新形勢下醫院醫保管理的強化思路解讀

文/劉悅，天津醫科大學總醫院

新形勢下醫院醫保管理的強化思路解讀

文/劉悅，天津醫科大學總醫院

全民醫保制度建立實施后，基本醫療保險參保率在95%以上，醫保發揮著基礎性作用。隨著醫改的深入推進，醫療保障機構對醫療機構監督、制約的加強及醫保支付制度的改革，如何做好醫院內部管理，規范醫療服務行為，醫院醫保管理工作面臨著新的挑戰。

外部制約；醫院醫保管理；新挑戰

醫療保險是社會保障體系的重要組成部分,保證醫保工作順利進行是構建和諧社會的重要基礎之一。隨著城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險三大系列的全面啟動,我國將從制度上實現“全民醫保”。醫療保險制度改革的各項政策規定只有通過定點醫院實施,才能落實到參保人員身上。醫保定點醫院是醫保制度改革的載體,是醫保政策執行和費用控制的中心。醫院在促進醫療服務質量提高的同時加強醫院醫保管理工作,有效制止不規范醫療服務行為,維護和保障參保人員利益,因此對于醫院醫保管理工作的要求也越來越高。醫保辦公室的工作除了接待參保人員的政策咨詢,政策解讀、宣傳,解決參保人員與醫院之間的糾紛,辦理相關醫保手續,還有更重要的對患者醫療費用的監測審核,分析醫保費用超定額的因素,并提出改進方案及措施等。

醫保工作政策性強,涉及面廣,在醫院涉及物價、財務、信息、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。有時由于政策宣傳不到位,監管措施力度不夠,各相關科室部門間缺乏協調溝通,醫院內時有政策盲點和誤區,導致了醫保拒付現象的發生。所以在“全民醫保”新形勢下,適時調整策略,尋找新的經濟增長點,是一項新課題,更加凸顯了醫保管理工作在整個醫院管理中的重要性。

1 醫療保險制度發展過程及社會意義

自1998年國務院決定在全國城鎮職工實行基本醫療保險制度以來,經過十多年的努力,我國城鎮職工基本醫療保險制度普遍建立,并逐步健全了以基本醫療保險為主體,包括公務員補助、大額醫療補助等多層次的醫療保險體系。2003年1月國家衛生部、財政部、農業部聯合下發《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》(簡稱“新農合”),開始在全國進行新農合醫療制度試點,2006年的新農合覆蓋面達50%,2007年擴大到80%,2008年在全國基本推行[3]。2007年根據國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試行指導意見,全國城鎮居民基本醫療保險試點工作已在全國的88個城市啟動,將醫療保障范圍擴大到城鎮非從業居民。

醫療保險事業涉及千家萬戶,關系億萬群眾的切身利益,對保障人民群眾的基本醫療需求、提高健康水平、促進經濟社會發展、維護發展穩定大局有著十分重要的意義。在醫保管理工作中要增強政策法紀意識和群眾觀念,嚴格執行醫保各種政策規定,規范醫療行為,防止過度醫療,嚴格執行醫保收費標準,為醫保患者提供質優價廉的服務。

2 醫療市場份額轉變和市場競爭帶來的影響

城鎮職工醫療保險患者市場份額逐年增多,我院近幾年統計顯示,2005年占15·6%,2006年占18·2%,2007年占23·5%,2008年占28·8%。自費患者將逐漸被各類參保患者所取代,市場份額出現倒置現象,醫保中心對醫院醫保費用的控制相當嚴格,職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保只能保參保者的“基本醫療需求”,醫保中心采用總額控制。醫院獲利空間受限制,醫院的醫療行為既不能超范圍也不能超標準,既要符合醫保要求還要增加醫院收入,其經營難度加大。另一方面醫保拒付增加,這其中包括違規費用和超定額醫院承擔費用,隨著醫保目錄逐漸放寬和醫療費用不斷上漲,醫保拒付額度也在不斷增加,成為困擾醫院的難題。與此同時,市場競爭日趨激烈,民營醫院、合資醫院、社區衛生服務、私人診所等新生力量不斷出現,醫療市場從以醫院為主的賣方市場轉向以患者為主的買方市場,患者可以自由選擇醫院和醫師。醫保中心定期向社會公示各定點醫院的醫療服務情況及醫療費用控制情況,在醫院之間形成了一種潛在的競爭態勢,進一步加劇了醫療市場的競爭。

3 醫院醫保管理面臨的新形勢

3.1 醫療服務的外部制約

3.1.1 加強醫保經辦管理職能。醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制作為深化醫改的重要舉措和保障，醫保已顯現出其重要的地位。作為醫院醫療服務的主要支付者，醫保經辦部門已改變原來單純的基金支付管理職能，轉變為承擔基金支付和管理、醫保支付標準談判、定點機構的協議管理和結算等職能。隨著其職能的轉變，對醫療機構的監管表現為對醫療服務的全過程監督，對醫療服務的行為提出規范要求。

3.1.2 實施醫保付費方式改革。自國家新一輪醫改啟動以來，醫保在“三醫”聯動中的核心杠桿作用已突顯，國務院將醫保付費方式改革作為下一階段的重要任務。自2011年以來，國家人社、財政、衛計委等部委連續出臺推進醫保付費方式改革的文件，2016年國務院《政府工作報告》提出要進一步深化醫保付費方式改革。《意見》明確提出要逐步減少按項目付費，宏觀上采取醫保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，或直接采用按疾病診斷相關分組付費(DRGs)方式。希望通過醫保支付手段，發揮杠桿作用，實現醫療醫藥資源的合理配置，有效控制醫療費用的不合理上漲。

3.1.3 醫療服務監管智能化。隨著全民基本醫療保險的全覆蓋，醫保病人成為醫院的主要服務對象，醫保成為醫療服務的主要購買方，醫保基金成為醫院收入的重要部分。

3.1.4 其它政策的影響，如分級診療制度的實施，依賴不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策。對于按規定轉診的患者，在醫保報銷政策上給予傾斜。對于病人就醫行為將產生一定的影響。

4 醫院醫保內部管理的壓力

4.1 醫保支付制度改革對醫院的影響。總額預付制作為國際公認的有效控制醫療費用過快增長的支付方式，醫保經辦機構為了確保基金安全及可持續運行，在宏觀上選擇醫保總額預付的方式。這種付費方式對于促進醫療機構內部管理，加強內涵建設，規范醫療服務行為，控制醫療費用過度增長，有著積極的一面；促使醫院主動參與費用控制和加強醫療服務管理，采取積極措施控制不合理收費、不合理用藥、不合理檢查、不合理治療的行為。

4.2 醫保政策不統一。由于當前新醫改深入的工作要求，醫保制度整合，醫保待遇政策不斷調整，新的制度紛紛出臺。對于不同參保地區，在制定本地區的政策時，對于不同級別醫院、不同險種、報銷比例、支付標準上存在一定差異。另外患者對醫保的相關知識也越來越熟悉。作為跟患者直接進行醫療保險業務辦理的陣地，醫院除了做好內部醫務人員的政策培訓，也要對患者進行宣傳和指導，醫保政策的不統一給醫院政策宣傳帶來困難。

4.3 醫院醫保管理人員自身業務能力不足。醫保專業是一個新興、綜合性學科。相對于醫療、護理、質控等業務管理部門，還不被醫院重視。現在從事醫院醫保管理人員中大部分是由醫院其他崗位轉崗過來，由于缺乏系統的、全面的醫保管理知識培訓，單一領域的知識結構已不再適應新的管理要求。

4.4 醫務人員對醫保重視程度不夠。隨著全民醫保的鋪開，醫保政策的落實關系到每一個患者的切身利益，各地人社部門推行醫保醫師制度，賦予醫務人員新的職責和管理要求。醫務人員的主要任務不僅僅是做好臨床治療護理工作，保障醫療質量和安全，還要在醫療活動中遵循醫保的各項管理要求。

4.5 醫保管理雙向溝通難度大。醫院是醫療保險制度中各方利益的交點，醫保科是面對醫、保、患三者的直接管理部門，具有著雙重管理身份。

5 醫院醫保管理對策

5.1 全面提升醫院醫保管理人員能力

現代醫院醫保管理工作是一個涉及多個學科的工作，要求醫院醫保管理人員既要熟悉管理知識、醫保政策、公文寫作、溝通技巧、計算機技能、統計分析等技能，又要熟悉醫療相關專業知識和物價收費要求。在醫保政策變更的特殊時期，更要主動加強政策學習，增加自身的業務素質能力。

5.2 加強醫保的雙向溝通突出服務機制創新

一方面做好醫保政策的宣傳，針對醫保政策碎片化、更新快的特點，對內部醫務人員加強政策培訓，學習醫保支付制度改革、總額預付制度、DRGS付費方式等政策規定及醫保費用報銷流程等內容；配合醫保經辦機構做好患者的宣傳和教育、咨詢工作。另一方面積極參與醫保經辦機構的政策制定和調整，加強與他們的溝通協調，爭取合理的醫保協議指標，調整不合理審核規則。

要突出服務意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務，使患者做到心中有數，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫保管理工作提升。醫保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫療事業信心的重要工作，可以更多體現醫務人員的勞動價值。改進創新醫保支付方式是醫保改革的方向，要得到醫務人員的認可，發揮醫務人員積極性，推行科學的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數據與網絡化時代，通過信息平臺實現信息共享，從而增強服務水平。

5.3 加強醫保質量管理控制，做好醫保管理協調工作

在醫療質量持續改進的基礎上，要注意醫療質量與醫療費用控制。醫院醫保科要聯動醫務、質控、物價、藥學等各部門，分析醫療費用的合理性，對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費提出改進意見。以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。

實施臨床路徑管理，規范醫務人員醫療行為，有效控制醫療費用過度增長，提高醫院競爭力。同時加強與醫保經辦機構的溝通協調，正確掌握醫保政策。

5.4 建立完善醫院醫保管理系統，做好監督工作

醫保智能審核系統的使用，對醫院醫保管理提出新要求，醫院需要改變以往單一的事后反饋模式，在HIS系統中完善本地區醫保醫藥政策的嵌入，如三大目錄、物價收費規定、醫保審核中涉及的限定支付范圍，做到事前提醒；在醫生診療過程中，對于違反前述規定的情況，通過信息系統實時提醒，實現實時監控，事中預警；改變政策只存在于紙質文件中、掛在墻上的現狀，使醫務人員及時了解相應的規定，充分調動醫務人員參與合理用藥、合理控費的主動性和積極性。通過信息化建設，改變醫院醫保忙于流程管理等表面工作，深入醫保質量管理和內部控制，減少醫保費用的核減。

5.5 突出考核機制創新

要突出考核與激勵機制建立與創新，在保證醫療質量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵。考核機制是管理創新的最終落腳點，是創新措施有效發揮作用的主要抓手。考核機制創新，可以引入全面預算管理，建立KPI考核指標體系，在數據積累的前提下，逐步建立與修正標準系數；可以建立醫務醫療人員之間的交流溝通，搭建醫生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫生之間、醫患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學性與實效性，激發醫保管理工作與醫生、醫療工作的良性互動，實現共贏發展。

5.6 實現醫保管理精細化，為醫院決策提供參考

醫院醫保管理部門應定期對醫保質量和醫保數據進行統計分析、評估、總結，對于各項醫保相關協議指標及時反饋給醫院領導層和臨床，對問題點及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規定。為醫院管理部門提供數據支持，改變以往單純考慮經濟收入、工作量的模式，通過數據分析，尋找醫院發展的新增長點；探索醫保支付制度改革下，建立符合改革和醫院發展要求的績效考核體系。

[1]周宇.加強醫保定點醫療機構管理的幾點思考.中國衛生資源,2008,11(4):191-193.

[2]吳忠紅.加強定點醫院醫保管理的思考.社區醫學雜志,2007,5(6):11-13.

[3]王東進.關于城鎮居民醫療保險制度的思考.中國醫療保險,2007(2):10-13.

[4]鄭大喜.醫療保險對醫院經營的影響極其應對策略.中華醫院管理雜志,2004,20(6):349-350.

[5]郭美香.醫保拒付原因分析及對策.解放軍醫院管理雜志,2007,14(12):913-914.

[6]郭美香.客戶關系管理的實現.中華醫院管理雜志,2005,21(S1):177-178.

[7]王權,黃忻淵.做好新形勢下醫院醫保管理工作[J].山西職工醫學院學報.2011(02)

[8]顧建英.醫院醫保管理機構的特點和作用芻議[J].衛生經濟研究.2001(09)

[9]苗正剛.探索有效的醫院醫保管理模式[J].健康之路.2017(04)