酷似肺結核的肺栓塞1例

周艷萍

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酷似肺結核的肺栓塞1例

周艷萍

肺動脈血栓栓塞(PE)是指血栓脫落阻塞肺動脈引起的以肺動脈高壓并繼發心力衰竭為表現的疾病，常見于下肢深靜脈血栓病史患者，臨床表現為頑固性低氧血癥、氣短、呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀，近年來肺栓塞發病率逐漸增高，但因肺栓塞臨床表現不典型，臨床誤診、漏診較多，現就蘭州軍區蘭州總醫院收住的1例酷似肺結核的肺栓塞報道如下。

病例資料

患者張某，男，58歲，主因“反復咳嗽、咳痰7年，加重伴氣短、發熱1月”入院。患者既往因反復咳嗽、咳痰在當地醫院診斷為慢性支氣管炎，近1月受涼后出現咳嗽、咳痰癥狀較前加重，伴痰中帶血，低熱，最高體溫為38.2℃，以夜間發熱為著，無寒戰、胃寒。在外院給予抗感染、抗結核治療癥狀無明顯緩解。現來我院就診。入院陽性體征：體溫：37.8℃，呼吸 ：24次/分，心率：118次/分，血壓：124/78mmHg。吸氧2L情況下經皮血氧飽和度為78%。呼吸急促，口唇發紺，胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，右肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，余查體未見明確陽性體征。入院后輔助檢查：血常規檢驗：WBC:11.0*109g/L，N% 72%,血沉：78mm/h，血漿D-二聚體11.8mg/L，FDP 24mg/L。結核抗體陽性。肝腎功能檢驗大致正常。吸氧2L/min動脈血氣分析提示：PH 7.34，PaO248mmHg，PaCO233mmHg。胸部CT檢查提示右肺中葉外側段可見片狀高密度滲出影，其內可見支氣管充氣征及空洞形成，右側包裹性胸腔積液，多考慮結核性胸膜炎合并感染(見圖1)。但患者院外給予抗感染、抗結核治療后 療效欠佳，且血漿D-二聚體、FDP明顯增高，動脈血氣分析提示氧分壓明顯降低，結合患者痰中帶血、氣短癥狀明顯，不排除肺栓塞可能。建議患者行肺動脈增強CT檢查后提示雙肺多發肺栓塞(見圖2)，肺動脈血管三維重建提示左肺下動脈、右肺上及下動脈內多發充盈缺損(見圖3)。根據患者病史特點、癥狀、體征及輔助檢查結果，患者明確診斷為肺栓塞后給予介入溶栓治療、抗凝、抗感染治療后痰血消失，氣短癥狀明顯好轉。

圖1 (肺窗所示)右肺中葉外側段包裹性胸腔積液，右肺片狀高密度滲出影

圖2 (肺動脈增強CT縱隔窗所示)左右肺動脈可見低密度充盈缺損

圖3 (肺動脈增強CT三維重建窗所示)右肺動脈干及右肺中葉外側段血管內充盈缺損可見低密度充盈缺

討 論

肺栓塞是指肺動脈血栓栓塞肺動脈主干及其分支引起的以血流動力學變化為基礎的肺循環障礙性疾病[1]，已經是較為常見的心肺血管病之一，是繼心、腦血管病之后主要的血管病死亡原因[2]。其血栓多來源于雙下肢深靜脈或外傷及骨折患者，肺栓塞以老年患者、患有基礎心肺疾病、房顫、腫瘤等疾病患者多發[3]，分娩及長期口服避孕藥是年輕婦女并發肺栓塞的危險因素[4-5]，當血栓阻塞肺動脈主干及其分支后引起肺動脈高壓及右心衰竭，繼而出現休克，危及患者生命，是臨床上呼吸內科常見的急危重癥，典型臨床表現為咯血、痰中帶血、氣短、呼吸困難、暈厥，動脈血氣分析可見頑固性低氧血癥，FDP及血漿D-二聚體明顯增高提示血液高凝狀態及肺動脈血栓可能[6-7]，心電圖可見胸前3個以上導聯T波倒置，是預測肺栓塞風險的證據之一[8]，肺動脈血管增強CT及三維成像是診斷肺栓塞的最佳選擇手段[9]，當肺栓塞發生在支配某一葉肺段時，由于病變部位血流中斷引起缺血壞死，胸部CT可表現為炎性滲出或不張，往往誤診為肺炎或結核性胸膜炎，使得肺栓塞失去早期介入下溶栓治療的最佳時機。

本例患者因肺栓塞發生后引起右肺中葉外側段滲出性病變，表現為炎性反應并包裹性積液，酷似結核性胸膜炎胸部CT表現，致使外院結合咳嗽、咳痰、痰中帶血、發熱等癥狀，血常規白細胞數目增高、血沉增快等輔助檢查，在外院誤診為結核性胸膜炎，綜上所述，對于有引起肺栓塞誘因的患者，血漿D-二聚體、FDP增高、頑固性低氧血癥患者，應考慮不典型肺栓塞可能，使患者在最佳溶栓窗口期內行介入溶栓治療。

[1] 黃庭漢，保瑜.肺栓塞合并胸主動脈血栓1例[J].臨床肺科雜志，2016，21(1):193-194.

[2] Konstantinides SV，Torbicki A,Agnelli G，et al．2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism [J]．Eur Heart J，2014，35(43)：3033-3069，3069a-3069k．

[3] 吳升,楊麗華,梁梅恨.50例肺癌合并肺栓塞的臨床診治分析[J].臨床肺科雜志，2016,21(2)：335-337.

[4] 仇愛民，陶章，祁風亮，等．血漿D-二聚體和血氣分析測定在肺栓塞中的臨床價值[J]．臨床肺科雜志，2015，20(3)：518-520.

[5] 陳潤芝，周文華，宋巧鳳，等．抗凝治療急性非大面積肺栓塞療效觀察[J]．現代中西醫結合雜志，2015，24(7)：729-731．

[6] 褚非非. 聯合檢測D-二聚體、B型尿鈉肽及同型半胱氨酸在肺栓塞早期診斷中的臨床價值[J].實用臨床醫藥雜志，2015,19(24)：143-151.

[7] 耿婕，陳樹濤，叢洪良，等．老年冠心病患者腦利鈉肽與纖維蛋白原的相關性研究[J]．中華老年醫學雜志，2012，31(8)：697．

[8] 蔣婭,李波,張麟，等.急性肺栓塞并右心室功能不全心電圖表現及臨床應用[J].臨床肺科雜志，2016,21(1)：108-110.

[9] 宋秀婷,王穎.256層螺旋CT在肺栓塞診斷中的應用優勢[J].臨床肺科雜志，2016,21(2)：347-349.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.059

730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區蘭州總醫院急診科

2016-05-04]