肛管直腸惡性黑色素瘤1例

來麗霞，王晏美

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

病例報告

肛管直腸惡性黑色素瘤1例

來麗霞，王晏美*

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

患者女性，63歲，發(fā)現肛旁腫物10年，近半年逐漸增大較明顯，無腫痛及潰破，無排便困難、黑便及大便形狀變細。既往史：高血壓病史4年，藥物控制佳。否認其他重大疾病史。否認家族性遺傳病史。

查體：右側臥位肛緣結締組織增生，肛緣11點位距離肛門約1cm可見一黑色腫物，大小約2.0cm×2.0cm×1.6cm，活動度（-），腫物頂端灰褐色，未潰破。距離腫物1cm處見一色素痣，未凸起皮膚。指診直腸下段未及硬性腫物。肛鏡下見齒線區(qū)粘膜充血隆起，未見明顯出血點，直腸粘膜松弛，腸腔無內容物。入院后完善相關輔助檢查，血尿便常規(guī)、生化、凝血六項、胸片、心電圖均未見明顯異常。腫瘤標志物 AFP、CEA、CA125、CA199 及 CA153 正常范圍內。腹部超聲未見異常。雙側腹股溝淋巴結超聲未見異常。

術前診斷：（1）混合痔；（2）肛旁腫物（黑色素瘤？ ）。 向患者及家屬交代病情后于局麻下行混合痔外剝內扎、肛旁腫物切除術。術中于基底部擴大切除較大腫物，切除后腫物直徑0.5cm，蒂部面積1.6cm×1.2cm，表面呈分葉狀，局部見一灰粉區(qū)，面積0.4cm×0.4cm，距離切緣最近2cm，切面灰白灰褐。大者周圍約1cm可見一色素痣，于基底部連同混合痔一并切除后送病理。術后每日肛腸熏洗劑坐浴，常規(guī)換藥治療。

術后病理結果回報：肛緣11點惡性黑色素瘤（大者），切緣凈，深度5mm，無破潰。交界痣（小者），切緣凈。免疫組化結果：大者皮膚 HMB45(+)，Melan-A(+)，Ki67（MIB-1）(熱點區(qū) 30%)，S100 單克隆 （+），CK7 （散在+）； 小者皮膚HMB45(+)，Melan-A(+)，Ki67（MIB-1）(活躍區(qū) 5%)，S100 單克隆（+）。綜合病史、檢查（圖1，見封二）及術后病理結果（圖2、3，見封二）考慮肛周黑色素瘤診斷明確，后行全身PET-CT未見明顯轉移征象。故考慮該患者診斷：肛周黑色素瘤 ⅡB期，予以大劑量α-2b干擾素治療，2個療程后患者嚴重惡心嘔吐,家屬放棄干擾素治療，改為口服中藥益氣活血抗腫瘤治療。術后3個月、6個月隨訪患者精神狀態(tài)可，檢查肛門局部及腹股溝淋巴結未發(fā)現異常。

圖2 低倍鏡下見異型黑色素細胞散在分布于表層及真皮淺層，瘤細胞胞質豐富，胞核形態(tài)多樣（HE染色×40）。

圖3 異型的黑色素細胞陽性。（HMB45免疫組化染色×40）

討論 惡性黑色素瘤[1]是臨床上較為少見的皮膚粘膜和色素惡性腫瘤，是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，年增長率為 3%～5%。據流行病學統(tǒng)計，近年來黑色素瘤在我國發(fā)病率成倍增長，但發(fā)生在肛門直腸的黑色素瘤較少見，僅占全身惡性黑色素瘤的0.2%～0.3%[2]。肛管直腸惡性黑色素瘤(anorectalmalignantmel-anoma，AMM)是惡性黑色素瘤[3]中極為罕見的類型，臨床以便血、脫出、疼痛、肛門異物為主要癥狀，常被誤認為痔瘡而延誤就診時機，文獻報道臨床誤診率達80%～100%[3]。因其具有極高誤診率和死亡率，早期發(fā)現和診斷AMM具有重要意義。

仔細的局部檢查、全面的術前評估可以提高診斷的正確率，加之病理學形態(tài)觀察及免疫組化結果可做最后確診。因AMM細胞形態(tài)和組織結構均呈現出多樣化的特點，在病理診斷中容易出現誤診的問題，而免疫組化檢測更為直觀、準確。S-100蛋白和HMB45是具有標志性的指標，S-100具有較高的敏感性但不具有特異性，HMB45的敏感性偏低但具有較強的特異性，兩者結合起來能有效協(xié)助診斷[4，5]。KIT基因和BRAF基因突變?yōu)锳M的獨立預后不良因素，一旦確診需立即內外科綜合治療。

肛管直腸惡性黑色素瘤確診后首先需行外科切除，局部完整徹底的擴大切除是治療AMM的首選方法[6，7]，再根據術前評估淋巴結轉移情況決定是否行區(qū)域淋巴結清掃。據相關報道原發(fā)灶厚度與生存率明顯相關，≤1mm與＞4mm的5年生存率分別為92%和43%[8]。術中原發(fā)灶切緣陰性也非常重要，安全切緣是根據病理報告中的腫瘤浸潤深度來決定的，具體如下：病灶厚度≤1.0mm時，安全切緣為 1cm；厚度在 1.01～2mm 時，安全切緣為 1～2cm；厚度在＞2mm時，安全切緣為 2cm。當厚度＞4mm時，安全切緣應為2cm。

評價AMM預后最具參考意義的生存指標是有無局部淋巴結轉移，相對于淋巴結的大小來說數目更關鍵，一旦發(fā)現淋巴結轉移，則生存率大約降低40%[9]。結合術后病理診斷及PET-CT考慮AMMⅡB期診斷明確，該患者雖行干擾素治療但因不能耐受而放棄，有關預后及轉移情況需要進一步隨訪觀察。

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[4]管春鸞.皮膚惡性黑色素瘤臨床病理分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7(27)：67-68.

[5]于東升，卓靜.肛管直腸原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床與病理誤診分析[J].結直腸肛門外科，2015，21(S1)：114-115.

[6]史帥，問明，馬振峰，等.原發(fā)性肛管直腸惡性黑色素瘤1例[J].醫(yī)學研究與教育，2015，6：110-112.

[7]Liew DN，Kano H，Kondziolka D，et al.Outcome predictors of gamma knife surgeryformelanoma brain metastases[J].J Neurosurg，2011，114（3）：769-779.

[8]張彤，劉輝，嚴艷.中國原發(fā)性消化道黑色素瘤臨床特點匯總分析[J].中國內鏡雜志，2016，9：47-51.

[9]席青松，于世英.黑色素瘤個體化治療研究進展[J].實用腫瘤雜志，2010，2：127-132.

* 本文通訊作者。

2017-03-29

2017-06-09