顯微外科手術與血管內介入栓塞治療顱內動?靜脈畸形療效分析

程林 薛哲 馬玉棟 孔東生 王文鑫 武琛 孫正輝

顱內動?靜脈畸形（AVM）是臨床常見的顱內血管病變，因其較高的病殘率和病死率而受到神經外科醫師的廣泛關注［1]。目前的主要治療方法有顯微外科手術、血管內介入栓塞治療和立體定向放射外科治療等［2]。本研究回顧分析53例顱內動?靜脈畸形患者的診斷與治療過程，比較顯微外科手術與血管內介入栓塞治療效果，以為臨床治療顱內動?靜脈畸形提供新的方法。

資料與方法

一、臨床資料

2.排除標準 （1）顱內出血量較大，病情危重，經評估需急診行血腫清除術。（2）有嚴重出血傾向或出血性疾病。（3）合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙。（4）碘過敏。

3.一般資料 選擇2013年3月-2017年2月在解放軍總醫院神經外科住院治療的診斷明確并經DSA和（或）CT、CTA、MRI、MRA證實的顱內動?靜脈畸形患者共53例，其中，男性30例，女性23例；年齡5～64歲，平均為（31.02±15.08）歲；首發癥狀為顱內出血30例（56.60%），腦室內出血6例（11.32%），頭痛6例（11.32%），癲發作5例（9.43%），蛛網膜下隙出血（SAH）3例（5.66%），神經功能障礙3例（5.66%）。DSA檢查顯示，畸形血管團直徑1.50～7.00 cm，平均（2.92±1.12）cm；病變分別位于額葉10例（18.87%），顳葉10例（18.87%），枕葉9例（16.98%），頂葉8例（15.09%），小腦6例（11.32%），基底節區4例（7.55%），幕上跨腦葉6例（11.32%）；供血動脈1～5支、平均為（2.58±1.17）支，分別為大腦前動脈（ACA）6例（11.32%），大腦中動脈（MCA）12例（22.64%），大腦后動脈（PCA）10例（18.87%），椎動脈4例（7.55%），脈絡膜前動脈2例（3.77%），大腦前動脈和大腦中動脈6例（11.32%），大腦前動脈和大腦后動脈3例（5.66%），大腦中動脈和大腦后動脈8例（15.09%），大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈2例（3.77%）；引流靜脈分別為深靜脈49例（92.45%），淺靜脈4例（7.55%）。本組53例患者分別行顯微外科手術（27例）和血管內介入栓塞治療（26例）。具備以下條件者予顯微外科手術：（1）顱內出血患者度過出血急性期。（2）畸形血管團位于非重要功能腦區。（3）無重要臟器功能障礙，可耐受手術。具備以下條件者予血管內介入栓塞治療：（1）畸形血管團較小，由單支動脈供血。（2）畸形血管團位于重要功能腦區，直徑較大，由多支動脈供血。（3）無重要臟器功能障礙。顯微外科手術組（顯微外科組）患者術前根據Spetzler?Martin分級標準［3]共分為Ⅰ級2例（7.41%），Ⅱ級12例（44.44%），Ⅲ級10例（37.04%），Ⅳ級3例（11.11%）；血管內介入栓塞治療組（介入栓塞組）患者術前根據Puerto Rico評分標準［4]分為1分者4例（15.38%），2分者6例（23.08%），3分者 12例（46.15%），4分者 2例（7.69%），5分者2例（7.69%）。

二、研究方法

1.顯微外科手術 27例患者術前均行fMRI檢查，明確畸形血管團與重要功能腦區和錐體束的位置關系，制定神經導航計劃、輔助設計手術切口并選擇手術路徑。患者根據病變部位采取相應體位，氣管插管全身麻醉，立體定位頭架固定頭部，切開硬腦膜后于手術顯微鏡下操作，神經導航下再次定位畸形血管團，辨認供血動脈和引流靜脈，沿病變周圍電凝較小的供血動脈分支，使畸形血管團體積縮小，如遇粗大供血動脈可使用動脈瘤夾臨時阻斷并電凝灼燒，再電凝和離斷引流靜脈，小心細致游離畸形血管團與正常腦組織，完整切除。對于部分復雜顱內動?靜脈畸形患者，術中采用吲哚菁綠熒光血管造影術（ICGA）以明確供血動脈和引流靜脈。對于顱內血腫較為局限的患者，可同時行動?靜脈畸形切除術+血腫清除術。手術切除標本行組織病理學檢查。術后即刻復查頭部CT以排除顱內出血，待病情穩定后復查DSA以確認病變切除情況。

2.血管內介入栓塞治療 26例患者平臥位，氣管插管全身麻醉，采用Seldinger法經右側股動脈穿刺置入6F動脈鞘（日本Terumo公司），常規行DSA檢查以明確畸形血管團直徑、部位、供血動脈、引流靜脈和是否合并動脈瘤等，全身肝素化（靜脈注射肝素鈉，首次劑量2～3 mg/kg，每小時劑量減半，直至10 mg維持）后將6F導引導管（美國Cordis公司）置入患側頸內動脈或椎動脈樞椎（C2）水平，于DSA所示路徑圖引導下，將Echelon微導管（美國EV3公司）遠端置入供血動脈并盡可能接近畸形血管團，經DSA確認后經微導管向畸形血管團內注入Onyx液態栓塞材料（美國EV3公司）。根據術中DSA所示的畸形血管團殘留情況和患者耐受情況，可進行多次栓塞。

3.預后評價 術后復查DSA以確認畸形血管團切除和栓塞情況。術后詳細記錄患者肢體運動障礙、神經功能障礙和癲發作等手術相關并發癥。術后1 個月采用Glasgow預后分級（GOS）［5]評價預后，分為1～5分共5級，5分，預后良好，可正常生活；4分，輕殘，可獨立生活；3分，重殘，日常生活需他人照料；2分，植物狀態生存；1分，死亡。GOS評分≥4分為預后良好。

結 果

顯微外科組單純行畸形血管團切除術20例（74.07%），畸形血管團切除術+血腫清除術7例（25.93%）；術后均經病理學證實為血管畸形；術后復查DSA，26例畸形血管團消失，治愈率達96.30%（26/27），余1例（3.70%）患者術后20個月再次復查DSA顯示顱內動?靜脈畸形復發，2期采取介入栓塞治療+放射治療后畸形血管團消失。介入栓塞組單次栓塞9例（34.62%），2次栓塞8例（30.77%），3次栓塞1例（3.85%），單次栓塞 +放射治療7例（26.92%），2次栓塞+放射治療1例（3.85%）；首次栓塞后復查DSA，8例畸形血管團消失，治愈率為30.77%（8/26），17例（65.38%）畸形血管團不同程度殘留，1例（3.85%）術后4個月再次復查DSA顯示顱內動?靜脈畸形復發，2期采取多次血管內介入栓塞治療或血管內介入栓塞治療+放射治療后畸形血管團消失。顯微外科組術后遺留肢體運動障礙2例（7.41%）、神經功能障礙1例（3.70%）、癲持續狀態（SE）1例（3.70%），手術相關并發癥發生率為14.81%（4/27）；介入栓塞組術后遺留肢體運動障礙2例（7.69%）、神經功能障礙2例（7.69%），手術相關并發癥發生率為15.38%（4/26）。術后1個月隨訪，顯微外科組GOS評分5分15例（55.56%）、4分10例（37.03%）、3分2例（7.41%），預后良好率為92.59%（25/27）；介入栓塞組患者GOS評分5分17例（65.38%）、4分7例（26.92%）、3分2例（7.69%），預后良好率為92.31%（24/26）。

典型病例

例1女性，19歲，主因頭痛、嘔吐4月余，于2016年6月14日入院。患者4個月前餐后突發頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐3次，嘔吐物為胃內容物，無意識障礙、肢體無力、癱瘓等癥狀；當地醫院行頭部CT檢查顯示，左側額葉出血，住院治療（具體方案不詳）4 d后癥狀緩解。為求進一步手術治療，至我院就診。既往史、個人史和家族史均無特殊。入院后神經系統查體和實驗室檢查均未見明顯異常。影像學檢查：頭部CT顯示，左側額葉高密度影（圖1a）。頭部MRI顯示，左側額葉混雜信號影，其內可見異常血管流空影（圖1b，1c）。DSA檢查顯示，左側額葉畸形血管團，主要由左側大腦前動脈分支供血，引流入直竇，左側頸外動脈未與畸形血管團相通（圖1d～1f）。術前fMRI顯示，病變未累及視放射和錐體束（圖1g）。臨床診斷為左側額葉出血；左側額葉動?靜脈畸形（Spetzler?Martin分級Ⅱ級）。遂于2016年6月23日行左側額葉動?靜脈畸形切除術，術后病理學證實為血管畸形，無新發神經功能障礙。患者共住院15 d，出院時神經系統查體無明顯異常。術后1個月隨訪時復查DSA顯示，畸形血管團消失（圖1h）。

例2女性，31歲，因頭痛同時伴惡心1 d，于2015年3月10日入院。患者1 d前無明顯誘因突然出現頭痛，伴惡心，無嘔吐、意識障礙、肢體無力等癥狀。既往史、個人史和家族史無特殊。入院后神經系統查體：頸項強直可疑陽性，Brudzinski征可疑陽性。實驗室檢查各項指標均于正常值范圍。影像學檢查：頭部CTA顯示，左側豆狀核外側畸形血管團（圖2a）。臨床診斷為左側基底節區動?靜脈畸形（Puerto Rico評分2分）。遂于2015年3月11日行DSA下血管內介入栓塞治療，術中DSA顯示，左側豆狀核外側畸形血管團，由左側大腦中動脈分支供血，引流入上矢狀竇（圖2b～2d）；栓塞畸形血管團后復查DSA顯示，畸形血管團消失（圖2e，2f）。血管內介入栓塞治療后無新發神經功能障礙。患者共住院5 d，出院時神經系統查體未見明顯異常。術后1個月和1年隨訪時復查DSA，均未見明顯異常。

圖1 頭部影像學檢查所見 1a 術前橫斷面CT顯示，左側額葉高密度影（箭頭所示） 1b 術前橫斷面T2WI顯示，左側額葉混雜信號影，其內可見異常血管流空影（箭頭所示） 1c 術前矢狀位T2WI顯示，左側額葉混雜信號影，其內可見異常血管流空影（箭頭所示） 1d 左側頸內動脈Towne's位DSA顯示，左側額葉畸形血管團（箭頭所示），主要由左側大腦前動脈分支供血 1e 術前左側頸外動脈側位DSA顯示，左側頸外動脈未與畸形血管團相通 1f 術前3D?DSA顯示，左側額葉畸形血管團（箭頭所示），主要由左側大腦前動脈分支供血 1g 術前神經導航明確畸形血管團與重要功能腦區和錐體束的位置關系（綠色所示為畸形血管團，黃色所示為視放射，藍色所示為錐體束） 1h 術后1個月復查左側頸內動脈Towne's位DSA顯示，畸形血管團消失Figure 1 Head imaging findings Preoperative axial CT showed high density shadow of left frontal lobe(arrow indicates,Panel 1a).Preoperative axial T2WI revealed mixed signals with flow void of the vessels in left frontal lobe(arrow indicates,Panel 1b).Preoperative sagittal T2WI revealed mixed signals with flow void of the vessels in left frontal lobe(arrow indicates,Panel 1c).DSA of Towne's view of left ICA revealed the blood of left frontal AVM(arrow indicates)was predominantly supplied by branches of left ACA(Panel 1d).Preoperative lateral DSA of left ECA revealed left ECA did not communicate with AVM(Panel 1e).Preoperative 3D?DSA revealed the blood of left frontal AVM(arrow indicates)was predominantly supplied by branches of left ACA(Panel 1f).Preoperative neuronavigation indicated the relation of AVM(green areas indicate)with important brain area(yellow areas indicate optic radiation)and pyramidal tract(blue areas indicate,Panel 1g).Postoperative DSA of Towne's view of left ICA one month after surgery showed the AVM was disappeared(Panel 1h).

討 論

顱內動?靜脈畸形好發于青少年，是一種先天性中樞神經系統血管發育異常［6]，畸形血管團動脈與靜脈之間直接相通，無正常毛細血管，從而引起腦組織血流動力學改變，出現顱內出血、癲發作、頭痛和神經功能障礙等一系列臨床癥狀。本研究顱內動?靜脈畸形患者平均年齡（31.02±15.08）歲，首發癥狀為顱內出血30例（56.60%）、腦室內出血6例（11.32%）、頭痛 6例（11.32%）、癲發作5例（9.43%）、蛛網膜下隙出血3例（5.66%）和神經功能障礙3例（5.66%），與國外文獻報道相符［7]。

顱內動?靜脈畸形治療的主要目的在于防止畸形血管團破裂出血，閉塞異常的動?靜脈連接，恢復正常腦組織血供，緩解畸形血管團盜血或占位引起的相關臨床癥狀［8]。主要治療方法包括保守治療、顯微外科手術治療、血管內介入栓塞治療和立體定向放射外科治療等。本研究采用顯微外科手術治療和血管內介入栓塞治療。

圖2 頭部影像學檢查所見 2a 術前CTA顯示，左側豆狀核外側畸形血管團（箭頭所示） 2b 術中左側頸內動脈Towne's位DSA顯示，左側豆狀核外側畸形血管團，考慮動?靜脈畸形（箭頭所示），由左側大腦中動脈分支供血，引流入上矢狀竇 2c術中左側頸內動脈側位DSA顯示，左側豆狀核外側畸形血管團，考慮為動?靜脈畸形（箭頭所示），由左側大腦中動脈分支供血，引流入上矢狀竇 2d 術中3D?DSA顯示，左側豆狀核外側動?靜脈畸形，由左側大腦中動脈分支供血（箭頭所示） 2e 術后左側頸內動脈Towne's位DSA顯示，畸形血管團消失 2f 術后左側頸內動脈側位DSA顯示，畸形血管團消失Figure 2 Head imaging findings Preoperative CTA revealed AVM in the lateral of left lenticular nucleus(arrow indicates,Panel 2a).Intraoperative DSA of Towne's view of left ICA revealed the blood of AVM in the lateral left lenticular nucleus was supplied by branches of left MCA,and the venous drainage was to superior sagittal sinus(arrow indicates,Panel 2b).Intraoperative lateral DSA of left ICA revealed the blood of AVM in the lateral of left lenticular nucleus was supplied by branches of left MCA(arrow indicates,Panel 2c).Intraoperative 3D?DSA revealed the blood of AVM in the lateral of left lenticular nucleus was supplied by branches of left MCA(arrow indicates,Panel 2d).Postoperative DSA of Towne's view of left ICA showed the AVM was disappeared(Panel 2e).Postoperative lateral DSA of left ICA showed the AVM was disappeared(Panel 2f).

外科手術是顱內動?靜脈畸形的首選治療方法。有文獻報道，外科手術病殘率為3%～30%，病死率為0%～12.5%［9]。隨著顯微外科技術的發展，手術治愈率不斷提高，病死率和并發癥發生率不斷下降，對于Spetzler?Martin分級Ⅰ～Ⅱ級患者的手術治愈率可達95%～ 100%［10]；而Spetzler?Martin分級Ⅲ級以上患者，因外科手術顱內出血風險較高［11]，應慎重選擇。手術療效和并發癥與患者年齡、一般情況、畸形血管團位置和大小、供血動脈來源和數量、是否存在深部靜脈引流、是否合并動脈瘤及術者經驗等因素有關，其中Spetzler?Martin分級是顱內動?靜脈畸形手術治療最重要的評價標準，根據畸形血管團的大小、是否毗鄰重要功能腦區、是否存在深部靜脈引流可以分為6級，分級越高、手術風險和難度越大。本研究顯微外科組27例患者Ⅰ級2例、Ⅱ級12例、Ⅲ級10例、Ⅳ級3例，治愈率達96.30%（26/27），僅1例術后復發患者為Spetzler?Martin分級Ⅲ級，神經導航提示畸形血管團毗鄰視放射，故手術切除有所保留。可以看出，顯微外科手術治療對于顱內動?靜脈畸形療效肯定。關于具體的手術操作技巧，我們的經驗是：所有患者術前均應通過DSA對畸形血管團結構進行詳細分析，利用神經導航系統定位畸形血管團及其與鄰近功能腦區、錐體束的毗鄰關系，手術顯微鏡下輕柔操作，沿局部解剖層次仔細分離，充分利用血腫腔以減輕對腦組織的損傷，確認供血動脈后應靠近畸形血管團電凝離斷以避免損傷血管重要分支或穿支，對于較大的供血動脈可使用動脈瘤夾夾閉，注意保留主要引流靜脈最后離斷以防止堵塞引流而引起畸形血管團破裂出血，盡量全切除病變，術中可使用吲哚氰綠熒光血管造影術以確認畸形血管團情況［12]。顯微外科手術的并發癥主要有顱內出血、血管損傷或痙攣、腦水腫、癲發作、正常灌注壓突破（NPPB）和神經功能障礙等［13]，且Spetzler?Martin分級越高、并發癥發生率越高，因此，對于Spetzler?Martin分級Ⅲ級以上的患者，應術前全面評估手術方案，防止手術相關并發癥。

隨著血管內介入治療技術和介入栓塞材料的快速發展，血管內介入栓塞治療已經成為顱內動?靜脈畸形的重要治療方法。對于血管內介入栓塞治療的術前評價，目前的觀點認為，Spetzler?Martin分級有可能高估并發癥發生率［14]，且該分級中的各單項因素與血管內介入栓塞治療效果并無良好相關性［15]。Feliciano等［4]認為，顱內動?靜脈畸形導致的異常血流動力學變化是增加血管內介入栓塞治療并發癥的重要因素，而引流靜脈位置和流向并不重要，因此他們提出基于畸形血管團位置、供血動脈數量、是否存在動?靜脈瘺的Puerto Rico評分標準。Dumont等［16]則認為供血動脈數量和直徑與血管內操作損傷風險顯著相關，基于供血動脈數量、直徑和畸形血管團位置的Buffalo分級標準可以有效預測血管內介入栓塞治療相關并發癥。Lopes等［17]則將引流靜脈數量也包含其中，提出AVMES評分標準。Jin等［18]比較上述幾種標準對顱內動?靜脈畸形患者血管內介入栓塞治療圍手術期并發癥和臨床預后的評價作用，認為Puerto Rico評分標準可以有效預測血管內介入栓塞治療并發癥和臨床預后，因此本研究采用Puerto Rico評分標準。在介入栓塞材料的選擇上，既往廣泛應用N?羥丁基?2?氰基丙烯酸酯（NBCA），但其完全栓塞率僅為10%［19]，操作要求高且有粘連導管的危險，治療效果不甚理想。Onyx作為一種全新的液態栓塞材料［20]，具有不粘連導管、可長時間緩慢注射、彌散良好等優點。Weber等［21]報告其完全栓塞率達20%，并發癥發生率僅為9%。血管內介入栓塞治療目的在于：（1）針對畸形血管團內出血因素進行部分栓塞，改善其血流動力學，緩解臨床癥狀。（2）完全栓塞畸形血管團，以期達到治愈。（3）作為包括顯微外科手術治療和立體定向放射外科治療在內的綜合治療的一部分［22]。本研究介入栓塞組26例患者單次栓塞治愈率為30.77%（8/26），表明對于Puerto Rico評分≤3分的顱內動?靜脈畸形患者，血管內介入栓塞治療可以獲得較高的完全閉塞率，同時相比顯微外科手術治療具有微創、操作時間短、可重復和患者易接受等優點；而Puerto Rico評分＞3分患者則應采取多次介入栓塞或介入栓塞+放射治療［23]。我們的臨床經驗是，在血管內介入栓塞治療過程中術前或術中須通過DSA評價畸形血管團大小和形態、供血動脈來源和數量、引流靜脈方向和數量、是否合并動脈瘤和動?靜脈瘺等情況，術中應選擇管徑較大而又允許適當返流的供血動脈作為靶血管，盡量挑選責任血管，避免錯誤栓塞正常功能血管，及時調整角度以獲得良好的手術視野，Onyx在注射前應充分振蕩搖勻，注射過程中應勻速緩慢，使其充分彌散，注意掌握拔管時機，不可勉強用力，圍手術期應嚴格控制血壓，術后應及時復查，合理用藥，預防急性腦卒中事件的發生。血管內介入栓塞治療的并發癥主要有粘連導管、顱內出血、血管栓塞或血管痙攣、神經功能障礙和正常灌注壓突破等［24]。本研究介入栓塞組并發癥發生率和預后良好率與顯微外科組接近，4例并發癥患者中Puerto Rico評分1分1例、3分2例、4分1例，考慮與急診出血患者較多、Puerto Rico評分較高有關。

綜上所述，我們認為，對于Spetzler?Martin分級≤3級的顱內動?靜脈畸形患者，顯微外科手術治療具有良好的治愈率，對于畸形血管團直徑＜3 cm、單支動脈供血以及Puerto Rico評分≤3分的患者，血管內介入栓塞治療也可以獲得較好療效；對于Spetzler?Martin分級＞3級的患者，應在充分評價相關風險的基礎上爭取手術治療，對于畸形血管團較大、位于重要功能腦區、多支動脈供血以及Puerto Rico評分＞3分的復雜顱內動?靜脈畸形患者，采取多次、分期介入栓塞或介入栓塞+放射治療，可以有效緩解臨床癥狀、改善預后。

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中華醫學會2018年脊髓脊柱外科學術大會征文通知

由中華醫學會、中華醫學會神經外科學分會脊髓脊柱學組主辦，福建醫科大學附屬協和醫院、北京大學第三醫院承辦的中華醫學會2018年脊髓脊柱外科學術大會擬定于2018年3月29-31日在福建省福州市召開。

脊髓脊柱外科是神經外科重要組成部分。近年來，神經脊髓脊柱外科專業快速發展，許多醫院的神經外科相繼成立脊髓脊柱專科或中心，越來越多的神經外科醫師開始涉足這一領域，積累了大量經驗，新理念、新技術應運而生。本屆大會旨在為國內同道搭建一個學術平臺，互相學習、交流經驗、討論熱點，共同促進神經外科脊髓脊柱專業的發展和壯大。

1.征文內容 脊柱退行性病變、脊柱脊髓腫瘤、脊柱脊髓先天性畸形、脊柱脊髓外傷、脊髓血管性疾病等。

2.征文要求 尚未在國內外公開發表的論文摘要1份，要求內容科學性強、重點突出、統計數據準確可靠、結論恰當、文字通順精煉，字數800字左右，請按照目的、方法、結果和結論四部分格式書寫，并于文題下注明作者姓名（第一作者和通訊作者）、工作單位（科室）、郵政編碼、聯系方式和Email地址。為確保投稿后的通訊效率，請第一作者或通訊作者直接投稿，不要請他人代投，盡量避免同一科研單位或科室的稿件通過一個用戶名投稿。

3.投稿方式 會議僅接受網絡在線投稿，請登錄會議網站http://scs2018.medmeeting.org，在線注冊并投稿。

4.截稿日期 2018年2月11日。

5.聯系方式 北京市東城區東四西大街42號中華醫學會學術會務部。郵政編碼：100710。聯系電話：18612976547。Email：cnsmeeting@126.com，10075882@qq.com。詳情請登錄會議官方網址http://scs2018.medmeeting.org。