上頜前部多生牙錐形束CT定位分類及微創拔除

張 曄，蒙 歌，苑緒光，李天竹

（中日友好醫院 口腔醫學中心口腔頜面外科，北京 100029）

臨床論著

上頜前部多生牙錐形束CT定位分類及微創拔除

張 曄，蒙 歌，苑緒光，李天竹

（中日友好醫院 口腔醫學中心口腔頜面外科，北京 100029）

目的：探討錐形束CT（CBCT）在多生牙臨床分類中的作用，并分析埋伏多生牙拔除的指征和微創拔除的臨床效果。方法根據CBCT影像分析40例患者的55顆多生牙空間位置，進行分類；微創拔除31例患者的埋伏多生牙。結果40例多生牙患者，27例（67%）為單顆多生牙；55顆多生牙中，40顆（73%）為中高位埋伏，36顆（65%）為腭側位，42顆（76%）為垂直位，垂直位中倒置26顆（62%）。切開翻瓣拔除的31例多生牙，平均耗時22.2±13.9min，傷口無感染。結論基于CBCT影像的上頜前部多生牙的臨床分類簡單、直觀，中位、低位的多生牙應拔除，高位埋伏的多生牙根據病情拔除或觀察，多生牙拔除更應強調微創操作。

錐形束CT；多生牙；微創拔牙

多生牙可發生在全牙列，以上前牙區多見[1]。多生牙可影響相鄰恒牙的萌出，表現為恒牙萌出困難、形態畸形、移位和擁擠，它是中切牙間隙的主要病因[2]。研究顯示，多生牙導致牙列不齊的發生率為3.1%[3]。

錐形束 CT（cone-beam CT，CBCT）除可準確定位骨埋伏的多生牙、為外科醫生拔除多生牙提供外科入路參考外，還能明確多生牙與相鄰恒牙、鼻腭神經管、鼻底的關系。本文擬探討CBCT在多生牙臨床分型中的作用，并分析埋伏多生牙拔除的指征和微創拔除的臨床效果。

1 材料和方法

1.1 研究對象

2013年1月～2016年10月就診于中日友好醫院口腔醫學中心的上頜前部多生牙患者40例，男23例、女 17例；年齡 5～32歲，年齡中位數 8歲，＜14歲兒童患者33例。多生牙共55顆，拔除47顆，有8顆（7人）未拔除，其中7顆為高位骨埋伏，1顆為中位骨埋伏。

1.2 多生牙臨床分類方法

術前使用CBCT機PLANMECA ProMax 3D（PLANMECA芬蘭）掃描患者口腔頜面部，掃描參數：電壓110kV，平均電流0.58mA，掃描層厚0.3mm，掃描層距 0.3mm，CCD大小12cm×8cm。使用NNT Viewer軟件打開圖像，在矢狀位、冠狀位、水平位3個方向記錄、分析多生牙的數量、位置、形態和相鄰恒牙及相關解剖結構的關系 （圖1見封二）。

圖1 埋伏多生牙CBCT圖像。

圖2a 唇側梯形瓣翻瓣，顯露術區。2b 多生牙拔除。2c 牙槽窩及唇側骨板外側植骨蓋膜。2d 嚴密關閉切口。

圖1 肛緣見灰褐色腫物，未破潰。

多生牙在上頜骨內的高度參考其與同側相鄰上中/側切牙進行評估。高位：多生牙最低點位于同側上中/側切牙根尖1/3以上（Ⅲ型）；中位：多生牙最低點位于同側上中/側切牙根尖1/3與牙頸部之間（Ⅱ型）；低位：多生牙最低點位于同側上中/側切牙牙頸部以下 （Ⅰ型）[4]。 依據多生牙與牙弓的位置關系分為唇側位、牙弓內、腭側位；依據多生牙牙冠的朝向分為垂直位和水平位，垂直位再分為正位和倒置位，水平位再分為唇腭向位和近遠中位。

1.3 手術方法

使用4%復方阿替卡因（必蘭公司，法國）局部浸潤麻醉，高位埋伏的患者同時給予2%鹽酸利多卡因（大冢制藥，中國）同側眶下孔阻滯麻醉，口內口外用0.05%新潔爾滅消毒。

根據CBCT顯示多生牙位于唇側/腭側/牙弓內選擇手術入路，唇側/腭側入路均采用牙齦緣切口，根據多生牙位置高低及數目，腭側瓣最遠翻至第一前磨牙，唇側瓣選擇梯形瓣，腭側翻瓣應注意保護鼻腭血管神經束。去骨和切割多生牙均使用外科渦輪手機，選用直徑較細的鉆針，精細操作，避免損傷鄰近恒牙和鼻腭血管神經束。

翻瓣后即可顯露部分骨埋伏的多生牙，對于完全骨埋伏的多生牙，術者應仔細對照CBCT圖像，準確定位、尋找。兒童上頜骨骨質較疏松，使用微創牙挺綜合采用楔力和旋轉力，輕柔操作，即可使其脫位。使用牙挺時，左手手指應注意保護鄰近恒牙，并感受鄰牙有無動度。倒置位和水平位的多生牙需要離斷牙冠與牙根，分塊拔除。特別注意，倒置位和水平位多生牙牙冠拔除后應仔細刮除牙囊。生理鹽水沖洗術區，組織瓣復位，嚴密縫合。術后口服或靜脈給予抗生素3～5d，手術切開的患者入住日間病房，術后1周拆線。

1例正畸的患者（圖1、圖2，見封二），按治療計劃拔除3顆多生牙及高位骨埋伏的右上中切牙，右上前牙區骨缺損較多，同期給予植骨。

2 結果

2.1 一般情況

40例患者中，27例（67%）為單顆多生牙，11例（28%）為2顆多生牙，2例（5%）為3顆多生牙。55顆多生牙中左側19顆 （35%），中線處15顆（27%），右側 21顆（38%）。已萌出 5顆（9%），未萌出 50顆（91%）。

40例患者中，2例患者各有1顆中切牙埋伏阻生，其中1顆水平位、牙冠朝向唇側，1顆垂直位高位埋伏、同期拔除。

多生牙形態方面，拔除的47顆（31例）多生牙中，46顆為錐形牙，1顆冠根成角90度；3顆牙冠呈多牙尖；1顆根尖發育未完成。

手術入路方面，2例采用唇側翻瓣，其中1例是唇側位多生牙，另1例是3顆牙弓內的多生牙并高位埋伏的右上中切牙一并拔除；29例采用腭側入路，牙弓內多生牙的患者也采用腭側入路，輔以唇側牙齦緣切口。

2.2 臨床分類（表1）

垂直位42顆多生牙中，倒置26顆（62%），正位16顆（38%）；水平位13顆多生牙中，唇腭向9例（69%），近遠中 4例（31%）。

從多生牙在上頜骨內高低位置看，中位埋伏約占一半，高位埋伏和低位萌出分別各占1/4；從唇腭向看，大多數多生牙位于腭側，約占2/3，另1/3位于牙弓內，唇側很少；從牙冠朝向看，垂直位較多，約占3/4，水平位占1/4；垂直位中，牙冠倒置的多生牙較多（約3/5）。

表1 本組多生牙的臨床分類

2.3 手術時間

最長 90min，最短 5min，平均 19.8±14.2min。如果剔除已萌出多生牙5例，則其他需要切開翻瓣拔除的多生牙平均耗時22.2±13.9min。

2.4 預后

31例手術患者術后7d愈合，切口均Ⅰ期愈合，無出血、感染、牙齦麻木等并發癥發生，上前牙松動Ⅰ～Ⅱ度。

3 討論

3.1 基于CBCT影像的臨床分類簡單、直觀

CBCT有效地解決了兒童多生牙定位的問題，而且其三維圖像可以顯示多生牙與鄰近恒牙、鼻腭神經管和鼻底等解剖結構的空間關系，為外科醫生制定手術方案和臨床操作提供了重要的參考信息。

依據CBCT三維圖像的上頜多生牙臨床分類方法簡便、直觀、明確，大體可從3個角度把多生牙歸類，即高度分類，唇腭側分類和牙冠朝向分類。本研究臨床分類結果與一項146例患者共計195顆多生牙[5]和一項81例患者共計106顆多生牙[6]的統計結果類似，完全埋伏的多生牙占大多數（約90%），單顆多生牙患者、腭側位多生牙、垂直位多生牙以及垂直位中倒置的多生牙較多 （分別各占約70%）。本研究另發現，高位和中位埋伏的多生牙較多見（約75%）。

臨床分類是目的為治療提供參考信息，根據唇腭側分類決定手術入路，根據高度分類和牙冠朝向分類預估手術的難度，高位、倒置位或近遠中位的多生牙拔除難度較大。

3.2 多生牙拔除的臨床指征及微創操作

多生牙常影響鄰近恒牙的生長、發育和萌出，引起牙列不齊。從臨床分類看，低位和中位的多生牙均應拔除，高位埋伏的多生牙拔除指征包括鄰近恒牙萌出障礙、移位扭轉和牙根吸收，多生牙發展為含牙囊腫，另外還有牙齒正畸、牙種植需要等。

對于高位埋伏阻生的多生牙，由于手術難度較大，術中損傷鄰近恒牙牙根或血運的可能性較高，術前應與患者和/或家長良好溝通。如果CBCT暫未發現高位埋伏的多生牙引起相關的病變，可以暫不手術，密切觀察。臨床中也可以發現某些成年人、甚至全口牙缺失的老年人上頜前牙區骨埋伏的無臨床癥狀的多生牙。

接受多生牙拔除手術的患者多為兒童，其牙科恐懼感較嚴重，而且上頜骨骨量少，骨質疏松，所以在保護好鄰牙、鼻腭神經、牙齦和腭黏骨膜瓣的基礎上，更強調微創拔除。術中使用纖細的鉆針精確去骨，減少骨切割量；避免錘擊，使用刃部更薄更細的微創牙挺，輕柔用力；渦輪鉆分割多生牙牙體時鉆針不要超出牙齒范圍，避免不必要的骨損失和傷及鄰牙，將牙挺置于渦輪鉆切割出的槽溝內，輕微轉動，離斷冠根，分塊拔除。

本組病例中，＜14歲兒童患者33例，切開拔除28例，均采用局部麻醉。對此類患者，在保證良好的麻醉效果的同時，還要做好心理安慰工作，使手術順利完成。當然，鎮靜或全麻下手術也供患兒家長選擇。

相比牙科種植機動力系統，牙科渦輪動力系統振動輕、切割效率高。另外，渦輪手機也是牙科椅標準配置，無需另行準備，使用方便。渦輪動力的不足之處是水源問題，關閉切口前應以多量生理鹽水沖洗手術創面。本組31例切開拔牙的患者，未發生傷口感染[7]。

基于CBCT影像的上頜前部多生牙的臨床分類簡單、直觀，可為多生牙拔除提供參考；上頜前部多生牙以腭側、倒置、中高位埋伏多見；中位、低位的多生牙應拔除，高位埋伏的多生牙根據病情拔除或觀察；多生牙拔除更應強調微創操作。

[1]王磊，阮征，張勁娥，等.CBCT在診治埋伏多生牙中的作用[J].口腔頜面外科雜志，2014，24（4）：308-310.

[2]王桂紅.116例兒童替牙期上頜中切牙間隙的原因分析 [J].牙體牙髓牙周病學雜志，2013，23（2）：141.

[3]陳飄洋，冶錄平.800例正畸患者中先天缺失牙及其與多生牙、錐形牙相關性分析[J].臨床口腔醫學雜志，2014，30（10）：634-636.

[4]蔣備戰，王佐林.兒童上頜前牙區埋伏多生牙的臨床分型與治療[J].口腔頜面外科雜志，2007，17（1）：65-67.

[5]文陳妮，李果，任家銀，等.錐形束CT診斷上頜前牙區多生牙價值研究[J].華西口腔醫學雜志，2012，30（4）：399-401.

[6]張余生，張強，張海榮.錐形束CT在多生牙診斷中的臨床應用[J].口腔頜面外科雜志，2014，24（5）：383-385.

[7]張志勇，張曉，孟甜，等.錐形束CT聯合微動力系統拔除兒童III型多生牙[J].口腔醫學研究，2015，31（12）：1244-1246.

Classification and minimally invasive extraction of supernumerary teeth in the anterior maxilla based on cone-beam CT images

ZHANG Ye，MENG Ge，YUAN Xu-guang，et al
Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Oct，31（5）：267-269

Objective：To evaluate the classification of supernumerary teeth in the anterior maxilla based on cone-beam CT （CBCT）images，to analysis the extraction indications of supernumerary teeth and the clinical outcomes of minimally invasive extraction of supernumerary teeth.MethodsFifty-five supernumerary teeth of 40 patients were involved and examined with CBCT，31 cases with embeded supernumerary teeth were extracted with minimally invasive method.ResultsTwenty-seven （67%）of the 40 patients had single supernumerary tooth.Of the 55 supernumerary teeth，40（73%）were in median and high position，36（65%）located in palatal side，42 （76%）were in vertical position，and 26 （62%）of the 42 were in inverted position.The mean operation time of 31 cases with embeded supernumerary teeth was 22.2±13.9 minutes，the wounds were healed without infection.ConclusionThe classification of supernumerary teeth in the anterior maxilla based on CBCT images was clear and feasible，the supernumerary teeth with median and lower position should be extracted in the minimally invasive way.

cone-beam CT；supernumerary teeth；minimally invasive extraction

Author’s addressDepartment of Oral and Maxillofacial Surgery，Center of Stomatology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

R782

A

1001-0025（2017）05-0267-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.001

張 曄（1969-），男，副主任醫師，醫學博士。

2017-01-04

2017-08-15