骨炎，骨質增生伴硬化， CT和MRI可發現周圍軟組織病變但不具有特異性，最有特征性表現是確診后行全身骨掃描會發現“牛頭癥”。組織活檢主要表現為無菌性炎癥性表現，活檢的目的在于排除其他疾病。

要與周圍炎性軟組織感染灶、甲狀腺癌鑒別，1例患者曾誤診為甲狀腺癌伴骨轉移，甲狀腺癌B超低回聲，邊界不規則，血流信號豐富，RI>7，TSH異常，甲狀腺結節直徑>1 cm，甲狀腺細針穿刺活檢具有確診意義[7]。本例患者均不符合。另外與CRMO(慢性復發性多灶性骨髓炎)鑒別 ，都屬于溶骨性骨髓炎，屬于同一疾病在不同年齡發病，CRMO常見于小兒長骨干骺端及低位下肢，一般單側發病[3]。排除銀屑病、掌跖膿皰病、Paget's病可確診SAPHO綜合征。

治療方案沒有統一指南，臨床上主要采取對癥支持治療。治療藥物可分三類：(1)NSAIDs是SAPHO綜合征的一線治療用藥；(2)柳氮磺胺吡啶、二膦酸鹽、沙利度胺免疫類藥，中小劑量糖皮質激素，降鈣素；(3)抗TNF-α藥物。必要情況下可行扁桃體摘除術、病變組織切除術等[8]。治療方案多樣化但要個體化，因病情而異，聯合用藥可提高患者生存質量。

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Clinicalanalysisof10patientswithSAPHOsyndrome

FANXiaojing,YUANDingfen,XUPeihong,DENGHui.

DepartmentofDermatology,theSixthPeople'sHospitalofShanghaiAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai, 200233,China

E-mail:denghui_1@hotmail.com

The range of age in ten patients (5 males and 5 females) at onset was from 21 to 63 years old. The all 10 patients presented as palmoplantar pustulosis, acne and psoriasis-like lesions. Imageological examination showed that the anterior chest wall was involved in 10 patients, spinal involvement in 6, peripheral bone and joint in 3, hip joint in 2. One patient was complicated with nodular goiter. Ten patients were given immunization medication, 8 cases were given non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and 2 patients were given surgical treatment. The symptoms of arthritis and skin lesions were improved in 6 patients, only skin lesions were improved in 2, only arthritis was improved in one and the treatment was ineffective in one.

SAPHO syndrome; palmoplantar pustulosis; acne; osteoarthritis; nonsteroidal anti-inflammatory drugs

國家自然科學基金(編號:81673054)

上海交通大學附屬第六人民醫院皮膚科,上海，200233

鄧輝,E-mail： denghui_1@hotmail.com

(收稿：2017-08-04 修回：2017-10-25)