椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄危險因素Meta分析

郝方方 滕文慧 胡慶婷 付蕾 宮文韜 張賢軍 王乃東 張勇

腦血管病是嚴(yán)重危及中老年人健康和生命的疾病之一，腦卒中作為腦血管病的主要臨床類型，包括缺血性卒中和出血性卒中，病殘率和病死率均較高［1]。后循環(huán)缺血性卒中占全部缺血性卒中的25%～40%，其中，椎動脈起始部狹窄約占32%［2]。業(yè)已證實(shí)，椎動脈起始部支架植入術(shù)治療椎動脈起始部狹窄致后循環(huán)缺血性卒中安全、有效［2?5]，但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）發(fā)生率較高［4，6]。Kogure等［7]的Meta分析顯示，椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率約為22.9%，遠(yuǎn)高于其他部位。影響術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素有多種，包括患者因素，如性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、術(shù)前椎動脈狹窄長度和程度等；支架因素，如支架類型［金屬裸支架（BMS）或藥物洗脫支架（DES）]和支架品種等；術(shù)者因素，如操作技術(shù)和熟練程度等。本研究旨在系統(tǒng)評價椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)危險因素，以期為臨床防治椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)危險因素的回顧性臨床研究。（2）研究設(shè)計：關(guān)于椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)危險因素的病例對照研究或隊列研究，分為椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄組（再狹窄組）和椎動脈起始部支架植入術(shù)后無支架內(nèi)再狹窄組（無再狹窄組）共兩組。（3）研究對象：缺血性卒中的診斷符合歐洲卒中組織（ESO）制定的缺血性卒中治療指南［8]，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）證實(shí)為后循環(huán)狹窄所致，均行椎動脈起始部支架植入術(shù)，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)為支架內(nèi)管腔狹窄率≥50%［4]。（4）結(jié)局指標(biāo)：隨訪期間（術(shù)后隨訪≥ 6個月）發(fā)生椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，相關(guān)危險因素包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史和支架類型（金屬裸支架或藥物洗脫支架）。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病例數(shù)＜10例的臨床研究。（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。（3）數(shù)據(jù)信息少或描述不詳細(xì)且無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。（4）非英文和中文文獻(xiàn)。（5）動物實(shí)驗(yàn)或綜述，非病例對照研究或隊列研究。（6）低質(zhì)量文獻(xiàn)［Newcastle?Ottawa量表（NOS）評分＜5分]。（7）考慮到術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素?zé)o法準(zhǔn)確評價，通過統(tǒng)計學(xué)方法排除或減少其對結(jié)果的影響。

二、文獻(xiàn)檢索

分 別 以 vertebral artery、vertebrobasilar insufficiency、stents、drug ?eluting stents、self expandable metallic stents等英文詞匯，以及椎動脈、椎底動脈供血不足、支架、再狹窄、危險因素等中文詞匯作為檢索詞，計算機(jī)檢索美國國立醫(yī)學(xué)圖書館生物醫(yī)學(xué)信息檢索系統(tǒng)（PubMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMBASE/SCOPUS）、Cochrane圖書館，以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)中國知識基礎(chǔ)設(shè)施工程（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）等國內(nèi)外知名數(shù)據(jù)庫發(fā)表的關(guān)于椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)危險因素的病例對照研究和隊列研究，同時查閱納入研究的參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充可能遺漏的相關(guān)臨床研究。語種限制為中文和英文。檢索文獻(xiàn)發(fā)表或出版時間范圍限制為1966年1月1日-2017年3月30日。

三、文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由兩位相互獨(dú)立的評價者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。首先，通過閱讀文題和摘要，剔除重復(fù)、不符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；其次，對可能納入的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文并交叉核對結(jié)果；最后，對存在異議的文獻(xiàn)，通過討論或請第三位研究者協(xié)助解決分歧。對資料存疑或資料缺失的文獻(xiàn)，通過與文獻(xiàn)作者或通訊作者聯(lián)系，盡可能獲得信息確認(rèn)或補(bǔ)充。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取以下數(shù)據(jù)資料：（1）一般資料，包括文題、作者、來自國家或地區(qū)、發(fā)表日期等。（2）研究特征，包括研究對象（再狹窄組和無再狹窄組）的一般資料、基線可比性、相關(guān)危險因素［包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、支架類型（金屬裸支架或藥物洗脫支架）]、觀察時間、隨訪時間、失訪人數(shù)和失訪處理等。（3）結(jié)局指標(biāo)，椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由兩位相互獨(dú)立的評價者采用NOS量表［9?10]評價所納入的非隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)方法學(xué)的質(zhì)量水平。分別對研究對象的選擇、組間可比性和暴露因素的測量進(jìn)行評價：（1）研究對象選擇，共4分，分為4項條目，即再狹窄組病例的確定和代表性、無再狹窄組病例的選擇和數(shù)量。（2）組間可比性，共2分，1項條目，即研究設(shè)計和統(tǒng)計分析中兩組的可比性。（3）暴露因素測量，共3分，分為3項條目，即暴露因素的確定、是否采用相同方法確定兩組的暴露因素、有無應(yīng)答率。總評分9分，≥5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)、＜5分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

五、統(tǒng)計分析方法

采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用Mantel?Haenszel（M?H）模型以比值比（OR）表示，計量資料以加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，區(qū)間估計以95%CI表示，效應(yīng)量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。各項研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析采用I2檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.100和I2≤50.000%，無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)分析；當(dāng)P≤0.100和I2＞50.000%時，存在異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)分析。通過敏感性檢驗(yàn)對Meta分析結(jié)果之穩(wěn)定性進(jìn)行評價：將固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型相互轉(zhuǎn)換（即P≤0.100和I2＞50.000%時采用固定效應(yīng)模型、P＞0.100和I2≤50.000%時采用隨機(jī)效應(yīng)模型），并將OR值變換為相對危險度（RR）值、WMD值轉(zhuǎn)化為均數(shù)差（MD）值，重新計算95%CI，經(jīng)上述轉(zhuǎn)換后所得研究結(jié)論一致則表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，反之則不穩(wěn)定。采用Egger法對所納入文獻(xiàn)的潛在發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＞0.05為不存在發(fā)表偏倚。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Flow diagram of screening articles.

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)初步檢索共獲得相關(guān)中文和英文文獻(xiàn)共3468篇，經(jīng) 閱讀文題和摘要，剔除重復(fù)和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)3323篇，進(jìn)一步閱讀全文剔除文獻(xiàn)134篇，最終納入11篇文獻(xiàn)［2，11?20（]英文3篇［2，11?12]、中文8篇［13?20]）共計440例椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄患者和912例椎動脈起始部支架植入術(shù)后無支架內(nèi)再狹窄患者，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)（NOS評分≥5分）。文獻(xiàn)檢索流程參見圖1，所納入文獻(xiàn)的基線資料和質(zhì)量評價參見表1。

二、Meta分析結(jié)果

1.性別對椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響 有9項臨床研究［11?19]共納入1263例患者（再狹窄組405例，無再狹窄組858例），各項研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.780，I2=0.000%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，再狹窄組與無再狹窄組患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.859，95%CI：0.632～1.168；P=0.333）。

表1 所納入11項臨床研究的一般資料和質(zhì)量評價Table 1. Basic characteristics and quality assessment of 11 included studies

2.年齡對椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響 有 8 項臨床研究［2，11?14，18?20]納入 1080 例患者（再狹窄組359例，無再狹窄組721例），各項研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.213，I2=27.000%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，再狹窄組與無再狹窄組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=0.917，95%CI：?0.220～ 2.053；P=0.114）。

3.高血壓病史對椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響 有 10 項研究［2，11?16，18?20]納入1298例患者（再狹窄組419例，無再狹窄組879例），各項研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.579，I2=0.000%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，再狹窄組與無再狹窄組患者高血壓病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.262，95%CI：0.967～1.646；P=0.087）。

4.糖尿病病史對椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響 有 10 項研究［2，11?16，18?20]納入1298例患者（再狹窄組419例，無再狹窄組879例），各項研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.870，I2=0.000%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，再狹窄組與無再狹窄組患者糖尿病病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.169，95%CI：0.911～1.501；P=0.219）。

5.高脂血癥病史對椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響 有 10 項臨床研究［2，11?16，18?20]共納入1298例患者（再狹窄組419例，無再狹窄組879例），各項研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.083，I2=41.100%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，再狹窄組與無再狹窄組患者高脂血癥病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.131，95%CI：0.850～1.506；P=0.398）。

6.吸煙史對椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響 有11項臨床研究［2，11?20]納入1352例患者（再狹窄組440例，無再狹窄組912例），各項研究之間存在異質(zhì)性（P=0.006，I2=59.100%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，再狹窄組與無再狹窄組患者吸煙史差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.179，95%CI：1.373～3.458，P=0.001；圖2），提示吸煙史是椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素。

圖2 再狹窄組與無再狹窄組患者吸煙史比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of smoking between ISR group and non?ISR group.

7.支架類型對椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響 （1）金屬裸支架：共有5項臨床研究［12?15，17]納入1004例患者（再狹窄組327例，無再狹窄組677例），各項研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.158，I2=39.400%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，再狹窄組與無再狹窄組患者金屬裸支架使用率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.072，95%CI：1.560 ～ 2.753，P=0.000；圖3），提示使用金屬裸支架是椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素。（2）藥物洗脫支架：有5項臨床研究［12?15，17]共納入1004例患者（再狹窄組327例，無再狹窄組677例），各項研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.158，I2=39.400%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，再狹窄組與無再狹窄組患者藥物洗脫支架使用率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.483，95%CI：0.363～0.641，P=0.000；圖4），提示使用藥物洗脫支架是椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的保護(hù)因素。

三、敏感性分析

將各項危險因素對椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響的結(jié)果中固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型相互轉(zhuǎn)換、OR值與RR值或WMD值與MD值變換，結(jié)論仍一致，表明結(jié)果穩(wěn)定（表2）。

四、發(fā)表偏倚

將納入文獻(xiàn)逐篇進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示，除高血壓（P=0.039）外，余危險因素均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可忽略發(fā)表偏倚對結(jié)果的影響。

目前，椎動脈起始部狹窄的治療方法主要是藥

討 論

圖3 再狹窄組與無再狹窄組患者金屬裸支架使用率比較的森林圖Figure 3 Forest plot for comparison of BMS utilization rate between ISR group and non?ISR group.

圖4 再狹窄組與無再狹窄組患者藥物洗脫支架使用率比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of DES utilization rate between ISR group and non?ISR group.

物治療和血管內(nèi)支架植入術(shù)，后者是治療椎動脈起始部重度狹窄的重要方法。美國缺血性卒中預(yù)防指南推薦，對于癥狀性椎動脈起始部狹窄患者，藥物治療無效時可以選擇血管內(nèi)支架植入術(shù)［21]。癥狀性椎動脈起始部中重度狹窄采用血管內(nèi)支架植入術(shù)始于1996年［22]。隨著手術(shù)技術(shù)和材料的發(fā)展，椎動脈起始部支架植入術(shù)成功率和圍手術(shù)期安全性均顯著提高［23]。但有多項研究顯示，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高［4，6]。椎動脈解剖學(xué)和組織學(xué)特征與其支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高密切相關(guān)。Kogure等［7]的Meta分析顯示，椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率約為22.9%，遠(yuǎn)高于其他部位支架植入術(shù)。椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率較高可能與椎動脈管徑較細(xì)有關(guān)［24]。其次，椎動脈起始部變異較大也是發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的原因之一［25]。椎動脈起始部常出現(xiàn)先天性變異，多表現(xiàn)為一側(cè)椎動脈優(yōu)勢，而另一側(cè)椎動脈自起始部至顱內(nèi)段均較纖細(xì)，甚至出現(xiàn)雙側(cè)椎動脈管徑相差1～2倍或以上的情況，也是較纖細(xì)一側(cè)椎動脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的原因。既往文獻(xiàn)報道的椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)危險因素較多，但不同研究結(jié)果差異較大。

表2 效應(yīng)模型相互轉(zhuǎn)換和統(tǒng)計量值變換后的敏感性分析Table 2. Sensitivity analysis of interconversion between fixed effects model and random effects model,and exchange of statistic values

本Meta分析納入關(guān)于國內(nèi)外椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)危險因素的文獻(xiàn)，對研究最多的相關(guān)危險因素進(jìn)行系統(tǒng)評價，納入11篇文獻(xiàn)共計1352例患者（再狹窄組440例，無再狹窄組912例），結(jié)果顯示，吸煙史是椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素，與既往文獻(xiàn)報道的吸煙損傷血管內(nèi)皮相一致［26?27]。在心血管病眾多危險因素中，吸煙僅次于高齡居第2位［28]。Madamanchi等［29]認(rèn)為，吸煙者之所以發(fā)生血管內(nèi)皮功能紊亂，與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，吸煙使活性氧減少，而活性氧具有介導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖、生長和凋亡，單核細(xì)胞遷移和細(xì)胞分化，巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子等作用，是調(diào)節(jié)血管結(jié)構(gòu)和功能的重要信號因子之一。與Bhoday等［30]的研究結(jié)論相一致，認(rèn)為吸煙可以增加椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險。本Meta分析結(jié)果還顯示，使用金屬裸支架是椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素，而使用藥物洗脫支架是保護(hù)因素。既往研究顯示，不同支架類型發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的概率不同，金屬裸支架可以有效減少血管壁夾層動脈瘤和血管彈性回縮不良，但無法避免血管損傷后內(nèi)膜過度增生，因此，金屬裸支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高［31]。為減少支架本身對支架內(nèi)再狹窄的影響，研發(fā)出藥物洗脫支架并率先應(yīng)用于冠狀動脈粥樣硬化性狹窄。藥物洗脫支架涂有抗增生藥、抗過敏藥、抗凝藥和抗炎癥反應(yīng)藥，植入后可緩慢、持續(xù)釋放藥物，有效抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、移行和內(nèi)膜過度增生，有助于降低支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險［32?34]。國外Meta分析顯示，使用藥物洗脫支架較使用金屬裸支架發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的概率低［35]，與本Meta分析結(jié)果相一致。

本文將納入的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，樣本量擴(kuò)大，結(jié)論的可信度進(jìn)一步提高，明確椎動脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素和保護(hù)因素。但本Meta分析仍存在一定的局限性，如納入的文獻(xiàn)均已發(fā)表，未收集到灰色文獻(xiàn)，存在一定的發(fā)表偏倚；檢索受語種的限制，可能存在檢索不全；確定支架內(nèi)再狹窄的測量手段（DSA、CTA或頸動脈超聲）存在差異，導(dǎo)致所納入的各項研究之間存在臨床異質(zhì)性；受研究設(shè)計的影響，回顧性研究存在較多的偏倚；其他研究因素如隨訪時間、術(shù)前狹窄率、殘留狹窄率和狹窄長度等未納入分析。受上述因素所限，本Meta分析結(jié)論可能存在偏倚，尚待開展更多研究驗(yàn)證上述危險因素與支架內(nèi)再狹窄的關(guān)聯(lián)性。

［1]Mukherjee D,Patil CG.Epidemiology and the global burden of stroke.World Neurosurg,2011,76(6 Suppl):85?90.

［2]Taylor RA,Siddiq F,Suri MF,Martin CO,Hayakawa M,Chaloupka JC.Risk factors for in?stent restenosis after vertebral ostium stenting.J Endovasc Ther,2008,15:203?212.

［3]Crawley F,Brown MM,Clifton AG.Angioplasty and stenting in the carotid and vertebral arteries.Postgrad Med J,1998,74:7?10.Edgell RC,Zaidat OO,Gupta R,Abou?Chebl A,Linfante I,

［4]Xavier A,Nogueira R,Alshekhlee A,Kalia J,Etezadi V,Aghaebrahim N,Jovin T.Multicenter study of safety in stenting for symptomatic vertebral artery origin stenosis:results from the Society of Vascular and Interventional Neurology Research Consortium.J Neuroimaging,2013,23:170?174.Mohammadian R,Sharifipour E,Mansourizadeh R,Sohrabi B,Nayebi AR,Haririan S,Farhoudi M,Charsouei S,Najmi S.

［5]Angioplasty and stenting ofsymptomatic vertebralartery stenosis:clinical and angiographic follow?up of 206 cases from Northwest Iran.Neuroradiol J,2013,26:454?463.Albuquerque FC,Fiorella D,Han P,Spetzler RF,McDougall CG.A reappraisal of angioplasty and stenting for the treatment of vertebral origin stenosis.Neurosurgery,2003,53:607?616.

［6]Kogure S,Sakai N,Iihara K,Sakai H,Sakaida H,Higashi T,TakahashiJC,OhtaH,NagamineT,AneiR,SoedaA,Taniguchi A,Nagata I.Restenosis after stent placement for

［7]ostial stenosis of vertebral artery.Interv Neuroradiol,2001,7:167?169.European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee;ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008.Cerebrovasc Dis,2008,25:457?507.

［8]Stang A.Critical evaluation of the Newcastle?Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta?analyses.Eur J Epidemiol,2010,25:603?605.Wells GA,Shea B,O'Connell D,Peterson J,Welch V,Losos M,Tugwell P.The Newcastle?Ottawa Scale(NOS)for assessing

［9]the quality of nonrandomised studies in meta?analyses.Ottawa(ON):Ottawa Hospital Research Institute,2011［2017?05?10].http://www.ohri.ca/programs/clininal_epidemiology/oxford.asp.

［10]Zhou Z,Yin Q,Xu G,Yue X,Zhang R,Zhu W,Fan X,Ma M,Liu X.Influence of vessel size and tortuosity on in?stent restenosis after stent implantation in the vertebral artery ostium.Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34:481?487.Lin YJ,Li JW,Zhang MJ,Qian L,Yang WJ,Zhang CL,Shao Y,Zhang Y,Huang YJ,Xu Y.The association between

［11]CYP2C19 genotype and of in?stent restenosis among patients with vertebral artery stent treatment.CNS Neurosci Ther,2014,20:125?130.Ma Y,Song G,Wang X,Li L,Cheng L，Ren XL,Wang YB,Shen YF,Hua Y,Jiao LQ.Risk factors analysis for restenosis

［12]after vertebral artery origin stenting.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2015,12:337?341.［馬妍,宋剛,王旭,李龍,程磊,任小魯,王亞冰,諶燕飛,華揚(yáng),焦力群.椎動脈起始段狹窄支架置入術(shù)后再狹窄危險因素的分析.中國腦血管病雜志,2015,12:337?341.]Zhang GY.Risk factors of restenosis in postoperative patients

［13]with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation.Shi Yong Xin Nao Fei Xue Guan Bing Za Zhi,2016,24:47?50［.張廣玉.椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險因素研究.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2016,24:47?50.]Zhao HP,Li SM.Risk factors of in?stent restenosis of vertebral artery origin.Zhonghua Fang She Xue Za Zhi,2013,47:73?76.［趙慧玭,李慎茂.椎動脈起始部支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生

［14]情況及影響因素.中華放射學(xué)雜志,2013,47:73?76.]Fan CZ,Bo LY,Li F.The occurrence and influence of restenosis after stent implantation of vertebral artery origin.Shi Yong Lin Chuang Yi Yao Za Zhi,2015,19:14?15［.范承哲,博力楊,李放.椎動脈起始部支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生及影響探討.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19:14?15.]Yang JW,Jiao LQ,Miao ZR,Li SM,Zhu FS,Ling F.Vertebral

［15]artery origin restenosis after stent implantation:an analysis of risk factors.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2009,6:10?14［.楊劍文,焦力群,繆中榮,李慎茂,朱鳳水,凌鋒.椎動脈起始部狹窄支架置入術(shù)后再狹窄危險因素的分析.中國腦血管病雜志,2009,6:10?14.]

［16]Zhang YQ,Lü Q,Zhang WQ,Zhao XZ,Zhao FG,Wang H,Hu WJ,Wang SJ,Shi J.Influencing factors for restenosis after vertebral artery origin atherosclerotic stenosis stenting.Zhonghua Lao Nian Xin Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2015,17:6?9［.張英謙,呂強(qiáng),張衛(wèi)清,趙炫柱,趙發(fā)國,王姮,胡文娟,王素君,石進(jìn).椎動脈起始部狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素分析.中華老年心腦血

［17] 管病雜志,2015,17:6?9.]Ni GH,Zhao WD,Tian XY,Ni XY,Sun B,Chen LF.Analysis of influence factors of restenosis after stenting of vertebral artery origin symptomatic stenosis.Lin Chuang Shen Jing Bing Xue Za Zhi,2016,29:146?148［.倪貴華,趙衛(wèi)東,田向陽,倪小宇,孫波,陳林芳.癥狀性椎動脈開口處狹窄支架成形術(shù)后再狹窄的影響因素分析.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2016,29:146?148.]

［18]Liu YM,Hua Y,Ling C,Duan C,Liu Q.The evaluation of therapeutic effect of stenting on vertebral artery origin stenosis with color Doppler ultrasound.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2006,3:533?536［.劉玉梅,華揚(yáng),凌晨,段春,劉強(qiáng).彩色多普勒超聲對椎動脈起始段狹窄支架置入療效的評價.中國腦血管病雜志,2006,3:533?536.]Kernan WN,Ovbiagele B,Black HR,Bravata DM,Chimowitz MI,Ezekowitz MD,Fang MC,Fisher M,Furie KL,Heck DV,

［19]Johnston SC,Kas ner SE,Kittner SJ,Mitchell PH,Rich MW,Richardson D,Schwamm LH,Wilson JA;American Heart Association Stroke Council,Council on Cardiovascular and Stroke Nursing,Council on Clinical Cardiology,Council on Peripheral Vascular Disease.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart

［20]Association/American Stroke Association.Stroke,2014,45:2160?2236.Storey GS,Marks MP,Dake M,Norbash AM,Steinberg GK.Vertebral artery stenting following percutaneous transluminal angioplasty:technical note.J Neurosurg,1996,84:883?887.JenkinsJS,PatelSN,White CJ,CollinsTJ,Reilly JP,McMullan PW,Grise MA,Grant AG,Ramee SR.Endovascular stenting for vertebral artery stenosis.J Am Coll Cardiol,2010,

［21]55:538?542.Lederman RJ,Mendelsohn FO,Santos R,Phillips HR,Stack RS,Crowley JJ.Primary renal artery stenting:characteristics and outcomes after 363 procedures.Am Heart J,2001,142:314?323.Brown MM,Rogers J,Bland JM.Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study(CAVATAS):

［22]a randomised trial.Lancet,2001,357:1729?1737.Rubenstein DA,Morton BE,Yin W.The combined effects of sidestream smoke extracts and glycated serum albumin on

［23]endothelial cells and platelets.Cardiovasc Diabetol,2010,9:28.Lei GH,Li KH,Li J,Zhou JN.Effects of passive smoking on bone metabolism and plasma TNF level in rats.Zhongguo Gu Zhi Shu Song Za Zhi,2005,11:314［.雷光華,李康華,李晶,周江南.被動吸煙對大鼠骨代謝和血漿TNF水平的影響.中國骨

［24]質(zhì)疏松雜志,2005,11:314.]Erhardt L.Cigarette smoking:an undertreated risk factor for cardiovascular disease.Atherosclerosis,2009,205:23?32.Madamanchi NR,Vendrov A,Runge MS.Oxidative stress and vascular disease.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:29?38.

［25]Bhoday J,de Silva S,Xu Q.The molecular mechanisms of vascularrestenosis:which genes are crucial? CurrVasc Pharmacol,2006,4:269?275.Parkhutik V,Lago A,Tembl JI,Aparici F,Vazquez V,Mainar

［26]E.Angioplasty and stenting of symptomatic and asymptomatic vertebral artery stenosis:to treat or not to treat.Eur J Neurol,2010,17:267?272.Kastrati A,Mehilli J,Pache J,Kaiser C,Valgimigli M,Kelbaek H,Menichelli M,Sabaté M,Suttorp MJ,Baumgart D,Seyfarth

［27]M,Pfisterer ME,Sch?mig A.Analysis of 14 trials comparing sirolimus?eluting stents with bare?metal stents.N Engl J Med,

［28]2007,356:1030?1039.Li D,Gao Z,Wang SP.Clinical observation of percutaneous

［29]transluminal angioplasty and stenting for symptomatic vertebrobasilar stenosis.Zhonghua Lao Nian Xin Nao Xue Guan

［30]Bing Za Zhi,2014,16:92?94［.李迪,高眾,王蘇平.經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性椎基底動脈狹窄的臨床觀察.中華老年心腦血管病雜志,2014,16:92?94.]

［31]Kim JW,Seo HS,Park JH,Na JO,Choi CU,Lim HE,Kim EJ,Rha SW,Park CG,Oh DJ.A prospective,randomized,6?month

［32]comparison of the coronary vasomotor response associated with a zotarolimus?versus a sirolimus?eluting stent:differential

［33]recovery of coronary endothelial dysfunction.J Am Coll Cardiol,2009,53:1653?1659.

［34]Tank VH,Ghosh R,Gupta V,Sheth N,Gordon S,He W,Modica SF,Prestigiacomo CJ,Gandhi CD.Drug eluting stents versus bare metal stents for the treatment of extracranial

［35]vertebral artery disease:a meta?analysis.J Neurointerv Surg,2016,8:770?774.