聯合治療肺透明細胞癌1例報告

熊志舉 楊中傳 高發明

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聯合治療肺透明細胞癌1例報告

熊志舉 楊中傳 高發明

肺透明細胞癌(clear cell carcinoma)按WHO肺癌的組織學分類(2005年版)屬大細胞癌的亞型，近年來在文獻報道中極為少見。我院近期發現1例，現報告如下。

病例資料

患者男性,37歲 ,因間斷咯血2月余于2011年10 月6 日入院。曾在外院診斷為“支氣管擴張”，給予止血、抗感染治療無效。咯出血液呈鮮紅色，偶夾雜有褐色血凝塊。無發熱、胸痛、呼吸困難癥狀。查體雙肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音低于左肺，雙肺未聞及明顯啰音。血常規、肝腎功能、凝血功能、腫瘤相關抗原、胸片均未見異常。患者行胸部增強CT報告: 右主支氣管上距隆突下緣1 cm 的位置可見一腫塊影，密度均勻，呈類圓形，向管腔突出， CT 值為45 Hu，與周圍組織界限不清楚。增強掃描后，腫塊影強化明顯，密度變得不均，CT 值為67 Hu。影像學檢查報告:血管瘤。多次行痰細胞學檢查后，發現異形細胞。為進一步明確診斷，行支氣管鏡檢查：見右主支氣管內距隆突1cm處可見類圓形一新生物，有蒂，質軟，表面不光滑，血管豐富，觸之易出血。右主支氣管僅余一縫隙，支氣管鏡不能伸入(見圖1、2)。因血供豐富，故采取支氣管鏡下針吸活檢，但出血量較多，針吸活檢病理報告未發現癌細胞。本擬行支氣管鏡下圈套治療，請胸外科會診后，考慮惡性腫瘤可能性較大，不排除血管瘤可能，為能更好的明確診斷及達到腫瘤根治的目的，并解除氣道梗阻，故決定行右主支氣管袖式切除+氣管重建術，術中見右主支氣管內腫塊約 3×2×1 cm大小 ,腫瘤成粉紅色，邊界不清，切面呈灰白色，粘連氣管，已侵及臟層胸膜 , 縱隔中見多個2× 1× 1 cm大小淋巴結 ,行右主支氣管腫塊切除加縱隔淋巴結清掃術。術后病理報告：在顯微鏡下觀察，檢測物實質內可見透明細胞，其中含有大量糖原，行HE 染色后，為分化不成熟的細胞，未見核異型，可見透明胞漿，細胞間質構成物為纖維組織。病理報告：右肺透明細胞癌(見圖3)。遂明確診斷為右肺透明細胞癌(T3，N2,M0)Ⅲa期。術后予放射治療(總劑量60Gy)。放射治療結束一個月后，復查支氣管鏡，發現手術部位有復發傾向，遂在氣管鏡下行二氧化碳冷凍治療。治療方法：治療儀器為奧林巴斯電子鏡(BF-1T150型)；愛爾博冷凍治療儀(Erbokryo CA)及冷凍可彎曲探頭(直徑19mm)，冷凍氣源為液態二氧化碳。冷凍溫度為-56→-79℃，術前行血常規、凝血五項、感染性疾病、心電圖等檢查，給予患者霧化吸入利多卡因麻醉后操作。患者取仰臥位，建立靜脈通路，同時行心電及血氧飽和度監測。支氣管鏡進入氣道到達病灶上方后，冷凍探針前伸2-3 cm，用力將探頭與殘留物中央表面緊密接觸，同時注意避免接觸正常組織，啟動制冷[1]，30秒可完成一個凍融。采取多點冷凍治療，覆蓋全部手術瘢痕(見圖4)。每周一次冷凍治療，共治療10次。8個月后復查氣道內未見腫瘤復發(見圖5)。隨訪至今仍健在，無復發傾向。

圖1 右主支氣管內距隆突圖1 cm處可見類圓型一新生物 圖2 右主支氣管類圓型腫瘤，出血較多，管腔僅余一縫隙，支氣管鏡不能伸入

討 論

原發性肺透明細胞癌發病率低，占原發性支氣管肺癌的0.8%-3.4%[2]。我們檢索CHKD 期刊全文數據庫，2011年以來國內相關報道僅4 例。我們需加強對其診斷及治療方式的認識。本例患者肺部增強CT可見右主支氣管占位，強化明顯，而痰液細胞學檢查發現異形細胞，故惡性腫瘤可能性較大。為達到明確腫瘤病理類型及盡快解除氣道梗阻之目的，故采取手術切除方式。在病理診斷明確后，給予放射治療。放射治療結束后，復查時發現手術部位有復發傾向，故多次行二氧化碳冷凍治療，從而到達根治目的。有文獻報道，支氣管內早期肺癌患者采用支氣管內腔內凍融的方法根除，1年內根治率為91%，4年內局部復發率為28%，療效不低于開胸手術[3]。原發性肺透明細胞癌生長部位多見于周圍型，其生長方式為上皮腫瘤，腔內浸潤，可早期出現淋巴或血行轉移，而本例則為中央型透明細胞癌，行組織病理學檢查明確其病理診斷的金標準。其光鏡下特點為癌變細胞排列方式呈蜂巢狀，透明細胞是其主要構成成分，形態呈多邊或圓形，胞質透明且豐富，含有PAS陽性的黏液樣物質；胞核明顯異性，核分裂象多見。腫瘤細胞未分化或不成熟，組織結構上又不具備鱗癌、腺癌或小細胞癌特征，即凡是腫瘤細胞未分化或不成熟，病理檢查又不能診斷為鱗癌、腺癌和小細胞癌，且在組織切片中透明細胞的成分占半數以上，方可診斷為透明細胞癌，同時需排除肺鱗癌、腺癌伴有透明細胞者。因此，需注意與肺透明細胞瘤(糖原瘤)，肺鱗癌、腺癌的透明細胞變異型相鑒別[4]。其臨床表現較其他類型肺癌無特異性，多表現為咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難等。影像學檢查X片表現多為單發孤立性結節，偶見雙肺播散型。CT 檢查中，腫瘤形態為球形或類圓形，其內無空洞，密度均勻分布，多有分葉征或毛刺征、胸膜凹陷征[5]。原發性肺透明細胞癌多無明顯外侵，腫塊相對鱗癌、腺癌較小，預后對比同類的大細胞癌較好，有文獻報導5年生存率達66.7%[6],最終多死于腫瘤復發、轉移。原發性透明細胞癌的治療可按照非小細胞肺癌(NSCLC)的治療原則，即按病理分期，采取放射治療、化學治療、手術切除等綜合治療[7]。近十年來，我國介入肺臟病學蓬勃發展，對氣道惡性腫瘤的腔內介入治療做了許多探索。現在可進行肺癌的經皮介入射頻消融、氬氣刀、冷凍、微波及組織間放射性粒子植入治療，為肺癌的聯合治療提供了新的思路。本例患者我們采用手術切除聯合放射治療及后期采用二氧化碳凍融序貫治療，現患者已經有效存活4年，無復發傾向，達到了治療的目的，可供同行參考。

圖3 病理檢查結果(病理組織：可見透明細胞，其中含有大量糖原，行HE 染色后為分化不成熟的細胞，未見核異型，可見透明胞漿，細胞間質構成物為纖維組織，考慮：右肺透明細胞癌) 圖4 右主支氣管腫瘤袖式切除術后瘢痕，術口部可見腫瘤復發，CO2冷凍治療覆蓋手術全部瘢痕

圖5 術后8個月復查支氣管鏡，未見腫瘤復發

[1] 楊中傳，熊志舉，王濤. 經電子支氣管鏡二氧化碳冷凍法氣管內水蛭取出1例[J].中國內鏡雜志，2015,11(21)：1229.

[2] 張毅，潘鐵成. 原發性肺透明細胞癌的外科治療[J].臨床肺科雜志，2009，14(6):716-718.

[3] 王洪武，金發光，柯明耀.支氣管鏡介入治療[M].北京：人民衛生出版社,2012:81．

[4] 中國抗癌協會肺癌專業委員會.2007中國肺癌臨床指南[S].北京:人民衛生出版社,2007:10-35．

[5] 王云華,劉小兵.原發性肺透明細胞癌的影像學表現[J].臨床醫學研究, 2004,21(11):1280.

[6] 張遜，王增林，姚計方，等. 原發性肺透明細胞癌的診斷與治療[J].中國腫瘤臨床，1995，22(2):127.

[7] NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版)專家組.非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版)[DB/OL].https://www.nccn.org/,2008:1-14.

10.3969/j.issn.1009-6663.2016.12.057

671003 云南 大理，解放軍第六十中心醫院呼吸內科

楊中傳，E-mail：yangzc918@sina.com

2016-04-07]