重癥監(jiān)護病房患者呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)及耐藥性分析

何開源 羅振吉 王朝輝 吳麗秀

?

重癥監(jiān)護病房患者呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)及耐藥性分析

何開源 羅振吉 王朝輝 吳麗秀

目的 分析重癥監(jiān)護病房(ICU)中患者呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)病原學(xué)及耐藥性，為臨床抗菌藥物的應(yīng)用提供參考。 方法 收集2013年1月到2015年12月在我院重癥監(jiān)護病房接受呼吸機搶救的患者212例，取痰液標本進行病原學(xué)以及耐藥性試驗，分析病原學(xué)資料中病原菌構(gòu)成比和藥敏結(jié)果。結(jié)果 212例患者的下呼吸道分泌物共檢出病原菌280株。革蘭陰性菌201株(71.79%)，革蘭陽性菌66株(23.57%)，真菌13株(4.64%)。革蘭陰性菌中常見的為：肺炎克雷伯菌41株(14.64 %)、鮑曼不動桿菌35株(12.50%)、銅綠假單胞菌34株(12.14 %)和大腸埃希菌25株(8.93 %)；革蘭陽性菌中常見的為金黃色葡萄球菌(12.86%)；真菌主要為白色念珠菌(2.14%)。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素敏感，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對米諾環(huán)素、阿米卡星和慶大霉素等敏感，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑安等敏感。 結(jié)論 VAP患者感染以革蘭陰性菌為主，金黃色葡萄球菌亦占有很大比例。了解本院病原菌分布和耐藥情況，合理使用抗菌藥物，有利于減少耐藥現(xiàn)象發(fā)生，提高治愈率，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。

重癥監(jiān)護病房；呼吸機相關(guān)；肺炎；病原學(xué)；耐藥性

呼吸機通氣是重癥監(jiān)護病房(ICU)患者出現(xiàn)呼吸困難時搶救的最有效方式，通氣超過48 h極易產(chǎn)生實質(zhì)性的呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)，是機械通氣過程中常見的導(dǎo)致住院時間延長、治愈率下降的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-70%，死亡率高達30%-78%[1-2]，是重癥監(jiān)護病房死亡的主要原因之一。近年來，隨著醫(yī)學(xué)治療水平的整體提高，使用機械通氣搶救治療的危重患者增多，與之對應(yīng)，VAP的發(fā)生率明顯增高[3]。目前快速、準確的病原學(xué)鑒定技術(shù)尚未問世，醫(yī)師多是憑借經(jīng)驗用藥，如何防治VAP，已成為重癥監(jiān)護病房臨床醫(yī)師亟待解決的問題。筆者對2013年1月到2015年12月在我院重癥監(jiān)護病房使用呼吸機通氣并確診為VAP的患者進行病原學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計和耐藥性分析，為臨床合理使用抗生素提供參考，提高患者治愈率，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1月到2015年12月期間在我院重癥監(jiān)護病房接受呼吸機通氣，并確診為呼吸機相關(guān)性肺炎的患者212例。其中男142例，女70例，年齡31-85歲，平均年齡(61±7.34)歲。使用呼吸機的時間在3-72 d，平均19 d。患者的基礎(chǔ)疾病：分別為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支氣管哮喘急性發(fā)作、重癥肺炎、呼吸衰竭、重型顱腦外傷、心血管病、腦血管病、惡性腫瘤、中毒、休克等。

二、呼吸機相關(guān)肺炎診斷標準

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2013年版《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》診斷標準[4]：患者接受呼吸機通氣搶救，原本不存在肺部感染性病變和原有肺部感染性病變的患者，接受呼吸機通氣治療48 h后，肺部X線檢查提示出現(xiàn)新的或進展中的浸潤病灶陰影，并伴有肺部出現(xiàn)增多的可以聽見的啰音和實變體征；呼吸機使用過后收集氣道分泌物進行病原菌檢查，呈陽性或者出現(xiàn)新的病原菌；患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫大于37.5℃；白細胞計數(shù)> 10×109/L；呼吸道膿性分泌物增多。

三、樣本的采集

患者接受呼吸機通氣48 h后，用無菌吸痰管從氣管插管或者創(chuàng)口人工氣道吸取下呼吸道分泌物，置于滅菌的無菌痰液收集器中，在0.5-1.0 h 內(nèi)送細菌培養(yǎng)，連續(xù)兩次培養(yǎng)出濃度≥107cfu/mL的同一優(yōu)勢菌株被確定為致病菌。

四、細菌培養(yǎng)、鑒定

收集到的樣本涂片光鏡下檢查，做細胞學(xué)檢查，篩選出鏡檢合格標本，每低倍鏡視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個為合格樣本，或者兩者個數(shù)比例<12.5。將篩選合格的樣本置于瓊脂或者其他適宜的培養(yǎng)基中培養(yǎng)，采用北京福意電器有限公司生產(chǎn)的FYL-YS-280 L型細菌培養(yǎng)箱于37℃下進行病原菌培養(yǎng)48 h，篩選可疑病原菌，用法國梅里埃公司的ATB Expression半自動動微生物鑒定分析系統(tǒng)及法國梅里埃公司API 生化鑒定試條鑒定菌株，并對鑒定的病原菌進行二次分離培養(yǎng)。

五、細菌藥敏試驗

藥物敏感性試驗采用NCCLS推薦的紙片(英國Oxoid公司提供)擴散法( Kirby - Bauer, K-B )，按照美國臨床實驗室標準化委員會制定的標準進行試驗和判定。操作中質(zhì)控用菌株為標準菌株：銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、肺炎鏈球菌ATCC9619。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，病原菌的分布以構(gòu)成比統(tǒng)計，細菌耐藥率采用百分比計算。

結(jié) 果

一、病原菌的分布和構(gòu)成比

從212例VAP患者中檢測到的病原菌280株，革蘭陰性菌為主要致病菌，分離鑒定出201株，占總分離菌株71.79%，最常見的是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；革蘭陽性菌66株，占總分離菌株23.57%，常見金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌；真菌13株，占總分離菌株4.64%，主要為白色念珠菌。患者中感染兩種病原菌37例，占13.21%，感染三種病原菌8例，占5.36%，合并感染真菌15例，占5.36%。(見表1)。

二、革蘭陰性菌耐藥性檢測

選擇VAP感染菌中構(gòu)成比排在前4位的肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌作耐藥性分析，主要G-菌對常見抗生素耐藥情況(見表2) 。

三、革蘭陽性菌耐藥性檢測

革蘭陽性菌對肽類抗菌藥物萬古霉素、替考拉寧、利奈唑安敏感率均為100%，對其余常用藥物耐藥率均接近或超過70%，尤其對第三代頭孢菌素耐藥率部分達到100%。(見表3)。

四、真菌耐藥性檢測

VAP患者病原菌中分離出真菌主要為白色念珠菌和熱帶念珠菌，耐藥性結(jié)果顯示分離出的真菌對各類抗真菌藥物耐藥性低。(見表4)。

討 論

近年來，呼吸機在重癥監(jiān)護病房的應(yīng)用越來越廣泛。機械通氣時建立的人工氣道，會破壞咽部正常屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運動，使患者正常呼吸道抵抗外界感染的防御系統(tǒng)缺失，以及抗生素的不合理使用等都能引起VAP的發(fā)生[5-6]。VAP已成為重癥監(jiān)護病房中常見疾病之一，其發(fā)病率高，是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎死亡的重要原因。分析VAP 病原菌分布及耐藥性， 對提高臨床使用抗菌藥物的準確率和臨床治愈率具有一定指導(dǎo)意義。

表1 2012-2014年本院有創(chuàng)機械通氣下呼吸道感染病原菌分布及構(gòu)成比

表2 革蘭陰性菌耐藥性結(jié)果

表3 革蘭陽性菌耐藥性結(jié)果

表4 真菌耐藥性結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，本院近年來VAP感染以革蘭陰性菌(71.79%)為主，其次為革蘭陽性菌(23.57%)，部分患者出現(xiàn)真菌感染，這與韋中盛[7]等人的報道基本一致，提示革蘭陰性菌為ICU患者VAP的主要感染病原菌。革蘭陰性菌感染中，以肺炎克雷伯菌(14.64%)、鮑曼不動桿菌(12.50%)、銅綠假單胞菌(12.14%)和大腸埃希菌(8.93%)為主；革蘭陽性菌感染中，以金黃色葡萄球菌(12.86%)為主，這與劉向欣[8]等人的研究結(jié)果有所出入。究其原因，可能是區(qū)域、氣候條件、醫(yī)務(wù)人員用藥習慣不同，各地抗菌藥物種類、使用方法等差異較大，從而導(dǎo)致不同區(qū)域、甚至不同醫(yī)療機構(gòu)VAP患者病原菌分布的差異[9]。

耐藥性分析顯示，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對典型β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、單酰胺類等抗生素耐藥明顯，對亞胺培南耐藥率較低，提示醫(yī)師應(yīng)首選碳青霉烯類抗菌藥物。鮑曼不動桿菌對典型β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗生素耐藥嚴重，對亞胺培南耐藥率也高達41.18%，而對米諾環(huán)素、阿米卡星和慶大霉素等耐藥率較低，提示可以使用該類抗生素控制鮑曼不動桿菌感染。銅綠假單胞菌對米諾環(huán)素、亞胺培南、阿米卡星和慶大霉素等敏感性較高，可以考慮使用此類抗生素。值得注意的是，臨床應(yīng)用阿米卡星和慶大霉素等氨基糖苷類抗生素應(yīng)注意其耳毒性和腎毒性等。值得注意的是，與韋中盛[7]等人和陳中俊[10]等人的研究結(jié)果不同的是，本院VAP患者金黃色葡萄球菌感染率非常高(12.86%)，僅次于肺炎克雷伯菌。其中耐藥金葡菌比例較高，對青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況嚴重，對氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥較為突出(均在50%以上)，僅對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑安有較高的敏感性，所以臨床上應(yīng)優(yōu)先選擇肽類抗菌藥，同時應(yīng)警惕耐甲氧西林和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)。除曲霉菌外，其它真菌對各種抗真菌藥物均較為敏感。曲霉菌對伏立康唑和伊曲康唑的耐藥率高達50%，可能是由于本院使用該類藥物頻率較高所致，提示臨床上針對真菌引起的感染可優(yōu)先使用伏立康唑和伊曲康唑以外的抗真菌藥。

綜上所述，微生物感染在重癥監(jiān)護病房VAP患者中發(fā)生率較高，且耐藥現(xiàn)象嚴重，這與患者自身基礎(chǔ)疾病相關(guān)以外，與抗生素不合理使用、機械通氣、氣管插管、環(huán)境交叉感染、醫(yī)護人員不合理的操作等相關(guān)。因此，醫(yī)師在開具處方時，應(yīng)重視患者病原學(xué)檢查及藥敏試驗結(jié)果，合理使用抗菌藥物，提高治愈率，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。

[1] Montefour K,Frieden J,Hurst S, et al.Acinetobacter baumannii: anemerging multidrug-reslstant pathogen in critical care[J].Crit Care Nurse,2008,28(1):15-25.

[2] 楊鈞,王海燕,梁惠,等.重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素的前瞻性研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(11)1239-1243:

[3] 陳旭燕.呼吸監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎病原體的變遷及其影響因素分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2014,39(6):510-512.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543.

[5] 蘭海平,黃旭晴,呂群.呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分析與耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(5):984-986.

[6] 張成烜,徐伏良,蔣沁娟，等.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌構(gòu)成與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(22):5092-5093.

[7] 韋中盛,許桂丹,湯麗霞.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的病原學(xué)調(diào)查及耐藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011, 21(20):4385-4387.

[8] 劉向欣,耿賀梅,張淑青.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011, 21(13):2839-2841.

[9] 高巖,李寧,趙慶華，等.重癥監(jiān)護室發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的因素與對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(10):147-148.

[10] 陳中俊,彭易根,石巖,等.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)以及耐藥性分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2012, 12(6):1118-1121.

Analysis of pathogenic and drug resistance of ventilator associated pneumonia in intensive care unit

HEKai-yuan,LUOZhen-ji,WANGChao-hui,WULi-xiu

NanjingTraditionalChineseMedicineHospital,Nanning,Guangxi530001,China

Objective To analyze the drug resistance of pathogenic bacteria and pathogenic bacteria of patients with ventilator associated pneumonia (VAP) in ICU, and to provide the clinical application of antibiotics. Methods We collected a total of 212 patients from 2013 January to December 2015 as research objects. The sputum sample were taken to give pathogen and drug resistance test. Then, the pathogenic bacteria composition and drug sensitive Results of main drug resistance bacteria were analyzed. Results 280 strains pathogenic bacteria were detected from 212 cases patients with lower respiratory tract secretion of microbial culture. Gram negative bacteria (G-) were isolated from VAP patients, which accounted for 201 of the total isolates, and 66 strains of gram positive bacteria (G+) (23.57%), and 13 of fungi (4.64%). Among them, the main pathogenic bacteria of gram negative bacteria were common in 41 strains of Klebsiella pneumoniae, 35 strains of Bauman Acinetobacter, 34 strains of Pseudomonas aeruginosa, and 25 strains of Escherichia coli. The respective proportions were 14.64%, 12.50%, 12.14%, and 8.93%. Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were sensitive to the antibiotics of carbon. Bauman Acinetobacter and Pseudomonas aeruginosa were sensitive to minocycline, gentamicin and Amikacin. Staphylococcus aureus was sensitive to vancomycin, teicoplanin and linezolid. Conclusion VAP patients mainly infect with gram-negative bacteria, and Staphylococcus aureus also occupies a large proportion. The understanding of the pathogens and the drug resistance, and the rational use of antimicrobial drugs can help to reduce resistance, increase the cure rate, shorten hospital stay and reduce the economic burden of patients.

intensive care unit; ventilator associated pneumonia; pathogens; drug resistance

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.040

530001 廣西 南寧，南寧市中醫(yī)醫(yī)院

2016-05-12]